**市保险行业反保险欺诈工作方案

20**年3月1日至8月31日，公安机关将在全国集中开展“破案会战”工作，20**年3月7日，保监会印发了《关于配合公安机关开展“破案会战”严厉打击保险领域违法犯罪行为的通知》（保监厅发?20**?**号），对保险业配合公安机关开展“破案会战”工作进行了全面的部署。为进一步贯彻落实保监会、省保监局关于积极配合公安机关开展“破案会战”工作要求，严厉打击各类经济犯罪，有效遏制保险欺诈违法犯罪高发势头，切实提高保险欺诈违法犯罪防范控制能力，维护我市保险市场经营秩序，结合我市保险业实际，特制定本方案：

一、工作目的

以全国公安机关统一部署的严厉打击各类经济犯罪“破案会战”为契机，各保险公司要积极主动配合公安机关严厉打击各种扰乱保险市场秩序的保险欺诈行为，震慑违法犯罪分子，维护金融保险市场的正常秩序和社会的稳定，营造良性、有序的市场经营氛围。

二、组织架构。

根据省保监局《关于积极配合公安机关开展“破案会战”的通知》要求，成立**市反保险欺诈工作站，由各会员单位分管总经理组成，保险行业协会秘书长***任组长，聘请公安机关同志作为顾问。

工作站下设办公室，办公室设在协会秘书处，负责反保险欺诈工作的日常性事务。办公室主任由***副秘书长兼任，成员为市行业协会业务部**、市公安局经侦支队同志和各保险公司相关责任人。

三、相关要求

（一）加强组织领导。各保险公司主要领导要亲自抓好配合公安机关开展“破案会战”工作，成立相应的工作小组，把配合公安机关开展“破案会战”作为阶段性的重要工作组织好、落实好，确保打击涉嫌保险犯罪工作打出成效，打出声威。各公司于6月10日前将工作小组成立以及落实“破案会战”工作的相关情况书面报行业协会。

（二）积极配合工作。各保险公司应当设立专职联络员，积极配合公安机关做好案件线索移送、证据收集的工作。一是对于保险从业人员或业外人员有明确违法事实已构成刑事犯罪的案件，保险公司应同时向公安机关经侦部门和反保险欺诈工作站办公室报送，积极主动与公安经侦部门加强沟通联系，关注案件处理进展情况。二是对于涉嫌保险诈骗、证据尚待进一步核实的可疑案件，各保险公司应认真开展可疑案件线索筛查，收集整理辖内各分支机构报送的可疑案件线索，并进行初审。经初审后，向反保险欺诈工作站办公室报送可疑案件线索，应附可疑案件线索报告书、赔案卷宗并逐案填报《涉嫌保险诈骗犯罪案件线索集中移送汇总表》、《涉嫌保险诈骗犯罪案件线索明细表》（见附件）；可疑案件较多的，可按赔案建档刻盘报送。

…… …… 余下全文

XXXX保险股份有限公司

20xx年反保险欺诈宣传月活动总结报告

20xx年x月省公司下发了《关于开展20xx年反保险欺诈宣传培训月活动的通知》（XXXX【20xx】339号）。本次活动以“防范保险欺诈犯罪、保护消费者合法权益”为主题，提示保险欺诈风险，强化反保险欺诈意识，营造良好的反欺诈外部环境提升员工反保险欺诈职业素养、识别能力及专业技能，加强公司反保险欺诈内部管控能力。

为贯彻落实省公司关于开展反保险期许宣传培训月活动的要求，进一步提高公司全体员工和全民对反保险欺诈工作的认识，XXXX总经理室高度重视此次反保险欺诈宣传培训月活动，成立了反保险欺诈宣传培训月工作领导小组办公室，制定了反保险欺诈宣传培训方案。工作领导小组经过周密计划，精心部署，力求通过一系列行之有效的举措，确保此项活动扎实有效开展，取得较好的成效。具体措施如下：

一、悬挂宣传横幅

XXXX按照总、省公司的要求，十分重视反保险欺诈工作，长期在大门悬挂“防范保险欺诈犯罪、保护消费者合法权益”的宣传横幅，积极响应总、省公司的号召，坚决做好此次反保险欺诈宣传培训月活动。

二、设置反洗钱宣传专栏

XXXX在信息栏里面开辟反保险欺诈，张贴《反保险欺诈知识问答》。在柜台设立反保险欺诈咨询处，并放置反保险欺诈宣传画及手册，以便客户宣传反保险欺诈知识并解答客户的相关问题。

