协议书

甲方：_________________________________ （医疗机构）

乙方：___________________________________ （患方）

关于乙方患病的有关问题，甲乙双方根据法律法规之规定，本着平等、诚实信用的原则，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：

第一条、患者基本情况：

姓名：______________住 址：____________________________

身份证号： ____________________________

电话：____________________________

第二条、 乙方已经充分了解了甲方本次医疗行为，对医疗程度认知已经非常清晰，乙方自愿不再提起医疗事故鉴定，主动提出一次性解决此争议。

第三条、甲方一次性支付乙方人民币_________元，该费用包含医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、交通费、住宿费、精神损害抚慰金等一切可能因本次诊疗发生的所有费用。

第四条、付款时间为本协议签订之日起_________日内，乙方收到款项后另行出具收据。

第五条、在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲乙双方因患者医疗问题引起的所有事情即告终结。

第六条、乙方义务：乙方应保证对本协议内容保密，不得向第三方泄露，并保证收到本款项后不再到甲方处闹事，维护甲方声誉。乙方保证对签订本协议不存在胁迫、重大误解、显失公平等情况。

第七条 违约责任：如乙方违反本协议约定，将协议内容泄露给第三方或者再次向甲方闹事或另行提出赔偿请求的，视为违约，乙方应双倍返还甲方所支付的款项，并赔偿甲方因之造成的一切损失，包括因之所发生的名誉损失、诉讼费用追偿损失、律师费用损失等。

第八条 上述协议经双方签字或盖章后生效。

甲方： 乙方：

日期： 日期：

…… …… 余下全文

医疗纠纷调解协议书

甲方： （法定代表人: ,职务: ） 乙方： (住址: ,身份证号: ) 鉴于患者 曾于 年 月 日至 年 月 日在甲方处诊治疾病，甲、乙双方因患者医疗问题发生纠纷，但均愿通过协商解决;甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》、《侵权责任法》以及相关法律法规的规定，经充分协商，达成如下协议。

一、甲方同意于本协议生效后三日内向乙方一次性(或分期)支付补偿费折合人民币 元;乙方收到甲方给付的补偿费后,向甲方出具书面收款凭证。

二、在甲方支付补偿费后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有纠纷即告终结。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，或要求任何第三方追究甲方的责任，不得以本协议作为其主张权利的依据；乙方并承诺不会从事或者散布任何可能影响甲方名誉的行为,否则乙方应无条件返还甲方支付的补偿费，并向甲方支付补偿费一倍的违约金。

三、本协议一式三份，甲、乙双方和人民调解委员会各持一份，自双方授权代表签字盖章之日起生效。

甲方代表签名（章或指印） 乙方代表签名（章或指印）

调解员签名

二〇一

附件：

1.乙方身份证复印件一份;

2.乙方委托书一份;

3.代理人身份证复印件一份. 月 年 日

…… …… 余下全文

协议书

甲方： （医疗机构）

乙方： （患方）

甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：

一、患者基本情况：

姓名： 年龄： 性别： 籍贯： 住 址：

身份证号： 住院号：

疾病诊断：

治疗结果：

二、 甲乙双方共同认定的医疗事故等级：三级医疗事故（一侧肾缺失或输尿管狭窄，肾功能不全代偿）

三、 医疗事故原因

四、 赔偿数额

1、医疗费： 元；（按照医疗事故对患者造成的人身损害进行治疗所发生的医疗费用计算，凭据支付，但不包括原发病医疗费用。结案后确实需要继续治疗的，按照基本医疗费用支付。）

2、误工费： 元；（患者有固定收入的，按照本人因误工减少的固定收入计算，对收入高于医疗事故发生地上一年度职工年平均工资３倍以上的，按照３倍计算；无固定收入的，按照医疗事故发生地上一年度职工年平均工资计算。目前参照20xx年公布的浙江省职工年平均工资为25918，每日为71元）

3、住院伙食补助费： 元；（按国家机关一般工作人员出差伙食补助标准30元每人每天，最多不超过2人）

4、陪护费： 元；（患者住院期间需要专人陪护的，按照医疗事故发生地上一年度职工年平均工资计算，每日为71元。）

5、残疾生活补助费： 元；（根据伤残等级，按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算，自定残之月起最长赔偿３０年；但是，６０周岁以上的，不超过１５年；７０周岁以上的，不超过５年。本案患者应属6级伤残，按城镇居民年平均生活费为15158元，农村居民为7072元。）

6、残疾用具费： 元；（因残疾需要配置补偿功能器具的，凭医 1

疗机构证明，按照普及型器具的费用计算。）

…… …… 余下全文

医疗纠纷赔偿协议书

甲方：水城矿业集团中心医院（医疗机构）

乙方：彭传凤（患方）

甲乙双方根据《医疗事故处理条例》、《医疗事故分级标准(试行)》等的规定，参照《贵州省20xx年道路交通事故损害赔偿项目标准》和《特区人民政府办公室关于印发六枝特区提高农村居民最低生活保障标准工作实施方案的通知》（六府办〔2012〕29号）中的相应标准，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：

