医务科医疗质量检查总结

一、基本情况

（一）检查人员：专家和医务科部分人员。

（二）检查时间：每月23日---31日。

（三）检查范围：临床医技科室共51个，其中34个临床科室（内、外科各17个）、8个特殊科室、9个医技科室。

（四）检查标准：《医疗质量考核细则》

（五）检查方式：查阅资料、现场查看。

（六）检查内容：围手术期管理、医嘱管理、患者病情评估管理、

二、检查中发现的问题

（一）本次检查中39个科室存在问题，详见表格

20##年12月份医疗质量检查问题科室数量统计

（二）各科室存在问题数量分布：

三、原因分析：

（一）我院的住院病人数量和手术台次持续快速增长，医务人员工作量大，造成不能按时完成工作内容；

（二）科室质管小组对科室各项制度的落实自查不到位。

四、整改措施：

（一）各科室主任将本次检查中存在的问题在本科室科务会或质管小组会议上进行通报，责任到人并与绩效考核挂钩。

（二）医务科加强督导和检查，对重点问题持续检查，保证整改效果。

五、下月质控重点：

（一）追踪检查上一月份存在问题的整改情况。

（二）围手术期管理、急危重症患者管理、长期住院病人管理、值班/交接班、危急值管理等。

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20xx年医疗质量科工作总结

20xx年我院顺利通过江苏省卫生厅三级医院评审，跨入三级医院的行列。今年的工作方针为不断巩固和扩大20xx年三级医院创建成果，转变工作方式，重点做了以下几方面工作：

一、巩固和扩大20xx年三级医院创建成果，进行全方位全过程医疗质量管理

1、年初制定20xx年医疗质量管理方案，明确今年的质量管理目标，主要围绕卫生部三级综合医院评审标准实施细则（2011版）要求，通过制订质量管理计划和组织实现，实现医疗质量和安全的持续改进。从确保避免医务人员犯错误后简单化个人责任追究的管理思维出发，通过制度建设、系统设计、流程再造、资格准入等精细化管理措施和手段，达到持续质量改进。在质量管理中做到四个重点关注：关注并改进系统错误、关注不当流程并进行流程再造、关注为什么会出错而不是重点追究谁出错、关注重点培养人员按制度、规范、标准流程做精细化工作，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，逐步形成全院共同参与质量与安全管理的医院文化。 2、调整、完善医院质量安全管理组织，组织架构和职能分工科学

根据细则要求，调整了医院质量管理组织，设立医疗质量与安全管理委员会，输血管理委员会、医疗技术管理委员会、单病种与临床路径管理委员会；科室质量活动小组改设为科室医疗质量与安全管理小组，增订、修订各委员会和科室质量与安全管理小组职能和工作制度。每季度组织召开各管理委员会成员专题会议，明确各级组织的质量管理职能、

工作目标、工作计划，定期组织活动，制定并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案。医疗质量科作为医院医疗质量管理主要部门，帮助和指导科室质量与安全管理小组共同参与医院医疗质量安全管理。加强科级医疗质量管理与改进的组织体系建设，对现有的医疗质量活动小组记录进行修订，在8月份制定了《科室医疗质量、安全管理持续改进记录本》，对科室的医疗质量持续改进工作进行了形式、内容上的规定，要求科室制定医疗质量管理与持续改进方案，制定每月科室质量安全自查计划，明确科室质量与安全小组、质控员、科主任各自的工作职责，要求对专项质控情况进行评价、总结、整改。对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期检查与评估；定期分析医疗质量评价工作的结果；运用质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资料对质量与安全工作实施监控。

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20xx放射科医疗质量总结年二季度，放射科在医院领导下，严格质量管理，加强核心制度的落实，全科医疗质量得到了一定的提高，二季度全科无医疗纠纷发生。现将全科医疗质量情况总结如下。

一 医疗质量

以二级医院评审细则和医务科管理要求为标准，定期召开医疗质量小组督导检查，对科室诊断及技术工作进行严格督导检查，对发现问题及时讨论分析，做出相应的处理并纳入绩效考核，做到奖罚严明，及时纠正工作中的问题，消除工作隐患，提高医疗文书书写及技术操作水平，确保全科医疗质量安全运行。

加强核心制度落实，坚持读片制度、复核制度及会诊制度，科内每月召开一次科内大阅片，每人均准备病例，轮流发言，解决疑难问题，开拓诊断思路，提高诊断质量，提升年轻医师水平。

二 服务质量

科室全体医务人员遵守医院各项规章制度，坚守岗位，各项检查操作认真规范，急诊病人及时处理，平诊病人及时出具报告。检查当中为病人提供屏风、挂衣架等设施，保护病人的隐私，在科内准备干净衣物，方便部分病人更换。对转诊病人和远途的门诊病人，加班加点完成检查并出具报

