淮 安 区 淮 城 镇 卫 生 院

出 院 记 录

科别 妇科 病区 二 床号 10 住院号 20150550

姓名：万娟 性别： 女 年龄：28岁 婚姻 已婚 职业 农民

入院诊断：1.腹痛待查：盆腔炎 2. 盆腔包块：双附件囊肿 入院日期 20xx年02月05日

手术名称：--- 手术日期：-- 年-- 月-- 日 出院诊断： 1.盆腔炎 2. 盆腔包块：双附件囊肿 出院日期：20xx年02月09日 入院时情况（简要病史·阳性体征·实验室及器械检查结果）

患者因人流后四天，下腹痛两天入院。妇检：外阴已婚式，阴道通畅，宫颈光，宫体前位，

质中，常大，表面光滑，压痛（+）右侧附件未扪及明显异常，右附件触及一约6*4cm大小

包块，压痛（+），B超（2014-09-15）示：右侧附件区见33mm*45mm无回声区，界清，形

态尚规则，内透声差，左侧附件区见60mm*40mm无回声区，余（-） 住院经过：入院后完善相关检查，考虑盆腔炎可能，予以抗感染治疗观察，患者腹痛逐渐好

转，于02-08复查B超提示左附件62*53mm囊性包块，后腹痛消失，患者要求出院，予以

出院

出院情况（治愈） 伤口愈合 ：-- 患者出院时一般情况好，无腹痛腰酸，无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，饮食、睡眠好大

小便如常。体温正常，心肺未闻及异常，腹软，肝脾肋下未及。

出院医嘱:1注意休息，加强营养

2.禁性生活一月。

3、继续巩固治疗，一月后复查，随诊。

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南丰镇中心卫生院

出 院 记 录

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鲁 家 沟 中 心 卫 生 院

住 院 病 历 首 页 门诊号：

下腹部疼痛，体温不高，但无恶心及呕吐，无腹痛腹泻及里急后重，随到当地医院检查，经化验血常规发现WBC较高，初步考虑为阑尾炎准备手术治疗，后患者拒绝手术，经抗炎补液等对症处理后腹部疼痛有所缓解，后在入院前3小时上述症状加重，为求进一步诊治入我院，我院经体格检查考虑为阑尾炎，门诊以“急性阑尾炎”收住入院，准备手术治疗，患者自发病以来无头痛头晕，无尿频，尿急，尿痛，大

小便正常，体重无明显减轻。 伤史，无寄生虫病史，无食物及药物过敏史。

鲁 家 沟 中 心 卫 生 院

门诊号：

姓 名：麻巧艳 住院号：4086 黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；鼻腔通畅无异常分泌，嗅觉如常；双侧耳廓无畸形，外耳道通畅，听力如常；口唇无发绀，舌、齿如常，咽不红。颈部无异常抵抗，气管居中，双侧甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，无干、湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动不弥散，触之无震颤，叩诊心浊音界大小如常，各瓣膜区未闻及病理性杂音。全腹部膨隆，无明显胃肠型及包块；腹肌无异常紧张，肝、脾肋缘下未触及、无叩痛，右下腹部压痛，反跳痛明显；听诊肠鸣音如常。四肢、各关节活动如常。脊柱全长无压痛及叩痛。肛门、外生殖器无明显异常。双侧Babinski’s sign、Hoffmann’s sign、Chaddock’s 腹壁反射、膝腱反射均正常存在。 平坦，无明显胃肠型及包块；腹肌无异常紧张，肝、脾肋缘下未触及、无叩痛，右下腹部压痛，无反跳痛，听诊肠鸣音如常，结肠充气试验

阳性，闭孔内肌试验阴性，腰大肌试验阴性。

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海南省XX医院

出院小结

                                                       住院号: 130028

医师签名:             

