老年公寓入住

协  议书

甲方__________________________________________

电话__________________________________________

地址__________________________________________

乙方（入住人)__________________________________

性别_______出生日期__________文化程度_________

婚姻状况_________ 护理等级____________________

既往病史______________________________________

身份证号码____________________________________

原工作单位____________________________________

家庭住址______________________________________

丙方（委托人）__________________________________

电话__________________________________________

身份证号码____________________________________

与乙方的关系__________________________________

   乙方入住公寓前必须向甲方提交以下材料：

    1、入住人身份证或者户口本以及复印件两份。

    2、入住人免冠两寸照片四张。  

    3、入住人县级人民医院近期一个月的体检表或者体检报告。

    4、送养人的身份证以及复印件两张。

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长乐路老年公寓入住协议书

甲方:长乐路老年公寓 乙方：（有效监护人）：

身份证：

地址： 长乐路28号 入住老人姓名：

电话： 0632--3775899 身份证：

住址：

电话：

工作单位：

经甲乙双方共同协商，就乙方入住甲方老年公寓具体事宜，达成以下协议：

一、入住服务范围：甲方为乙方提供生活服务，服务项目包括住宿、就餐、日常洗刷等。乙方在入住前，应全面向甲方告知老人的健康状况、饮食习惯、性格，并说明其他相关情况。老人生病与治疗、旧病复发与抢救以及自行跌伤等均不在护理责任范围之内。

二、入住费用：入住费用每月 元。其中：护理费用 元，伙食费用240 元，床位300 元。每月5号前缴纳。

三、请假外出约定：老人在公寓期间因事外出的，思维行为不正常的老人需由监护人办理请假手续，并由监护人领出并对外出行为负责；思维行为正常的老人因事外出须到传达室登记。老人在公寓外的行为后果甲方不负责任。若擅自外出不归、失踪或在途中发生意外，后果自负。

四、老人伤病责任：乙方在入住期间，甲方只负责乙方的日常生活起居，不负责老人自行跌伤、突发生病的任何费用和责任。

1、老人因行路困难、骨质疏松、身体虚弱、喝酒等原因发生跌伤，甲方不负责任；

2、老人因长期卧床、药物反应、糖尿病、不配合护理等原因形成座疮或座疮加重，甲方不负责任；

3、老人出现病重、病危时甲方应及时通知乙方，乙方应在接到通知后第一时间送医院抢救，如乙方监护人未到达前老人出现意外，甲方不负任何责任；

4、如老人因病猝死，与甲方无关，甲方不负任何责任。老人的后事乙方必须在接到通知及时安排处理。

五、变更护理标准约定：老人在住寓期间由于健康原因、年龄原因、物价上涨原因需要提高护理标准的，双方商定可适当提高 。

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老人入住老年公寓协议书

甲方：

乙方：

丙方：

一．甲方为乙方提供食宿、医疗保健、娱乐、健身等标准化服务，昼夜护理。实 行有偿服务，按规定收取服务费。

二．丙方认真如实填写“***公寓收养老人登记表”，否则，甲方不予办理入托手续。

三．乙方必须由丙方或原工作单位亲自护送。自带被褥，自备日常生活用品及个人卫生用具。乙方不予需将水果刀、剪子等铁器物品带入公寓，如需用时，可向工作人员借用。

四．乙方必须精神正常，无传染病，并愿意接受公寓服务和管理。否则，及时清退。

五．乙方属于 护类型，需住 人间，每月托费 元。冬季取

暖费按3元/天收取。

六．公寓设有食堂，按乙方口味提前订餐，餐费自付。

七．乙方的托费由乙方或丙方于每月的月末前如数缴纳给甲方。逾期不交，每日收取滞纳金15元；有意拖欠者，甲方有权将乙方送回。乙方身上不得带有现金和贵重物品，如需要，可交甲方代管，乙方的大量现金和贵重物品丢失，甲方不负任何责任。

