篇一 :中医内科护理病历

《护理管理学》考试要求

护理管理学作为一门选修课,期望学生除了通过听讲课视频学习管理学的概念和基本方法外,更期望学生能在课后阅读相关书籍和文献,积极主动去思考管理学原理及方法在护理实践中的应用。所以,护理管理学实行的考试形式采用提交文章的形式。文章要求如下:

1、文章内容

文章由学生自拟题目,要求必须与护理管理学视频课件所授内容有关,否则视为不符合要求,不予判分。

所拟题目的举例参考: 可拟为“……..护理管理实践体会”,“……..护理管理实践总结”,“………护理管理读书体会”,“………护理管理读书汇报”等等诸如此类。

2、文章提交形式

文章提交形式采用电子版提交方法,提交时间学期结束前一个月。

3、文章格式

文章题目要求四号黑体字,位置居中,其他内容要求小四号宋体字,行间距1.5 倍。字数1000—20xx。

4、文章评价形式

老师评阅文章后给予及格或不及格成绩。

文章提交要求:考试期间将纸质材料提交到学习中心,同时在规定时间内网上提交电子文档,二者必须同时提交方能有效。

医院感染护理管理读书体会 护理管理现代化是整体建设、有序推进的过程。只有提高在全体护士中形成现代化的护理理念,在思想上重视护理现代化,在实践中注重反馈和调整,才能有效地推进护理管理的现代化。现将我在骨科实践学习到的实施现代化科学管理模式的体会介绍如下:

物品的规范化管理:骨科患者病种多,病情重,因此,急诊多,大型手术多,护理人员相对紧张,在这种情况下,严格按照现代化护理管理模式,对物品进行科学化、标准化、规范化管理:病房用物均定点放置,所有药物及用物有标准化基数,每天由专门护士清点并按要求填写及交接。病房所有物品及药物均分类存放于柜内,柜外贴有明显的标签,便于实习生存取。护士长起监控作用,及时督查,通过权力下放,达到全员参与,增强每一位护士的责任心及彼此的信任感,工作起来更自动自发,更能相互合作,不会因缺少物品而影响工作效率。 时间的管理:在患者多,护理人员相对较少的情况下,必须合理地利用护理人力资源。护士长在排班时,充分考虑每位护理人员的特点,扬起长避其短,健康宣教、病历书写由责任护士担当,主班护士选择动手能力强、电脑操作熟练地低年资护士担任,同时以满负荷为原则调整各岗位职责.根据科室工作量、护士在位及成员搭配等情况,实行“备班制”,如遇到突发、重大、抢救、特殊事件时,备班护士必须在30分内到达,这样既加强了每班护士的力量,又满足了护士的合理需求及休假。这种科学的管理方法,充分体现了以患者为中心的护理理念,既能更好的为患者提供优质服务,又能在护理人员相对不足的情况下圆满完成各项护理工作,对提高护士的工作积极性、责任心、自信心和增强科室的凝聚力都起到了促进作用。

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篇二 :内科护理病历(1)

姓名:耿娟 学号:133720633 班级:高护4班

昭通中医医院

护理病历

【病人资料】

床号:63 姓名:代泽奎 住院号:14080649 性别:男年龄:79岁 民族:汉 职业:无 婚姻:已婚 籍贯:云南昭通

入院时间:20xx-07-19

入院诊断:中医:胸痹 气阴两虚,痰瘀互阻 西医 冠心病 PCI术后心功能Ⅳ级 高血压病限制性心肌病

主诉:活动后胸闷气短半年余,加重一月

主要病情:患者于20xx年x月无明显诱因下出现凶猛气喘反复发作,心前区疼痛不适,活动后加重,夜间需高枕卧位才可缓解,伴双下肢水肿,咳嗽,咯黄粘痰,胃部不适,食欲下降,于军总就诊,胸片提示“肺部感染”,期间合并睾丸炎,予抗 感染,抗血小板,,调脂,利尿减负等对症治疗,好转后出院。近一年来患者胸闷气喘加重,心前区疼痛时作,食欲下降,于南大医院住院治疗,具体不详,仍有胸闷气喘,今来我院门诊求治,后收入我科,入院时见:神清,精神萎,胸闷气喘,胸痛时作,四肢水肿,纳食少,偶有咳嗽,咯痰,无汗出,无头晕头痛,偶有视物模糊,夜寐安,二便调。遵医嘱予抗凝、调压、利尿、补钾等治疗。 既往史:xx年x月行冠脉造影术,示:左前降支近段钙化偏心病变,85%狭窄,并置入一枚支架,左回旋支近中段及远段50%左右狭窄。同年x月,在军总行冠状动脉介入术示:左前降支中段80%狭窄并置入支架一枚。既往有高血压病史9年,萎缩性胃炎10余年。 婚育史:已婚