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出院小结

姓名： 住院号： 姓名： 性别：年龄： 族别：

入院日期： 共 住 院：

出院日期： 出院原因：

入院诊断：缺血性心脏病，急性下壁心肌梗死、新功能I级

出院诊断：急性下壁心肌梗死、缺血性心脏病、新功能I级、糖尿病、高脂血症 （入院时主要病史、体征、主要的政治经过出院时的症状、体征、检查情况等）

该患缘于7天前活动后出现胸骨后疼痛，性质为烧灼样痛，范围越手掌大小，无放散，伴心悸、胸闷，无头晕、心痛，无恶心、呕吐，无大汗、面色苍白，无晕厥，无呼吸困难，疼痛与呼吸、体位、进食无明显关系，休息5-8分钟后症状自行缓解，未在意。上述症状间断发作，性质同前，多于活动后出现，未系统诊治。2小时前无明显诱因再次出现上述症状，部位、性质同前，程度较前加重， 持续1小时不缓解，就诊与我院急诊，行心电图检查，提示“下壁心肌梗死”，急诊以“急性心肌梗死”收入院。既往：吸烟xx年，平均20支/天，戒烟xx年。入院查体：血压：100/60mmHg，双肺呼吸音清，双肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，未见心前区异常搏动。心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5厘米，无抬举性心尖搏动，未触及震颤。叩诊心相对浊音界未见扩大，心率60次/分，节律规整，心音正常，A2〉P2，未闻及额外心音及杂音，未闻及心包摩擦音。肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。辅助检查：肝功：谷草转氨酶45U/L，肌酸激酶同工酶27.3U/L，葡萄糖14.94mmol/L，尿酸616umol/L，肌酐121.4umol/L，尿常规【尿】：葡萄糖（GLU）3+(28)mmol/l，比重（SG）1.010，心肌标志物【血清】：肌钙蛋白2.75ng/ml，肌红蛋白314.20ng/ml，肌酸激酶同工酶42.10ng/ml，心肌酶：谷草转氨酶58U/L，肌酸激酶547U/L，肌酸激酶同工酶49.0U/L，空腹血糖

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安徽医科大学第一附属医院

出 院 小 结

病区 消化内科二病区 床号 26 地址和电话

姓名 **** 性别 男 年龄 38岁 住院号2014076549

入院日期 2014-10-07 16:45 出院日期 2014-10-18 10:15

入院诊断 上消化道出血 消化性溃疡

出院诊断 上消化道出血 消化性溃疡

入院时主要 患者系“呕血伴黑便1天”入院。查体：神清，精神欠佳，贫血貌， 症状及体征 自动体位，查体合作。头颅无畸形，双瞳等大等圆，光反应灵敏， 颈 软，气管居中，甲状腺不大。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率 92次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音；腹平软，肝脾肋下未及， 上腹部压痛（+），无反跳痛，Murphy-sign（-），腹水征（-），肠鸣音活 跃。双下肢无水肿，NS（-）。

主要检查 2014-10-07血常规：WBC 8.6*10`9/L RBC 3.05*10`12/L HGB 78g/L ;急诊 结果 肝肾电糖：TP 50g/L ALB 29.6g/L TBIL12.6umol/L DBIL7.1umol/L ALT 55u/L AST41u/L K4.8mmol/L GIU5.9mmol/L，肾功能未见明显 异常；凝血常规：未见明显异常；

2014-10-08：尿常规：未见明显异常；粪便常规+隐血：隐血（+）；免疫 十项：未见明显异常；

2014-10-17：血常规：WBC 7.3*10`9/L RBC 3.55*10`12/L HGB 92g/L ; 肝肾功能电解质：未见明显异常；

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出 院 小 结

姓名：王虹 性别：女 年龄：51岁 入院日期：2013-03-07 出院日期 2013-03-28 入院病情摘要：

1、为老年女性患者，腰间盘突出，腰椎隙管狭窄术后。

2、来院前五天出现轻微咳嗽、咽痛、胸闷、心悸、气短，失眠，全身困乏无力，神志清晰。精神状态一般，食欲一般。大便正常，小便费力。听诊:心律不齐。切诊：左寸浮散尺弱，右寸疾数尺短。考虑气血虚而心神不交，收住我院。

3、患者曾行宫颈息肉环切术，10年前于外院诊断腰间盘突出症，腰椎管狭窄，否认乙肝、结核、疟疾病史，否认高血压、脑血管疾病史、心脏病史、糖尿病史，否认精神病史，否认外伤、输血史，否认食物中毒、药物过敏史，预防接种史不详。20xx年2月在北京大学第三医院行“腰椎间盘突出”、“腰椎管狭窄”手术，手术顺利。

入院诊断：

中医诊断：

1、不寐，心悸（气血亏虚型）

2、咽喉炎

3、腰椎键盘突出、椎隙管狭窄术后。

西医诊断：

1、失眠、心律不齐。

2、慢性咽炎

3、腰椎键盘突出、椎隙管狭窄术后。

治疗情况：

以滋阴补虚、通血安神 。西医以保守支持治疗。

出院情况：生命体征平稳，精神可，神志清晰，胸闷、心悸、气短，失眠症状改变。 注意事项：1按时服药。2、适当活动。3、注意休息。4、定期复查。

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