心理咨询服务协议

心理咨询师xx（以下简称甲方）与求助者____（以下简称乙方）本着平等真诚互信互利的

原则，就甲方为乙方有偿提供心理咨询服务进行协商，达成如下协议：

一、甲方按《中华人民共和国心理咨询师职业标准》以及服务行业的通用法律法

规为乙方提供心理咨询服务。

二、甲方向乙方收取一定的咨询费作为报酬，收费标准为_______ 。在每次咨询前，乙方须

交清咨询费用，否则甲方有权不向乙方提供心理咨询服务。甲方预收____次共____小时的咨

询费共计___元。

三、咨询时，乙方有责任向甲方如实详尽提供个人相关资料；由于乙方故意隐瞒或者

扭曲资料而造成的不良后果由乙方负责。

四、甲方有责任为乙方提供的资料保密。如甲方将乙方提供的资料用于对乙方进行心理咨询

之外的其他用途，须征得乙方的同意，未征得乙方同意而造成的不良后果由甲方负责。

五、心理咨询服务开始后，甲方须为乙方提供专业、有效的咨询，乙方在咨询中需积极配合

甲方，双方须相互支持、相互尊重。双方须遵守在心理咨询前和咨询过程中达成的口头或者

书面约定。如乙方有无故缺席、迟到、早退、不认真完成心理咨询所要求完成的家庭作业、

故意刁难心理咨询人员等破坏咨询关系的言行，其造成的后果由乙方负责；如由于甲方的心

理咨询操作有误或言行不良，其造成的后果由甲方负责。

六、双方协商确定的心理咨询服务方式为__________。咨询时间从___年__月__

日到__年__月__日。乙方在每次咨询前需通过电话或短信预约，并按时接受心理咨询服务。

双方中的任何一方如有特殊情况，需变更咨询时间，须至少提前二小时通知对方。

七、双方中的任何一方在决定提前退出咨询、暂停或终止咨询时，须向另一方提

前通知并说明原因。

八、乙方须保证在接受心理咨询期间不发生任何故意伤害自己或故意危害他人人

身安全的行为。乙方如患有自伤、自杀或伤害他人危险的心理障碍或心理疾病，甲方不对乙

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心理咨询协议书

（试 行）

甲方（心理咨询师）：

乙方（求助者或其法定代理人【无民事行为能力人或限制民事行为能力人适用】）：

根据《心理咨询师国家职业标准》及国家相关法律法规，在相互尊重、相互信任、平等自愿、协商一致的前提下，甲、乙双方就心理咨询具体事项达成如下协议：

一、双方的责任、权利与义务

（一）求助者的责任、权利和义务

责任：

（1）向咨询师提供与心理咨询有关的真实资料；

（2）积极主动地与咨询师一起探索解决问题的方法；

（3）完成双方商定的作业。

权利：

（1）有权利了解咨询师的受训背景和执业资格；

（2）有权利了解咨询的具体方法、过程和原理；

（3）有权利选择或更换合适的咨询师；

（4）有权利提出转介或中止咨询；

（5）对咨询方案的内容有知情权、协商权和选择权。

义务：

（1）遵守咨询机构的相关规定；

（2）遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容；

（3）尊重咨询师，遵守预约时间，如有特殊情况提前告知咨询师。

（4）足额交纳咨询费用。

（二）咨询师的责任、权利和义务

责任：

（1）遵守职业道德，遵守国家有关的法律法规；（这就是责任，必须遵守职业道德，必须遵守国家相关的法律法规，精神卫生法规定我们不能对精神障碍做诊断和治疗，这个我们必须要这样做的，你违反了就会引起麻烦。）

?（2）帮助求助者解决心理问题，促进心理健康；（这是我们的责任，我们这是职业，人家是交了费的，交了费意味着我们形成契约关系，我们就有责任来帮助他解决心理问题，促进心理健康） ?（3）严格遵守保密原则，并说明保密例外。

? 保密例外情况：

? 权利：

? （1）有权利了解与心理咨询有关的个人资料；

? （2）有权利选择合适的求助者；（就是感觉你这个求助者跟我不太匹配，我给你做不了，那我有权利不给你做，他非要你给他做，你的权利可以拒绝）

? （3）本着对求助者负责的态度，有权利提出转介或中止咨询。（这也是我们的权利，我帮不到你了，我有权提出转介或终止。） ? 义务：

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协议书

甲方：陕西爱儿玛儿童城有限公司

乙方：笨叔叔工作室

甲方在西安拥有位于陕西省西安市曲江新区雁塔南路新乐汇购物中心A7座3层的爱儿玛儿童主题乐园（下称场地），乙方拥有从事研究儿童素质教育及心理咨询的专业队伍和研发实力，甲乙双方在平等互利的基础上进行心理咨询的合作。