家族史:父母去世,妻子过世,育2子均体健,否认家族性遗传倾向疾病、肿瘤、精神病史。 身体评估:发育正常,表情自然,自主体位,扶入病房,查体合作。颈软无抵抗,颈动脉搏动正常,颈静脉充盈,甲状腺触诊未见明显异常,肝颈静脉回流征阳性,气管居中。心尖搏动正常,叩诊心界向左下扩大,听诊心音低,心率70次/分,心律齐 。双肾区无叩击痛,脊柱四肢活动正常,四肢水肿,并出现张力性水泡。舌质暗红胖大,苔黄腻,脉细数。胸廓正常,双肺呼吸运动对称,两肺呼吸音粗,双下肺可闻及湿性啰音。全身浅表淋巴结无肿大、压痛,眼睑正常,巩膜无黄染,眼球活动正常,瞳孔对光反射正常。

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篇三 :消化内科护理病历查房

消化内科护理病例讨论

时间:1月25日

地点:示教室

参加人员:全体护士

主持:护士长

主题:针对肝源性糖尿病患者的饮食如何进行宣教可提高患者的依从性

病历介绍:(ID号E1737782)责任护士:付**

34床患者张*、59岁、已婚男性、湖南长沙人、省直医保(本院职工)、患者因反复黑便3年余,咳嗽咳痰、气促1周于1月22日入住我科,当时生命体征平稳。入院诊断1.混合性肝硬化失代偿期(酒精性+病毒性)、2.食管静脉曲张、3.2型糖尿病等。患者既往有糖尿病、乙肝病史,有抽烟、饮酒史,有PNC、磺胺类药物过敏史,有输血史。入院后遵医嘱给予护胃制酸、护肝、调节肠道菌群、通大便降氨、监测血糖每日4次等对症支持治疗。患者检查检验指征除胸片有肺部感染外,未见其他非本身疾病阳性体征。患者现遵医嘱予以门冬胰岛素(早16u,中16u,晚16u)及甘精胰岛素针(晚25u)降糖,血糖空腹控制在6.5~7.6mmol/l,餐后控制在8.5~11.8mmol/l。患者目前对自己本身疾病不太重视,依从性较差,三年内前后在我科入院4次,基本原因雷同。

护士长:针对于这类患者大家在工作中有什么困难?

责任护士**:这位病人已经在我科长期反复住院了,而且每次都是差不多的原因,他的遵医行为不高,就像每天监测血糖,特别是餐后血糖都不能按时呼叫我们经常以“忘记看吃饭时间”为理由拒测餐后血糖,而且家属经常只是送个饭就离开了。至于饮食方面,此病人特别爱吃零食,想吃什么就吃,对于我们的护理工作很难开展。

护士长:那么针对于这类病人又有多年的糖尿病又有多年的肝硬化,在临床上我们可能定义为肝源性糖尿病,那么我们先一起学习一下,相关的知识。

护师**:针对于这类病人的情况,我收集了相关饮食方面的资料,分享给大家:肝源性糖尿病是指由肝病引起的血糖升高,糖耐量降低达到糖尿病的诊断标准,约50%~80%的慢性肝病患者有糖耐量减退,其中20%~30%最终发展为糖尿病。肝源性糖尿病多缺乏特异性临床表现且病情多变,而临床症状常又被原发肝病掩盖;患者对此类疾病知之甚少,更易引起患者恐惧、焦虑,同时患者还易发生便秘、用药剂量多变等多方面问题,因此,及时诊断、正确治疗及合理护理对有效控制血糖,改善患者预后均十分重要。就饮食原则来说应以糖类、脂肪适量,高蛋白,高维生素饮食为宜。糖类供给略高于健康人,以利于肝病恢复,最好合用胰岛素。蛋白每日1.5~2 g/kg,以动物蛋白为佳。选用维生素B、C、A、P、E、K丰富的食物。代偿期肝硬化有少量腹水者,控制水和钠盐的摄入量,每日盐摄入量少于1.2 g.水摄入量<1200 ml.进餐时要让患者细嚼慢咽。食谱多样化,避免进食刺激性及植物纤维多、坚硬的食物。以免发生食管静脉曲张破裂大出血。禁烟、戒酒,不喝含酒精成分的饮料,以免加重肝脏负担而使病情恶化。此外,肝源性糖尿病空腹发生低血糖时较多,禁食、迟餐、限餐以及增加肌肉活动均可促发。故必要的营养支持十分重要。营养状态差的患者可以口服能全力等营养价值高的营养液以补充必需的营养。