通过设置反保险欺诈专栏，不仅在“反保险欺诈宣传培训月”中起到了对公司员工知识培训的作用，更重要的是以一种长期的形式对客户进行反保险欺诈的教育宣传。

三、对公司全体员工进行反保险欺诈知识培训

根据XXXX〔20xx〕194号文件要求，XXXX分三批对全休员工进行了反保险欺诈知识培训。培训就反保险欺诈的概念、危害、欺诈形式等做了详细的介绍，同时还联系日常工作情况就有关反保险欺诈内容做了交流。员工事后反映，他们一些人没有想到生活中有这么多的事情和规定是同反欺诈有关，表示受益良多，坚决支持反欺诈宣传活动。

…… …… 余下全文

中国保监会关于印发《关于加强反保险欺诈工作的指导意见》的通

知

保监发〔2012〕69号

机关各部门、各保监局，中国保险行业协会，中国保险学会，各保险集团（控股）公司、保险公司、保险专业中介机构：

为保护保险消费者合法权益，切实防范化解保险欺诈风险，我会制定了《关于加强反保险欺诈工作的指导意见》。现印发给你们，并就20xx年下半年反保险欺诈工作重点通知如下：

一、健全组织体系。各保监局，各保险集团（控股）公司、保险公司、保险专业中介机构应明确反欺诈工作责任部门；中国保险行业协会组织建立理赔反欺诈联席会议制度，各保监局指导当地行业协会成立行业反欺诈组织。

二、建立制度机制。各保险集团（控股）公司、保险公司、保险专业中介机构应针对欺诈风险建立反欺诈制度机制。各保险集团（控股）公司、保险公司、全国性保险专业中介机构于12月底前将欺诈风险管理的专项制度建设计划报保监会；区域性保险专业中介机构报当地保监局。

三、加强宣传教育。各单位应加强与新闻媒体的沟通联系，采取多种形式开展反保险欺诈的公益宣传和专题教育，重视反欺诈专业人才培养，加强从业人员职业道德教育。

保险集团（控股）公司、再保险公司根据自身业务特点参照执行。

各单位在贯彻实施中如有问题或建议，请及时报告。

联 系 人：程静

联系电话：010－66286028

传 真：010－66288122

电子邮箱：fanqizha@

中国保险监督管理委员会

二○一二年八月六日

关于加强反保险欺诈工作的指导意见

为保护保险消费者合法权益，防范化解保险欺诈风险，严厉打击保险欺诈犯罪行为，现就加强反保险欺诈工作提出如下意见。

一、充分认识加强反保险欺诈工作的重要意义

保险欺诈，是指利用或假借保险合同谋取不法利益的行为，主要包括涉嫌保险金诈骗类、非法经营类和保险合同诈骗类等。保险欺诈行为不仅直接侵害了保险消费者利益、侵蚀了保险机构效益，而且间接推高了保险产品和保险服务的价格，损害了行业形象，破坏了市场秩序，动摇了行业健康、持续发展的基础。加强反保险欺诈工作有利于保护保险消费者权益、提高行业抗风险能力、提升企业核心竞争力和树立保险行业诚信经营的良好形象。 保监会历来重视反保险欺诈工作，成立了反保险欺诈的专门组织机构，探索建立了反保险欺诈的制度机制，指导相关保险机构将防范欺诈风险纳入风险防控体系，并通过开展打击“假机构、假保单、假赔案”、配合公安机关“破案会战”打击保险诈骗等专项行动，初步遏制了保险欺诈案件高发的势头，取得了一定成效。

…… …… 余下全文

**财产保险公司打击保险诈骗犯罪活

动的工作汇报

今年以来，**财产保险公司认真贯彻保监会、总公司关于严厉打击保险领域各类违法犯罪的工作部署和省公司理赔事业部相关工作要求，充分发挥警保联动、密切协调的优势，以配合公安机关开展“破案会战”严厉打击保险领域违法犯罪行为活动为契机，不断健全完善打击保险领域违法犯罪的长效工作机制，始终保持打击保险诈骗高压态势，采取积极有力的措施，紧密协同公安机关开展了一系列打诈行动，取得了明显的成效，有效遏制了当前保险领域各类违法犯罪案件的高发态势，沉重打击了保险诈骗犯罪分子的嚣张气焰，保护了保险消费者的合法权益，维护了正常的保险市场秩序，挽回了公司的利益损失。