八．乙方中途退托，半月以内的，收半月托费，超半月的收取全月托费。

九．随乙方身体变化，公寓有权辩护服务档次，其托费随之增加或减少。

十．甲方设有医务室，负责量体温、测血压、查脉搏等一般病的保健护理，乙方服药、打针、输液等医药费自付。

十一．乙方重病或病危时，甲方及时通知丙方，丙方及时感到公寓，由丙方负责就医治疗。乙方因病、自尽或神智突发异常造成的伤亡事故，甲方不承担责任。

十二．能走动的老人在老年公寓或外出时必须佩戴公寓胸牌，并向护理人员请假，因自己失误走失、造成伤亡事故，甲方不承担任何责任，老人伤亡事宜由丙方承担。

十三．乙方在公寓病故，甲方及时通知丙方，丙方及时感到公寓，丙方负责处理善后工作。甲方向丙方收取消毒费100元，净身费100元，穿衣费100元，并从入托老人停止呼吸开始计时，每放一小时收取占床费100元。

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·老年公寓入住协议书

甲方：

乙方：

责任担保人：乙方直系亲属或组织单位代表

甲方与乙方及其责任担保人，经充分协商，达成如下协议，望双方共同遵守执行（以下简称甲方、乙方）。

一、甲方责任

1、甲方为乙方提供居住、饮食及个人生活护理等服务，甲方每月1—5日按时收取寄养费，如遇节假日及休息日依次往后顺延。

2、甲方设立餐厅供乙方用餐，保证做到清洁卫生，一日三餐按老人要求及时供应面点、饭菜，伙食费自理。

3、甲方有医疗配套，每周定期进行保健检查，免费看病，药费自理。乙方如病必须去医院就诊或住院，甲方负责通知乙方委托的家属办理各项手续，同时甲方对急诊病人采取相应的急救措施，帮助呼叫120急救车送医院治疗或抢救，费用自理。

4、甲方设立健身房、阅览室、棋牌室等活动场地，免费为住寓老人服务。同时还组织各种有益于乙方身体健康的文娱活动。

5、甲方服务人员将诚恳、负责、热情、周到地为乙方服务。如有态度恶劣者，将其辞退或调离本岗位。

6、根据寄养老人的年龄和健康原因，甲方有权调整老人的护理等级，望乙方积极配合。

7、因内部管理的需要，甲方有权对寄养老人的住宿房间在同类档次中进行调整。

8、甲方认真做好安全保卫、环境美化工作，为老人提供一个安全、详和、优雅的生活环境。

9、甲方对寄养老人实行非限制性开放型管理，如被寄养人在寄养期间不慎或主动发生事故，导致走失、自伤、自残、自杀或死亡等，甲方不承担任何责任。

10、甲方每月每人提供20o电供照明使用，其余按抄表数实收，水按10元/人/月收费，有线收视费10元/房/月，多人间5元/人/月。

二、乙方的责任

1、首次办理入寓手续应一次性交纳医疗保证金3000元和当月寄养综合费 元。老人退离寓时，保证金如数退还，月综合费按不超过半个月，以半个月退费，超过半个月以一月退费。

2、乙方入寓只须带被褥、换洗衣物，部分床上用品、洗漱用餐用具等，不准自带家具进住房，以免影响住房整洁，公寓备有电器设备，若老人仍需自带电饭煲、电磁炉、电烤炉等电功率比较大的，其使用不当或引起的事故，由乙方自行承担，公寓只提供第一次入住老人的房间设施设备，若有损坏需老人自配。