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篇四 :护理病历范文示例

护理病历范文

【病人资料】
姜某,男性,15岁,高一学生。
咽痛,发热2周,眼睑及下肢浮肿2天入院。
2周前,因受凉后出现咽痛,咳嗽,并流涕伴发热,服用感冒通,头孢拉定(先锋VI号)胶囊等药物后,症状好转,仍有咽痛不适伴乏力,纳差,入院前2日,病人晨起发现眼睑明显浮肿并伴双下肢轻度浮肿,未予重视,次日出现尿色深红,呈酱油样色,尿量较平时也减少。约1000ML/d,到医院检查,发现血压升高(160/100mmHg),尿常规检查示红细胞满视野/HP,蛋白质+++。为进一步诊治,收入院。病人发病以来,常感乏力。近2日感恶心,头晕。视力模糊,并伴有腰区酸胀,小便量减少,大便尚正常。
既往体健,无遗传性及感染性疾病史,无疫水接触史,父母均健康。
生活习惯与自理程度:无烟酒是好,生活能自理。
心理社会评估:病人受家长的情绪影响,心理紧张,对疾病的预后顾虑甚多。
身体评估:T:36.8℃ P:76 次/min R:20 次/分 ,BP20.3/13.3kPa (160/100mmHg),发育正常,营养中等,自动体位。面部明显浮肿及双下肢轻度浮肿,全身皮肤无皮疹,出血点。鼻及外耳道未见异常,咽部充血扁桃体二度肿大,无脓性分泌物,微软。未扪及甲状腺及肿大淋巴结,气管居中。胸廓平坦,两肺呼吸音稍粗,未闻干湿罗音,心脏不扩大,第一心音亢进,未闻及其他病理性杂音。腹平软,腹水征阴性,肝,脾未触及,全腹无压痛,无包块。四肢及脊柱发育正常,活动好。无关节肿胀畸形,双下肢踝关节处有凹陷性水肿,健反射正常,未引出病理反射。余无无异常发现。
实验室检查:血常规Hb12g/L,WBC6.0*109/L;尿常规:RBC满视野/HP,蛋白质+++;血沉:50MM/h:抗O:1:500;C3:0.6g/L:C4:0.1g/L;肾功能:BUN6.22mmol/L,Scr130umol/L;咽拭于培养:溶血性链球菌阳性。
心电图:正常。
胸片:正常。
入院诊断:急性链球菌感染后肾小球肾炎。
治疗过程:入院后予卧床休息,优质蛋白质饮食,予青霉素480万U+5%GS500ML,静滴,每日一次。并于氢氯噻嗪利尿及降压对症支持治疗后,病人浮肿逐渐减退。1周后,尿量达2500ML/d,查尿常规:BBC2~3/HP,蛋白质阴性,抗O;1:50:
C3:0.3g/L:C4:0.9g/L;肾功能:BUN9mmol/L,Scr54.2umol/L.予出院门诊随访。
【护理诊断和护理目标】
(一)恐惧
与肉眼血尿,对疾病知识缺乏有关。
1 诊断依据
(1)主观资料:紧张,担心疾病的愈后。
(2)客观资料:肉眼血尿。
2 预期目标 病人 周内肉眼血尿消失,镜检正常,并能自我调节心理感受。
(二)排尿异常
与肾小球毛细血管受损,红细胞自官腔溢出有关。
1诊断依据
(1)主观资料:病人主诉腰背部酸胀。
(2)客观资料:尿检红细胞满视野。
2 预期目标 病人 周内红细胞消失,尿检正常。
(三) 体液过多
与肾小球滤过率降低,钠潴留增多有关。
1诊断依据
(1)主观资料;主诉尿量减少。
(2)客观资料:眼睑及双下肢浮肿。
2 预期目标病人 周内水肿消退。
(四)头痛
与水钠潴留,肾素水平升高有关。
1诊断依据
(1)主观资料:病人主诉头痛,视力模糊。
(2)客观资料: 血压160/100mmHg
2 预期目标 病人 天血压控制在正常范围。
(五)疼痛
咽痛,与炎症反应,感染有关。
1 诊断依据
(1)主观资料:病人主诉咽痛2周。
(2)客观资料:咽拭子培养 溶血性链球菌。
2 预期目标 病人 天内咽部炎症消失。
【护理计划表】