截至目前，**财产保险公司理赔中心总共查处涉假案件157件，为公司挽回直接经济损失182万元，其中事故现场拒赔/部分拒赔案件85件，在案件理算、核赔环节发现疑点后调查确认造假案件72件，主要包含故意制造交通事故或被盗抢假案、摆放虚假现场、故意夸大损失、“倒签单”（先出险后投保）、伪造事故证明等各类保险犯罪行为。**财产保险公司理赔中心在打击保险犯罪工作中主要采取以下措施：

一、领导重视，落实打击保险犯罪工作责任

在省分公司理赔事业部的正确领导下，**财产保险公司理赔中心主任室及相关职能部门充分认识到打击保险犯罪的重要意义，切实增强责任感和紧迫感，进一步加强组织领导，强化措施，统筹兼顾，严厉打击保险诈骗犯罪，将打击保险犯罪作为整顿和规范市场秩序、保障保险消费者合法权益、保证公司经营成果的重要内容，始终对保险犯罪活动保持露头就打的高压态势。

同时，**财产保险公司理赔中心进一步健全了打击保险犯罪应急预案、案件备案、责任追究制、联席会议等工作制度，完善了打击保险犯罪考评工作体系，充实和细化考核办法和标准，做到权责明晰，目标明确，把打击保险犯罪各项制度和措施落到实处，在**市市分公司、省公司营业部和新区分公司范围内形成齐抓共管、综合治理的打击保险犯罪工作格局。

…… …… 余下全文

**市反保险欺诈工作站办公室工作职责

第一条 为具体贯彻落实反保险欺诈工作，进一步维护保险消费者合法权益，有效打击保险领域犯罪活动，维护金融秩序，促进**保险业的科学健康发展，制定本职责。

第二条 反保险欺诈工作站办公室（下简称“办公室”）主要受理在**市境内发生的保险欺诈案件。

第三条 “办公室”将与公安、消防、医疗等各方力量共同建立打击和预防保险欺诈行为的长效机制。

第四条 办公室的职责范围：

1、以理赔环节为重点，防范和打击保险欺诈的犯罪行为；

2、建立案情搜集汇总及会商机制，定期组织行业内外沟通案件情况，搜集线索，协作侦办案件；

3、主动出击，制订相关标准，定期对行业内的理赔案件进行梳理，寻找可疑线索；

3、建立业内理赔信息沟通机制，探索建立“高风险客户”及“高风险从业人员”资料库。

4、对于行业的反欺诈工作情况进行统计分析，及时总结工作成果，制定工作计划和方案，提高行业整体反欺诈能力。

5、开展宣传教育工作。采取有效措施开展反保险欺诈

工作的宣传教育活动，营造舆论环境，保持反欺诈工作的高压态势。

第五条 “办公室”成员由市经侦支队、协会及各会员公司反保险欺诈工作责任人组成。

第六条 “办公室”办公地点暂设于**市保险行业协会秘书处，负责日常事务工作。

第七条 “办公室”设主任1人，副主任2人。

第八条 主任由协会副秘书长兼任，主要职责为：

（一）主持“办公室”开展反保险欺诈的日常工作；

（二）协调“办公室”和各保险公司做好反保险欺诈工作；

（三）定期组织各公司及相关部门会商案件；

（四）总结我市反保险欺诈工作成效。

第九条 副主任由市经侦支队、协会人员担任，主要负责做好反保险欺诈工作的日常组织协调工作。

第十条 “办公室”日常费用，由**市保险行业协会承担。涉及个案的，由涉案单位承担。

…… …… 余下全文

河南乾源保险代理有限公司关于保险反欺诈组织体系和制

度建设情况的汇报

中国保监会河南监管局：

我公司自收到《中国保监会关于印发（关于加强反保险欺诈工作的指导意见）的通知》文件，立即对文件进行学习和按文件要求开展保险反欺诈工作建设。现将有关情况汇报如下：

一、领导重视。保险欺诈是影响保险业健康发展的毒瘤，防范保险欺诈风险以成为保险经营和管理的重要组成部分。我公司专门成立反保险欺诈领导小组，由总经理 任小组组长进行直接领导并负最终责任，由副总经理 任小组副组长，强力推进保险反欺诈工作建设。领导小组名单如下：

