大病例范文
基本资料：姓名 性别 年龄 病史陈述者 可靠程度 婚姻 民族 籍贯 出生地 职业 地址 单位
主诉：病人本次就诊的主要症状和体征及其出现时间，不超过20个字。 现病史：包括起病时间，起病情况，病因与诱因，主要症状特点（主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度，缓解或加剧的因素），病情的发展与演变，伴随症状，具有鉴别意义的阴性症状，诊治经过，一般情况（起病后的精神，食欲，睡眠，大小便，体重情况）。应按照时间顺序依次，详细，真实的记录。
（以下按正常人情况记录）
既往史：平素体健，否认肝炎、结核、麻疹等传染病史，否认高血压、糖尿病、心脏病等重大病史，无手术外伤史，无输血及血制品史，无药物、食物、接触过敏史，按时进行预防接种。
系统回顾：
头颅五官：无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻衄、耳痛、牙龈出血、咽痛、声音嘶哑等。
呼吸系统：无咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、喘息、低热、胸痛等。
循环系统：无心悸、胸闷、活动后气促、晕厥、血压升高、心前区疼痛、水肿等。
消化系统：无食欲减退、咽下困难，无反酸、嗳气，无恶心、呕吐，无腹胀、腹痛、腹泻、便秘，无呕血、黑便、黄疸等。
泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、无少尿、多尿、尿失禁、水肿、腰痛等。
血液系统：无乏力、头晕、眼花，无皮肤粘膜苍白、黄染、出血点、瘀斑；鼻衄、皮下出血、骨痛等。
内分泌及代谢系统：无食欲亢进，畏寒怕热、多汗，无多饮多尿、无肌肉震颤、痉挛，无性格改变、体重改变等。
神经精神系统：无头痛、头晕、晕厥，无失眠、意识障碍，无颤动、抽搐、瘫痪、感觉异常，无记忆力减退、智力障碍，无情绪状态、智能改变等。
运动系统：无骨折、畸形、关节肿痛，无肢体肌肉麻木、震颤，无痉挛、萎缩等。
个人史：出生生长于原籍，否认异地久居史，未到过疫区，否认疫水接触史，农民，家庭经济情况一般，居住条件一般，生活习惯无特殊，否认烟酒等不良嗜好，否认冶游史。
…… …… 余下全文