告，以最大限度方便病人。

三 辐射安全

随着社会的发展，辐射安全越来越受到社会的关注和重视，当前，胸透已禁止列入儿童常规体检项目。科室把辐射安全当做一项重要的工作内容，是放射科当前工作中容易引发隐患的一个重要方面，科室严格执行防护管理制度，在工作中强化防护意识，增强医务人员责任心，加强医务人员剂量牌佩戴管理和每年进行专项健康体检，受检病人做好必要的防护，对育龄妇女，严格把关，明确告知义务，进行有效的安全管理，实现全科辐射工作安全。

四 医疗纠纷及医疗隐患

对当前严峻医疗形势，科室多次召开医疗纠纷会议，大家共同参与，讨论科内可能存在的医疗隐患和纠纷，总结出放射科易出问题的三个方面，使大家加强对这些方面问题的认识，改进工作中的不足及隐患，尽量规避工作中这些风险。对全国近年来放射科发生的医疗纠纷及案例进行总结，组织全科医务人员共同学习，使大家从这些案例中吸取教训，在工作中树立防范意识，增加医疗纠纷方面的工作经验。 当前问题

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曲靖市第三人民医院20xx年上半年

医疗质量管理工作总结暨下半年工作计划

根据医疗质量与安全管理委员会的文件精神要求及20xx年医疗质量与安全管理工作计划，结合《20xx年医疗医技质量“零缺陷”考核实施细则》，医院始终以提高医疗服务质量为主题的服务理念和全心全意为人民服务的宗旨，突出医疗质量管理，把医疗质量摆在首要位置，健全和完善医疗质量管理体系和医疗规章制度，深入、扎实开展各项质量管理控制工作，为全面推进医院各项工作的发展打下坚实的基础。下面将我科上半年医疗质量管理工作作如下汇报：

一、成立院科两级考核管理组织和三级质量控制体系

（一）健全院科两级医疗质量检查考核体系

成立医院医疗质量检查小组，由分管院长担任组长，医疗质量监督管理科等相关职能科室负责医疗质量监督考核工作。各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护、技质量定期考核。形成院医疗质量检查控制小组、科医疗质量检查控制小组二级质量检查考核体系。

（二）建立健全了三级质量控制体系

医院调整了医疗质量管理委员会，成立医疗质量监督管 - 1 -

理科，临床医技科室组成各科室质量控制小组；由业务院长负责，相关职能科室等组织负责制定医疗质量管理目标和考核标准，工作制度及各级各类人员职责，并督促贯彻执行。

二、注重医疗质量检查考核过程

1.严格落实病历书写者自我检查，科室病历质控人员每月对在院病历进行环节质量及终末病历质量检查，将检查结果及时传达，避免同样错误发生，质控检查者在第一时间反馈意见，实施改进，起到良好的质控作用。

2.医疗质控小组应每月对医疗质量工作进行自查、总结，定期召开质控小组会议，及时报告，每次总结及时反馈科主任，每月检查的存在问题及时上报医疗质量监督管理科，医疗质量监督管理科及时召开质量管理专题会议，对存在的问题进行讨论，提出整改方案，以持续改进。

3.医疗质量监督管理科每月对临床医技等科室的门诊病历、在院病历、存档病历和各种检查申请单、报告单、处方等进行督导检查，病案室抽调高年资的医师，根据《病历病案室抽调高年资的医师，根据《病历书写基本规范》（20xx年版）的书写要求，对全院的归档病历进行严格细致规范的检查书写基本规范》（20xx年版）的书写要求，对全院的归档病历进行严格细致规范的检查，1—6月份共检查病历783份，病案总检查数占总住院病案数的84.5%，对检查中存在的问题进行分析，及时提出整改意见并反馈到各科室。

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一． 统一思想，树立医疗质量工作是永恒的主题、医疗质量工

作是重中之重的观念。并制定全年质量工作的计划要点，包括医疗质量管理组织的组成分工和活动安排，。

二． 与院部的工作保持高度一致，在分管院长和相关职能处室

的领导、支持和帮助下开展工作。平时多请示汇报，多沟通。

三． 调动科内同志的积极性，凝聚集体的智慧，共同参与科室

的管理工作。除内科科主任、二级专科主任，还吸引了一批医疗骨干参与了科内的医疗质量管理，即提高了效率，也为科内培养了后备管理人才。

四． 认真学习相关法律法规、部门规章和核心制度。多次组织

全科同志认真学习和执行国家法律、法规及上级有关方针政策和医院的各项规章制度。进行质量教育（包括质量意识教育、质控心态与医德教育、质量管理知识教育、专业质控技术教育）

五． 积极开展多种活动，切实质量控制水平。科室进行三次感

动服务大讨论，积极参加医院的无红包医院的创建活动，进行科普宣教讲座八次、咨询义诊活动四次，为社区进行大型科普讲座五次。

六． 加强科室管理，确保医疗质量。每季度召开一次主题科务

会，发挥集体的智慧，查找发展中存在的问题，提出解决

方案。每月一次行政查房，就合理使用抗菌素，核心制度的执行进行专项检查，并定期进行夜查房。每月一到二次质量管理主题活动。力争提高医护质量并确保医疗安全。全年未发生责任事故。创新医患沟通模式，细化沟通流程，提高沟通效果，特殊病人进行集体沟通，有效率达100%。三级查房率达100%，每月一次大内科业务示范查房。死亡、疑难、危重病例讨论率100%。出院病人访视率90%，满意度95%。