一．合作时间

20xx年3月20日—20xx年3月20日共计3年。合同期满前30天双方协商是否续约，且甲方新合约的签订乙方有优先权。

二．甲方的权利和义务

1. 根据心理咨询的需要，合理安排位于3层游乐区内的屋室，供双方合作的心理咨询项目使用，并承担场地的维护费、水电费等；

2. 负责心理咨询所需的设备（桌椅、沙发、躺椅、电脑等）；

3. 合同期内，心理咨询及相关事项进行的位置、面积和项目的变更须征得乙方的同意；

4. 负责策划、宣传和组织现场，举行大型心理辅导等活动；

5. 负责支付心理咨询师、专家的工资；

6. 负责收费和财务报表，负责接待投诉；

7. 提供合法心理咨询资质，负责教委、民政部门、物价局和税务局的有关事宜；

8. 负责提供税务局认定的#5@p和每月报税。

三．乙方的权利和义务

1. 负责心理咨询师的聘用；

2. 负责工作室办公室人员人选的最终确定和培训，负责办公室人员的管理。

四．收费及其资金的使用

1. 统一使用甲方提供，由税务部门规定的正式#5@p，其他#4@p视为违法，谁使用谁承担相关责任；

2. 按税务部门规定，在总收入中按 交税；

3. 甲方按月付给乙方分成款项，扣除 的税金之外，流水额 为甲方所有，流水额 为乙方所有。

五．其它

1. 唯有甲乙各方法人书面授权人所签署的文件及行为，才对甲乙各方产生法律效力；

2. 甲乙双方承诺对心理咨询中的合作条件有保密的义务；

3. 甲乙双方坚决拒绝任何商业贿赂及其他不正当的商业行为；

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心理咨询协议书

（试 行）

甲方（来访者或其法定代理人）：

身份证号码：

乙方（心理咨询师）：

身份证号码：

根据《心理咨询师国家职业标准》及国家相关法律法规，为保障咨询效果，在诚实守信、相互尊重、相互信任、平等自愿、协商一致的前提下，的前提甲、乙双方就心理咨询具体事项达成如下协议：

一、 良好的心理咨询效果是建立在双方相互高度尊重与信任的基础上。

二、收费原因：开始咨询意味着你对咨询师的接纳和信任，咨询费用不仅仅是咨询师劳动的报酬，也体现了投入与关注成正比的心理学原则。因为咨询过程是不断成长的过程，成长会使人产生焦虑、恐惧等不良情绪，物质的投入和精神的投入一样可以增强意志行为的动机，最大可能的避免逃避或退缩，而免费意味着你在任何环节都可能逃避，因为逃避对你来说零损失，实质上是阻碍了自身人格的成长。

三、 双方在每次咨询前均要做好准备工作，双方在咨询后应及时交流咨询感受，以便调整咨询方案与进程。

四、 甲方应认真配合乙方填写心理咨询记录。

五、 咨询方案以双方议定为准。任何一方在具体修改方案时，均应得到另一方的同意。咨询方案确定后，咨访双方应按约定履行各自的配合协作义务，以保证咨询效果。

六、 甲方缴费后，双方的预约才开始生效。乙方和甲方均应保证咨询于约定时间正常进行。如有改动，应提前12小时通知对方。如违约，按约定承担相应责任。

七、 每次咨询，甲方和乙方按约定时间须提前5—10分钟到来，做好准备工作，调整好状态，以保证进入良好咨询状态，保证咨询效果。甲方若迟到，仍按约定时间记时。迟到20分钟以上，本次咨询取消，扣取半个咨询时的费用；若乙方迟到20分钟以内，仍按约定

时间记时；迟到超过20分钟时，甲方有权取消本次咨询，或索要一个咨询时的免费咨询。

八、 心理咨询并享受优惠项目的求助者，如中断咨询，按甲方实际所用咨询时和训练时计费，余额退还。

九、有自杀倾向或自杀未遂的行为的来访者前来咨询时，咨询师会尽量为来访者提供帮助。如来访者最终选择自杀，责任及行为后果将由来访者本人全部承担。

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心理咨询协议

一、咨询双方均为完全行为能力人，限制行为能力人（主要针对未成年人）应委托监护人履

行协议认同手续。本协议不针对无行为能力人。

二、咨询双方的权利和义务

1、心理咨询人员在工作中，会不同程度的涉及到来访者心理困惑相关的部分隐私内容；咨询人员应根据行业规范和职业道德的要求履行保密义务；咨询人员违规泄密，来访者有权通过法律手段维护追究其责任。

2、来访者在咨询过程中，应该承担如实告知咨询人员相关信息的义务，如因来访者故意隐瞒或提供虚假信息导致咨询受到影响；咨询人员将不承担任何道义和良心上的责任。

3、来访者有权根据自己的需要决定或修改求助内容，咨询师可以在征得来访者同意的前提下，根据来访者的实际情况，提出自己的咨询方案和治疗方案，供来访者参考。最终咨询方案和治疗方案以双方议定为准。任何一方在具有修改动议时，均应得到另一方的同意。咨询方案（或修改后方案）确定后，咨询双方应按约定履行各自的配合协作义务。