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篇五 :心内科护理病历1

心内科整体护理病历1

一.一般资料

科别:心血管内科 姓名:陈** 性别:女 年龄:64岁 住院号:210507 职业:职工

文化程度:初中 民族:汉 信仰:无 婚姻状况:已婚 入院方式:轮椅

入院日期:20##-7-10  收集资料日期:20##-7-10   

 医疗诊断:1 冠心病

2 2型糖尿病

二.病人健康状况和问题

(一)入院原因及经过

  因阵发性胸闷、憋气、心悸10余年,再发加重4天入院。

 (二)现在身体状况(主诉、自理程度、饮食、睡眠、排泄等)主诉:偶感心前区憋闷,饮食:入院前:3餐/日,1两/餐,喜面食,较爱吃肉。入院后3餐/日,2两/餐,喜面食。饮水:入院前:爱喝白开水,1800ml/日;入院后:喝白开水,1100 ml/日;睡眠:入院前:夜醒2-3次,醒后不易再入睡,晨起感疲乏,无午睡习惯。入院后:因环境变化,昨夜夜醒3-4次,今晨感疲乏。排泄:入院前大便:2次/日,为黄色成形软便,排便不费力。小便:色淡黄、清亮,无异味,3-4次/日,300-400ml/次。入院后同于入院前,小便次数2-3次。300-400/次。

 (三)既往身体状况

1既往病史:即往体健既往病史:冠心病30余年,风心病30余年,糖尿病6余年,20##-11-25在中山医 院行行永久性心脏起搏器安置术(双腔)。无外伤史,无肝炎、结核病史。

2.个人史:生于原籍,久居漳州芗城区,无疫区疫水接触史。爱人体健。

3.家族史:父母健在,身体好,育二女体健。

4月经史:无。

5.过敏史:无药物、食物、及花粉过敏史。

6.嗜好:无烟酒嗜好。

(四)心理社会状况

1.精神状态:情绪平稳,表情自然,视、听觉正常;语言流利,对答切题。

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篇六 :内科护理病历

【病人资料】 内科护理病历

床号:30 姓名:杨国华 住院号:00657721 性别:男 年龄:79岁

民族:汉 职业:无 婚姻:已婚 家庭住址:浙江省宁波市百丈东路

入院时间:2014-2-06 16:15

入院诊断:胸痹 气阴两虚,痰瘀互阻 冠心病 PCI术后心功能Ⅳ级 高血压病限制性心肌病 主诉:活动后胸闷气短半年余,加重一月

现病史:患者于20xx年2月无明显诱因下出现凶猛气喘反复发作,心前区疼痛不适,活动后

加重,夜间需高枕卧位才可缓解,伴双下肢水肿,咳嗽,咯黄粘痰,胃部不适,食欲下降,

于军总就诊,胸片提示“肺部感染”,期间合并睾丸炎,予抗 感染,抗血小板,,调脂,利

尿减负等对症治疗,好转后出院。近一年来患者胸闷气喘加重,心前区疼痛时作,食欲下降,

于南大医院住院治疗,具体不详,仍有胸闷气喘,今来我院门诊求治,后收入我科,入院时

见:神清,精神萎,胸闷气喘,胸痛时作,四肢水肿,纳食少,偶有咳嗽,咯痰,无汗出,

无头晕头痛,偶有视物模糊,夜寐安,二便调。遵医嘱予抗凝、调压、利尿、补钾等治疗。

既往史:12年1月行冠脉造影术,示:左前降支近段钙化偏心病变,85%狭窄,并置入一

枚支架,左回旋支近中段及远段50%左右狭窄。同年7月,在军总行冠状动脉介入术示:

