一、基本要求
1.本规范所指护理病历是根据卫生部有关文件规定,患者办理入院后形成的文字记 录,包括体温单、医嘱单、危重患者护理记录、一般患者护理记录、手术护理记录等,应 存入病历中统一管理。
2.护理病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。根据医嘱和护理常规的要求进 行记录。
3.住院护理病历书写应当使用蓝(黑)墨水或碳素墨水笔,体温单中脉搏用红墨水笔 表示,医嘱单中药物皮试阳性、手术护理记录单中药物过敏用红墨水笔表示。需复写的资 料可用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。
4.护理病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症 状、体征、疾病名称等可以使用外文。
5.护理病历书写应当文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确、眉栏齐 全。书写过程中出现错字时,应当用双线横划在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖 或去除原来的字迹。
6.病历应当按照规定的内容书写,并由相应护士签署全名。
实习护士、试用期护士书写的病历,应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改 并签名。
进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理病历,考核不合格者 应当经过在本医疗机构合法执业的带教护士审阅、修改并签名。
7.上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的病历的责任。修改时,应当注明修改日期、修改人员签名,并保持原记录清楚、可辨。
8.因抢救急危患者,未能及时书写护理病历的,有关护士应当在抢救结束后6小时内据 实补记,并加以注明。
9.病情描述应突出重点、简明扼要,各项记录内容和时间相对应,能反映护理问题和 护理效果。
二、护理病历书写内容及要求
1.危重患者护理记录
危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记
录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住 院号、床号、诊断、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压、病情 观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。
…… …… 余下全文