二、保险欺诈风险管理专项制度建设情况

保险欺诈不仅侵害保险消费者合法权益，侵蚀保险机构效益，而且破坏正常的保险市场秩序，损害保险行业形象。反保险欺诈既是保护保险消费者利益的重要内容，也是控制保险风险，促进公司健康发展的必要措施。我们从完善内部风险管控，加强内部培训，加强多边

合作，建立报告制度四个方面入手进行反保险欺诈制度建设。

1、完善公司内部风险管控，科学承保和理赔。

深入研究保险欺诈案例，总结和归纳造成保险欺诈的技术管理原因，加强公司内部的管理，堵塞漏洞，进一步建立健全科学的承保和理赔服务，同时严格按照公司的规章办事，严把承保进口程序和理赔出口程序，有效预防保险诈骗案件的发生。

⑴严把投保质量关。承保是防范保险诈骗的第一道防线，提高承保的质量，拒绝有问题的业务承保，从而有效控制承保风险。在向保险公司投保时审查投保行为人的行为能力、投保目的、投保资格、职业的危险程度、以及保险金额与实际生活需要所成的比例。我公司在投保人逐项填写完投保单内容后，依照国家有关法律、保险条款及相关业务规定，在授权范围内按照各保险公司制定的《核保细则》对投保人或投保车辆的风险因素进行识别、评估，决定是否向保险公司投保。

⑵严把理赔质量关。我公司在收到客户的理赔要求后，先协助客户向保险公司报案，尽可能派人员到现场进行调查，协助保险公司现场查勘，弄清事故发生的原因和实际损失，记录和拍照损失的实际情况。收到客户的理赔资料后，按照各保险公司的理赔制度和程序，确定理赔材料是否齐全，是否真实，是否反映实际情况，如果怀疑是骗赔案件，立即向保险公司报告，协助保险公司向公安局保案。

…… …… 余下全文

附件:

深圳保险业反欺诈工作机制

保险欺诈是一种假借保险名义或利用保险合同实施欺诈的违法犯罪活动。为组织深圳保险业深入开展反欺诈工作，打击保险欺诈犯罪，切实保护被保险人权益，营造良好的保险经营环境，提升保险业社会形象，根据中国保监会关于保险业反欺诈工作的相关精神，并结合深圳实际，特制定本工作机制。

一、指导思想

以保护保险消费者合法权益为出发点和落脚点，以维护正常市场秩序、防范化解欺诈风险为根本目的，组织动员各方力量，惩防并举，标本兼治，严厉打击保险欺诈违法犯罪行为，着力构建预防和惩治保险欺诈行为的长效机制，优化保险发展环境，提升保险业社会形象，促进保险业科学发展。

二、工作目标

加强深圳反保险欺诈组织体系的建设，建立健全防范保险欺诈风险的工作机制；建立深圳辖内行政执法和刑事执法的协作机制，严厉打击保险欺诈等违法犯罪行为；增强深圳保险机构反欺诈风险意识和社会责任，加强公司内控，提高保险公司经营管理水平；建立深圳辖内统一有效的反欺诈技术平台和数据库；加强保险宣传教育，适时发布反保险欺诈 1

工作动态，预防保险欺诈犯罪。

三、工作原则

一是统筹规划，稳步推进。深圳保险业在深圳保监局指导下，有计划、有步骤地开展反欺诈工作，充分发挥行业力量，建立信息共享机制，形成打击合力，解决单个保险公司开展反欺诈工作中存在成本不对等及信息不对称等问题，提升打击效果。

二是先易后难，由点及面。保险产品种类复杂，涉及行业众多，各产品面临的欺诈风险差别较大，在打击保险欺诈时，各保险机构应根据现有数据基础找准突破口，对某类产品或某个领域进行重点整治，然后逐步延伸至其他产品及领域。

三是惩防并举，务求实效。深圳保险业应加强与公安司法机关的联系，深化交流合作，借助外力打击保险欺诈，同时应加强公司内控，完善制度建设，从源头上减少欺诈案件发生率。

四是齐抓共管，社会监督。深圳保险业应逐步建立以保险监管部门为统领，保险公司和保险中介机构为主力，保险行业组织为纽带，保险消费者、社会组织、新闻媒体等多方参与的全方位反欺诈工作体系。

…… …… 余下全文