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老年公寓 （ 本）

入 住 协 议 书

1

老年公寓

入 住 协 议 书

甲方： 老年公寓

法定代表人：

地 址：

电 话：

乙方：（入住老人）姓名： 性别： 出生： 年 月 身份证号：

家庭住址：

丙方：（监护人/保证人）姓名： 性别： 身份证号：

与乙方关系：

住 址：

工作单位：

通讯地址：

办公电话：

家庭电话：

手机号码：

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第一条：甲方的性质

甲方黑龙江广通达老年公寓是合法成立的养老机构，能够为老年人提供居住、文化、娱乐及其他相应的服务。

第二条：乙方入住需具备的条件

1、 乙方自愿入住

2、 能够承担入住费用

3、 无传染病或精神病史及目前无急待在医院治疗的情况

第三条：丙方的连带责任

1、 丙方同意乙方入住甲方，作为乙方履行本协议所发生的各项费用的连带责任保证人。

2、 乙方指定丙方在紧急情况下为自己的代理人，代理乙方处理本协议中的相关事务，丙方对此表示同意。

第四条：服务地点及设施

1、 乙方选择的房间为

⑴单 间 ⑵双人间 ⑶三人间

2、 乙方选择的具体房间为

3、 甲方提供的服务设施包括房间设施及公共设施，具体明细见服务科收费一览表

第五条：收费

1、乙方需在入院初一次性交纳一季度费用 元，（中间出院不退款），其后可每月一交。

2、乙方需每月交纳费用 元，主要是指床位费、服务费。

3、取暖费按取暖期收取，每床每月90元，共计六个月。

4、如遇特殊情况需退费的，须住满一季度后，不足半月的按半 3

月收取，超半月的按全月收取。

5、费用需在每月5日前缴纳，超过交费日期每天按费用的1‰收取违约金。超过一个月不交者，甲方有权将乙方送回，并追缴违约所欠费用。

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葫芦岛市连山区

夕阳红老年公寓入住托养

合 同 书

托 养 入 住 合 同 书 编 号： 号

甲方名称： 夕阳红老年公寓 （以下简称甲方）， 乙方托养人姓名： （以下简称乙方）， 丙方经济担保人姓名： （以下简称丙方）， 托 养 期 限： 自 年 月 日 起 至 年 月 日 止

本合同签约各方，就本合同书中所描述的项目内容，以及相关的法律问题经过平等协商，在真实，充分地表达各自意愿的基础上，根据中华人民共和国《合同法》和老年人社会福利机构基本〈规范法〉的有关规定，经各方友好协商，就 乙方入住葫芦岛市连山区夕阳红老年公寓托养的有关事宜达成如下协议：由签约各方共同遵守。

1

一、基本规范

（1）、甲、乙、丙三方根据中华人民共和国（合同法）和老年人权益法、社会福利机构基本（规范法）的有关规定，经友好协商，就 乙方入住葫芦岛市连山区夕阳红老年公寓托养的有关事宜达成如下协议：

（2）、乙、丙双方；已了解甲方提供托养服务的基本情况后，自愿向甲方提出申请入住，并要求将丙方送甲方入住托养。

（3）、丙方是乙方入住在甲方托养的主要经济担保人，并承担乙方的经济担保责任和监护责任。

（4）、乙方入住甲方 栋 房号 床号，

（5）、本合同托养期限最低不少于三个月，自 年 月 日， 至 年 月 日止或乙方寿终。

二、费用支付方式：

（1）、乙方于合同签定之曰起向甲方支付一次性设施使用费 元；乙方可使用甲方提供的设施设备直到合同终止，该费不作退回。

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入 住 合 同

甲方： 乙方：

根据《中华人民共和国合同法》及有关规定，为明确甲、乙双方的权利义务关系，经双方协商一致签定本合同。

第一条：乙方入住长治市老年公寓 楼 室 床。

第二条：合同期限为：从乙方 年 月 日入寓签定合同之日起，甲方将床位交于乙方使用，到因乙方要求或者因故需要解除合同，此合同自然解除。只要乙方长期在本公寓休养，本合同有效。

第三条：费用的交纳

1、入寓合同一经签定，首先交付以下费用，按月按年均可（最少不低于一个月）。

2、乙方需向甲方交纳的费用包括：床位费、护理费、勤杂费。

3、床位费、护理费的交纳标准按物价局核定的标准执行。乙方入住床位费元；护理类别元，护理费元；勤杂费

4、交纳费用可按年或月交纳，如果续签合同，应在合同期满前三天办理手续交纳费用。

5、乙方因身体状况有变，需由自理转为介助或其它护理类别，护理费由转入之日起变更。

6、乙方在入住期间患病，由甲方急时通知乙方家人速来带上病人去医院看病，大病住院由乙方家人陪护，小病回寓后，甲方可给打针输液费用乙方自付。

第四条：合同的变更

1、合同签定后最少居住不低于30天，单方撕毁合同甲方不退费用。

2、乙方与第三人交换床位时，应事先征求甲方的同意，甲方可支持乙方的合理要求。

3、如入住者将入住的时间由原来的一个月变更为一年，甲方应给予变更。

4、合同内容的变更应由双方另行协商。

第五条：甲方的权利、义务

1、甲方有制定公寓管理制度，作息时间的权利。

2、甲方有对公寓中入住人员在规章制度、规定下进行管理的权利。

3、甲方有权依据合同的约定收取各项费用。

4、乙方及亲属有下列情形之一的，甲方有权提前终止合同。

（1）乙方擅自将床位转让其他人的。

（2）乙方故意隐瞒自己患有传染病情、神经病病史者。

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