4、心理咨询和治疗属于有偿服务，咨询师有权根据自己的业务能力确定收费标准和咨询范围。来访者也应根据自己的经济承受能力和咨询需要选择咨询师，并主动承担按时支付咨询费用的义务。如需中途调整收费标准，咨询双方应本着协商一致的原则妥善处理，以降低对咨询本身的影响。

5、咨询双方均应按照咨询方案约定的咨询节律，实施咨询工作。每次咨询前均必须预约以便于保证咨询工作的正常有序开展。如遇特殊情况不能按时履约的，应提前一天通知对方。在无特殊情况下，任何一方拒不履行约定的另一方有权解除咨询关系。已履行部分按本协议及原有咨询方案执行。 6、协议双方均为完全行为能力人，均应对自己在咨询关系中的一切行为承担法律和道德上的责任。咨询师的职业规范作为本协议附件。咨询人员在咨询中和咨询后均不对来访者的任何个人行为，承担法律和道义上的责任。

7、在咨询过程中，发现咨询关系变化或者不匹配时咨询师应主动提出转介或终止咨询关系。来访者在咨询过程中，如发现咨询关系或者咨询师的个人能力及素质不能满足自身需要也应及时提出调整要求或主动中断咨询关系。

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心理咨询协议书

甲方：＿＿＿＿＿＿＿＿ 乙方：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

为保障甲方咨询效果，需明确咨访双方的责任、权利和义务，经甲乙双方平等协商，按照诚实守信的原则，自愿签订本合同。

一、甲乙双方的责任

甲方求助者的责任

(1)向咨询师提供与心理问题有关的真实资料；

(2)积极主动地与咨询师一起探索解决问题的方法；

(3)完成双方商定的作业。

(4)遵守和执行商定好地咨询方案各方面的内容；

(5)尊重咨询师,遵守时间,如有特殊情况提前告知咨询师。

乙方心理咨询师的责任

(1)帮助求助者解决心理上的问题；

(2)严格遵守保密原则。

(3)遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容；

(4)尊重求助者、遵守时间,如有特殊情况提前告知求助者。

二、收费标准、计费标准及心理咨询方式

1、乙方所有心理咨询师均按50分钟为一个咨询时的单位计时。不足一个咨询时按一个咨询时计时计费。超过一个咨询时按实际所用时间计时计费。团体咨询须要另外添加的心理咨询师或助理参与的，则在主领咨询师收费的标准上，按参与咨询师或助理的每咨询时收费标准另加费用。

2、乙方心理咨询多数情况下还会涉及到与甲方求助者其它家人或重要他人的沟通。心理咨询师与甲方求助者的其它相关人员的沟通时长均计入收费咨询时间。甲方亲友电话或网络与咨询师的沟通与面对面咨询一样计时收费。总之，凡是和乙方心理咨询师沟通交流的时间，在咨询活动时有心理咨询师参与的时间均计入收费咨询时间。

3、心理咨询的方式有面对面、电话、网络、短信、邮件五种。短信和邮件作为面对面、电话或网络的辅助交流的方式存在，不再另收费。

4、咨询的形式有按人数划分有一位心理咨询师对一位求助者，多位咨询师对一位求助者，一位咨询师对多位求助者，多位心理咨询师对多位求助者等四种方式。

5、甲方求助者通过自己的考察和判断，决定和乙方心理咨询师＿＿＿＿＿＿＿建立正式的心理咨询关系。＿＿＿＿＿＿心理咨询师收费标准为＿＿＿＿＿＿＿＿，

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心理咨询协议
亲爱的同学，心理咨询中心免费为广州涉外经济职业技术学院在校学生进行咨询服务，为了保证心理咨询的有效进行，规范心理咨询的过程,双方需要签署下述的协议，请您在咨询前详细阅读此协议。

1.中心采用电话、电子邮件、网络和面谈四种咨询方式，来访者有权选择，但需提前与中心联系协商。

2.咨询时，来访者有责任向咨询师如实提供个人相关资料；由于来访者故意隐瞒或者扭曲资料而造成的不良后果由来访者自己负责。

3.来访者须在每次咨询或咨询后,预约下次咨询时间.来访者请准时在预约时间到达心理咨询室接受咨询或治疗.

4.来访者如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知。如果来访者违反此条超过3次，则取消其免费咨询的资格。

5.来访者如果在未取消预约时间的情况下迟到,咨询师可以不相应延长咨询时间。

6.中心严格执行咨询保密制度，来访者的个人信息及咨询内容将得到妥善保管。来访者在咨询过程中所叙述经历,体验,未经其本人同意,咨询师不得公布或传播这些信息。如确因工作需要而进行案例讨论和督导，或采用案例进行教学、科研、写作等，则会隐去那些可能会据以辨认出您的有关信息。

7.来访者有权对自己的隐私保密，对咨询人员录音、录像有知晓权和否决权。

8.如果来访者的行为可能对自己或他人构成严重伤害,则咨询师可以不坚持保密原则.

9.咨询过程中发生以下情况，均属于正常：咨询人员回避或委婉拒绝做咨询；咨询人员主动提出转介的要求；过于超时，咨询人员主动提出咨询终止的要求。

来访者签字：                            心理咨询中心（公章）

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