医疗纠纷调解协议书

甲方（医疗机构）：

乙方（患者方）： 性别： 年龄：

身份证号码： 住址： 联系电话：

甲、乙双方就患者 (身份证号码： )

于 年 月 日因诊治 在甲方门诊（或住院）治疗期间发生的医疗争议，经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。

1、治疗经过：

2.甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠纷的所有合法途径，如：共同委托本地医学会进行医疗事故技术鉴定、向卫生行政部门申请调解、向人民法院提起民事诉讼等，但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有的上述权利。

3.补偿数额和给付方式：

甲方就本次医疗纠纷向乙方一次性支付人民币

4.甲乙双方签订协议后，乙方不再以任何理由（包括后续治疗、并发症等）就本次医疗纠纷向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方责任。

5.

9.本协议一式 贰份，甲乙双方各执一份，附件一份（为乙方与患者的授权关系文件。

10.本协议自双方签字、盖章之日起生效。

甲方：(盖章) 乙方：(签字)(患者本人)

甲方代表：(签字)

(患者家属)

年 月 日 年 月 日

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医疗事故调解协议书

甲方： 医院

地址： 联系电话： 邮政编码：

乙方： 性别： 年龄： 身份证号码： 住址： 联系电话： 邮政编码： 与患者关系：□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属

(若非患者本人，必须附授权文件、身份关系证明材料；如患者已经死亡，乙方必

须为死者的合法第一顺序继承人或其委托代理人，并出具相关身份证明材料或委

托授权文件。)

甲、乙双方就患者 (身份证号码： )

于 年 月 日至 年 月 日因诊治 在甲方住院/门诊治疗(住院/门诊病案号 )期间发生的医疗争议，经

双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。

1、（简述治疗经过） 。

2、（患者的现状） 。

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医疗纠纷调解协议书

医疗机构名称：

医疗机构法定代理人：

调解机构：

患者的姓名 年龄 性别 籍贯 住址 职业 协议地点：

患者 于 年 月 日因 在医方处住院（门诊） 科治疗，其间，医患双方因患者医疗问题发生医疗行为争议。经医患双方行为主体同意，医患双方均愿通过协商解决该医疗行为争议；本着当事双方自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，现达成如下协议，由医患双方共同遵照执行。

第一条：医患双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。

第二条：医院同意向患方实行一次性经济补偿： （￥ 元 ）

第三条：医方同意于本协议生效后 日内向患方一次性支付本协议第二条规定的款项。

第四条：在医方依照本协议约定支付全部款项后，医患双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，患方不得再以任何理由和任何方式向医方主张权利，否则患方应无条件返还医方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

第五条： 本协议一式三份，医患双方各执一份，另一份由医方交主管部门备案，协议自双方代表人签字后，医方盖上公章、患方盖上指印之日起生效。

调解机构（代表人署名）：

医方代表人签字：

医方法定代表人（签章）：

患方签字：

签注日期： 年 月 日

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医疗纠纷和解协议书

患方:

医方:

一.双方声明:

本和解协议是一种民事法律行为，双方声明对此次医疗纠纷没有隐瞒 ,曲解等违法行为。医方向患方讲清医疗纠纷处理的三个途径(协商.医疗事故鉴定.诉讼)双方自愿选择协商。达成的协议，与其他一切契约一样，具有合同法上的效力,依法受到保护。双方承诺严格执行本协议.

二.医疗纠纷事实经过:

三.在没有第三方介入的情况下，双方当事人之间就医疗纠纷进行了充分的交涉、谈判、商量、妥协取以下一致意见，双方认为本协议没有违法的内容和事实, 双方当事人自愿协商谈判后，对各自诉讼利益和实体利益进行处理,建立新的法律权利义务关系如下：

1.双方十分清楚在签本协议书时,本次医疗纠纷是在没进行医疗事故鉴定的前提下签许的, （如鉴定,其结论可能对医方不利，也可能对患方不利。）双方清楚所产的法律后果。

2. 医院一次性付给 各种补尝 元.

3.签许协议后双方不得在社会上指责对方.

4.患方自愿放弃以此医疗纠纷为依据的司法诉讼,行政诉讼.不再以此医疗纠纷找医院.

5.

在和解书生效后，如果有义务的一方当事人不履行义务，对方当事人可以以和解书为根据，申请人民法院进行诉讼。

本和解书从双方签字起生效.