七． 积极更新知识，迎接知识激增时期的挑战。每月两次大内

科业务学习。加强对优秀年青医生的业务培训，强化三基训练，努力创造条件让年青医生外出参加学术会议，科内每周五一次科室会学习医学新进展。

八． 医疗与质量并举，成就显著。由于强化了医疗质量管理，

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医院质量管理科20xx年度工作总结

尊敬的各位领导、同志们：

我代表质量管理科就20xx年完成工作总结汇报如下;

质量管理科于20xx年x月成立以来，我科紧紧围绕着力“持续提高医疗质量与保障医疗安全”为重点，以部署落实“创建二级甲等医院”为核心目标，坚持不懈，积极努力开展全面工作。

1、医院建立健全了质量管理委员会，策划建立科室三级质量管理领导小组。

2、为了提高医疗质量管理水平，建立医疗质量管理的长效机制，建立与完善了医院医疗质量管理的指导性文件，编制了涵盖了医疗、护理、感染管理各方面的质量管理组织工作制度，医疗核心制度，护理核心制度。质量控制计划，工作管理方案，梳理了管理与控制指标，建立医疗、护理、感染管理、门诊部质量检查标准，绘制应用参考附表。为全院的各方面工作提供支持指导和保障作用。

3、收集了卫生部相关的卫生法律法规，包括了执业医师法、医疗事故处理条例、侵权责任法等法律法规，要求医务人员要学法普法，依法保护医患双方合法权益。

4、编写绘制了医院管理、行政、医疗、护理、门诊、感染管理、中医、后勤、设备、应急预案等质量管理控制流程图，以及流程文字说明。用图文结合的方式，简明扼要地描述了医院质量控制体系的流程管理。

5、编写了《科室质量管理与持续改进记录手册》，是科室主任规

范管理的必备工具。

6、创建与院内发行了《医院医疗质量质控简报》每月1期。通过对各业务部门工作进行总结分析，对工作中存在的不足、缺点提出改进意见，对整改效果进行评价。发至各临床、医技、业务职能科室进行公示通报，质在改进与提高工作质量。

7、结合我院实际工作运行情况，制定了我院现行医技科室、临床科室“危急值”报告制度，接收登记制度，操作程序和流程，规定了“危急值”管理项目及报告范围。

8、督导职能科室质量管理工作，每月依据各职能科室质量管理总结报告信息，结合我科抽查的情况，对各科室存在的问题，进行全面分析总结，提出指导意见，并对上个月整改效果进行追踪，形成反馈意见报告，以便改进工作质量。

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济宁市第二人民医院

20##年第一季度医疗质量管理分析报告

一、近期医疗质量概述

（一）加强医疗质量及安全管理体系

年初，院部针对医疗组织管理、病历及处方质量、医疗安全等相关方面的工作，做了统一部署与安排。进一步明确了医疗质量管理网络中，各层级的功能和职责。医务科也以召开会议及发放通知等形式重申了有关质量管控程序、标准等方面的具体要求。

（二）加强了服务要素准入的管理，旨在严控医疗人员、技术和药品等质量要素准入和审批。本季度医务科曾多次组织了核心制度以及有关法规、规范的培训和考试，对医师定期考核等准入后监管机制也进行了常态化维护。

（三）根据部署，职能部门对各项重点工作实施大力推进。一是加快人才储备建设，并落实医师定期考核工作制度；二是有效加强医疗质量控制和评价工作，目前医务科、质控办的考察范围基本覆盖了各主要学科。采用定期督查与随机抽检的方式，对临床医疗片区及相关辅助科室进行质量考核；三是扩大临床路径管理成果，2013 年依据我院实际情况，临床路径管理委员会将考虑对临床路径目录进行调整，以适应新形势的需要。

（四）把综合监督和专项整治活动有机结合。医务科、质控办加强了对抗菌药物临床应用专项整治及单病种临床路径管理的监管力度，有力促进了我院医疗质量安全管理工作。

二、第一季度基本医疗指标分析

纵观一季度基本医疗指标完成情况，仍然维持在较高水平。与去年同期相比。。。。。

三、存在的问题和下一步工作建议

（一）我院医疗质量及安全管理的体系已经建立，但有待进一步健全。当前，医院的医疗质量管理现状与医疗服务管理需求仍有一定的差距，决策层有必要对我院医疗管理法规体系和技术规范体系进行总体设计，并根据具体发展情况和管理的实际需求进行动态调整和完善。

（二）医疗质量管理有待提升。应当进一步加强医院质量管理和内涵建设，严格按法律、法规、规章、临床诊疗规范和技术操作常规开展各类诊疗服务。客观上我院专兼职管理人员明显不足，素质也有待提高，面对新形势下的管理要求，常常显得力不从心。医院在扩张，而且也走得很快。当务之急，需大力加强医院管理人才队伍的建设，帮助医院管理人员尽快掌握医疗质量持续改进的理论、方法，这也符合医院长远发展的利益。

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