一、患者基本情况 姓名：彭传凤，年龄：60，性别：女，籍贯：贵州省六盘水市六枝特区，身份证号： ，现住址为六盘水市六枝特区龙场乡陇木村四组。

住院号：

疾病诊断：

治疗结果：未治愈。

二、双方共同认定的医疗事故等级： 患腰椎3椎和4椎骨结核，20xx年04月11日入住六盘水市矿务局总医院（当时59岁），经过该院专家会诊后，决定手术。于是于20xx年05月06日走上手术台手术。手术后到现在，该病人“伤口不会愈合，大小便失禁，下肢瘫痪，一直卧病在床，上肢肌力萎缩”。

三、医疗事故原因

四、赔偿数额

1、医疗费： 元： 按照医疗事故对患者造成的人身损害进行治疗所发生的医疗费用计算，凭据支付，但不包括原发病医疗费用。结案后确实需要继续治疗的，按照基本医疗费用支付。

2、误工费： 元：

无固定收入的，按照医疗事故发生地上一年度职工年平均工资计算。

31458元/年*1年＝31458元 3、住院伙食补助费：（计算时间截止5月3日共365日） ＝30元/天×365=10950元 4、陪护费： 元： 陪护费：患者住院期间需要专人陪护的，按照医疗事故发生地上一年度职工年平均工资计算。

31458元/人/年*2人*1＝62916 5、残疾生活补助费：根据伤残等级，按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算，自定残之月起最长赔偿３０年；但是，６０周岁以上的，不超过１５年；７０周岁以上的，不超过５年。

…… …… 余下全文

医疗事故调解协议书

甲方： 医院

地址： 联系电话： 邮政编码：

乙方： 性别： 年龄： 身份证号码： 住址： 联系电话： 邮政编码： 与患者关系：□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属

(若非患者本人，必须附授权文件、身份关系证明材料；如患者已经死亡，乙方必

须为死者的合法第一顺序继承人或其委托代理人，并出具相关身份证明材料或委

托授权文件。)

甲、乙双方就患者 (身份证号码： )

于 年 月 日至 年 月 日因诊治 在甲方住院/门诊治疗(住院/门诊病案号 )期间发生的医疗争议，经

双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。

1、（简述治疗经过） 。

2、（患者的现状） 。

…… …… 余下全文

医疗事故赔偿协议书范本格式

甲方：_______________ (医疗机构)

乙方：_________________ (患方)

甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：

一、患者基本情况：

姓名： 年龄： 性别：

身份证号： 住院号：

疾病诊断：

治疗结果：

二、 方共同认定的医疗事故等级：

三、 医疗事故原因

四、 赔偿数额

1、医疗费： 元;

2、误工费： 元;

3、住院伙食补助费： 元;

4、陪护费： 元;

5、残疾生活补助费： 元;

6、残疾用具费： 元;

7、丧葬费： 元;

8、被抚养人生活费： 元;

9、交通费： 元;

1 籍贯： 住 址：

10、住宿费： 元;

11、精神损害抚慰金： 元;

12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费： 元(不超过2人)

合计： 元

五、 偿款给付时间：

六、 违约责任

七、 其他

1、 出院处理：

2、 如为死亡患者，尸体处理

3、 其他

八、 上述协议经双方签字或盖章后生效。

甲方： 乙方：

代理人： 代理人：

日期： 日期：

见证人：

日期：

注：具体条款根据不同情况可以增减

2

…… …… 余下全文

医疗纠纷调解协议书

医疗机构名称：

医疗机构法定代理人：

调解机构：

患者的姓名 年龄 性别 籍贯 住址 职业 协议地点：

患者 于 年 月 日因 在医方处住院（门诊） 科治疗，其间，医患双方因患者医疗问题发生医疗行为争议。经医患双方行为主体同意，医患双方均愿通过协商解决该医疗行为争议；本着当事双方自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，现达成如下协议，由医患双方共同遵照执行。

第一条：医患双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。

第二条：医院同意向患方实行一次性经济补偿： （￥ 元 ）

第三条：医方同意于本协议生效后 日内向患方一次性支付本协议第二条规定的款项。

第四条：在医方依照本协议约定支付全部款项后，医患双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，患方不得再以任何理由和任何方式向医方主张权利，否则患方应无条件返还医方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

第五条： 本协议一式三份，医患双方各执一份，另一份由医方交主管部门备案，协议自双方代表人签字后，医方盖上公章、患方盖上指印之日起生效。

调解机构（代表人署名）：

医方代表人签字：

医方法定代表人（签章）：

患方签字：

签注日期： 年 月 日

…… …… 余下全文