患者 (患者委托代理人或监护人) 签字:

年

医院法人(委托代理人)签字(章):

年

本协议共三页,二份,双方各持一份.

日 日 月 月

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医疗纠纷调解协议书

甲方： （法定代表人: ,职务: ） 乙方： (住址: ,身份证号: ) 鉴于患者 曾于 年 月 日至 年 月 日在甲方处诊治疾病，甲、乙双方因患者医疗问题发生纠纷，但均愿通过协商解决;甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》、《侵权责任法》以及相关法律法规的规定，经充分协商，达成如下协议。

一、甲方同意于本协议生效后三日内向乙方一次性(或分期)支付补偿费折合人民币 元;乙方收到甲方给付的补偿费后,向甲方出具书面收款凭证。

二、在甲方支付补偿费后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有纠纷即告终结。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，或要求任何第三方追究甲方的责任，不得以本协议作为其主张权利的依据；乙方并承诺不会从事或者散布任何可能影响甲方名誉的行为,否则乙方应无条件返还甲方支付的补偿费，并向甲方支付补偿费一倍的违约金。

三、本协议一式三份，甲、乙双方和人民调解委员会各持一份，自双方授权代表签字盖章之日起生效。

甲方代表签名（章或指印） 乙方代表签名（章或指印）

调解员签名

二〇一

附件：

1.乙方身份证复印件一份;

2.乙方委托书一份;

3.代理人身份证复印件一份. 月 年 日

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医疗纠纷和解协议书

甲方（医疗机构）： ；地址：

乙方（患者）: ；性别 ；身份证号 ； 住址

乙方于 年 月 日因 在甲方诊所就诊，其间，由于甲方的原因造成乙方人身损害，由此甲乙双方因医疗赔偿问题发生争议。现甲乙双方本着自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，现达成如下协议，由甲乙双方共同遵照执行。

第一条：甲乙双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。

第二条：甲方同意向乙方一次性经济补偿：￥ 元（大写：人民币 元 ）

第三条：甲方同意于本协议生效后 日内向乙方一次性支付本协议第二条规定的款项。

第四条：在甲方依照本协议约定支付全部款项后，甲乙双方因乙者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

第五条： 本协议一式三份，甲乙双方各执一份，另一份交由甲方主管部门备案，协议自双方代表人签字（或盖章）之日起生效。

第六条：协议地点 。

甲方代表人（签章）： 乙方代表人（签章）：

年 月 日 年 月 日

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医疗事故调解协议书

1、医疗事故调解协议书

甲方：

医院地址：

联系电话：

邮政编码：

乙方：

性别：

年龄：

身份证号码：

住址：

联系电话：

邮政编码：

与患者关系：□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属(若非患者本人，必须附授权文件、身份关系证明材料；如患者已经死亡，乙方必须为死者的合法第一顺序继承人或其委托代理人，并出具相关身份证明材料或委托授权文件。)

甲、乙双方就患者(身份证号码：)于年月日至年月日因诊治在甲方住院/门诊治疗(住院/门诊病案号)期间发生的医疗争议，经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。

1、（简述治疗经过）。

2、（患者的现状）。

3、（是否需要继续治疗以及如何治疗）。

4.（医疗事故的原因）。

5、级医学会鉴定确认医疗事故等级：。

6、甲方已经告知乙方医疗纠纷经鉴定为医疗事故后，其享有的各项权利和解决争议的所有合法途径，如：向卫生行政部门提出调解申请；向法院提起民事诉讼等，但乙方自愿放弃就本医疗争议其所享有的上述权利。

7、赔偿数额和给付方式：

甲方就本次医疗事故向乙方一次性赔偿人民币元。

8、乙方自甲方给付赔偿款后，不再以任何理由就本次医疗事故向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方任何责任。

9、违约责任：甲乙双方如一方违反本协议，则需向对方支付违约金元。

10、本协议以下列文件作为附件，为本协议不可分割的一部分：

(1)乙方与患者的身份关系证明材料或授权文件；

(2)医疗事故技术鉴定书。

11、本协议一式份，甲乙双方各执一份。

12、本协议自双方签字、盖章之日起生效。

甲方：(盖章)乙方：(签字)

(患者本人)

(患者父母)

(患者配偶)

(患者所有子女)

(委托代理人)

年月日年月日

2、医疗纠纷调解协议书

甲方：医院

乙方(或患者近亲属)：

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