左前降支中段80%狭窄并置入支架一枚。既往有高血压病史9年,萎缩性胃炎10余年。

个人史:生于浙江省宁波市,初中文化,否认长期外地居住史,否认疫区、疫情、疫水接触

史,否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,否认吸毒史,否认吸烟、饮酒史,否认药物

成瘾史,否认不洁性生活史。

婚育史:已婚

家族史:父母去世,妻子过世,育2子均体健,否认家族性遗传倾向疾病、肿瘤、精神病史。

身体评估:发育正常,表情自然,自主体位,扶入病房,查体合作。颈软无抵抗,颈动脉搏

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篇七 :呼吸科护理病历

护理病历

一.     一般资料

姓名:姜濂    性别:男     年龄:84岁   民族:汉   

籍贯:南昌         婚姻:已婚     职业:离休    住址:南昌市

入院日期:20##-10-29.16:00        入院方式:平车推入

病历记录时间:20##-10-29.16:30     病史叙述者:患者本人及家属

可靠程度:可靠                入院医疗诊断:左侧肺炎,恶液质

主管医生:邹国明             责任护士:曾莹

二.     现在健康状况

㈠入院原因:

主诉:咳嗽,咳痰20余天。

现病史:患者于20天前开始无明显诱因出现咳嗽,咳痰无力,觉有痰液难以咳出。偶尔可咳出少量白色粘液痰。同时觉胸闷不适,活动后明显。无夜间阵发性呼吸困难。无喘息发作。无畏寒。无发热。无声音嘶哑。非痉挛性咳嗽,无刺激性发作,无胸痛,心前区疼痛,无心悸,无晕厥,无黑朦,无恶心,无呕吐,无痉挛,无关节痛,乏力表现。无鼻塞,无流涕,无反酸,无嗳气。于今日来本院门诊求诊,今日为进一步明确诊治门诊以“胸闷待查,肺炎?”收入我科住院诊治,自发病以来,患者精神极差,睡眠差。进食差。大小便正常,未发现体重减轻。

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篇八 :护理病历范文

慢性支气管炎,伴肺部感染合并呼吸衰竭护理病历。

【病人资料】

王雄,男性,58岁,无业。

主诉: 咳嗽,咳痰20年,加重两周,发热1周,神志恍惚1天入院。

详细资料:自20年前有咳嗽,咳白色泡沫样痰。每逢劳累,气候变化或受凉后,咳嗽咳痰加重。冬季病情复发,持续2~3个月。六年前开始有气喘,起初在提重物和快步行走时气促。以后逐渐加重,平地行走稍快即感气喘,易疲劳,基本不再下地干活。平时服用氨茶碱等药后症状可减轻。2周前因受凉后咳嗽,咳痰加重。痰呈黏液黄脓状,不易咳出,每日量约30ML,有胸闷,动则气促。1周来发热,体温38 ℃ 左右,伴头痛。入院前一天家人发现神志模糊,嗜睡。

既往无肺炎,肺结核和过敏史,无高血压,无心脏病史。

生活习惯与自理程度:吸烟史40余年,每天一包,已戒3年。6年来因疾病逐渐加重,不能从事农活,但生活自理,病情加重时需要家人照顾。

心理社会评估:平时外出减少,与周围邻居间交往减少,故心情较抑郁,讲话少。家人对病人照顾较好,经济上得到子女帮助。

身体评估:T:38.7 ℃ P:100 次/min   R:26 次/分  ,BP18.0/12.0 kPa  .神志恍惚,营养一般,皮肤弹性稍差,呼吸急促,口唇紫绀,胸廓呈桶状,呼吸运动减弱,呼气延长,两肺可听到散在的哮鸣音和干啰音。右下肺部可听到细湿罗音。剑突下心搏,心音遥远,心律齐,心率100 次/min    ,腹软,肝脾未触及,肝颈返流综合征阴性,两下肢无水肿。

实验室检查:血常规:WBC15.0*109/L N90% L10%

X线胸片:肋间隙水平增宽,膈肌低平,两肺透亮度增加,肺血管纹理增多,增粗和紊乱。右下肺小的淡片状阴影,心脏呈垂直,心影狭长。动脉血气分析:ph7.31,PaO2  6.67kPa, PaCO2   8.35kPa

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