受理号：鲁环危废[ ] 号

山东省

危险废物经营许可证申请表

申请单位名称

地 址

申 报 时 间 （公章）

发证机关受理人 受理日期

受理意见 受 理 □ 退 回 □ 退 回 理 由：

山东省环境保护局制

一、申请单位情况

申请单位名称 （公章） 经营废物类别 经营方式 收集废物地区范围 经营废物的能力（吨/年） 联系人姓名 联系电话 申请日期

申请者声明：我声明，据我所知，本申请书及有关附带资料是完整的、真实的和正确的。

法人代表姓名： 签 字：

日 期： 印 章：

二、周围1公里范围内地表水及地下水环境功能和监测本底

三、周围1公里范围内居民及周边土地使用情况

四、厂房面积：单位m2

五、设施所在地的地质结构

六、拟接受的危险废物特性分析和描述（可附页）

七、废物包装、收集、运输、贮存方法简述：

八、危险废物预处理工艺 1、预处理工艺流程

2、主要设备（可附页）

九、危险废物处置工艺 1、处置工艺流程

2、主要设备（可附页）

十、预防和处理污染事故和其它突发性事件的方案和资金保障计划：

…… …… 余下全文

所需材料

1、关于申请领取危险废物经营许可证的报告

2、福建省环保局危险废物经宫许可证申请书

3、技术人员从事固废治理经历的证明

4、职称及劳动合同

5、运输合同书及相关证明材料

6、危险化学品经营许可证（安全生产监督管理局验收证明）

7、检验报告

8、企业法人营业执照

9、税务登记证（国地税）

10、组织机构代码证

11、消防验收证明

12、国有土地使用证

13、危险化学品生产主要负责人及管理人员

14、消防结业证书

15、特种作业操作证

16、建筑工程施工许可证

17、福建省村镇建设许可证

18、建设项目竣工环境保护验收申请报告

19、关于建立安全生产管理机构和配备专职安全员的决定

20、关于建立安全防火指挥机构的决定

21、关于各级人员安全生产责任制

22、关于成立公司义务消防队的通知

23、危险化学品事故应急救援预案

24、事故应急救援预案

25、安全生产管理制度

26、文明生产管理制度

27、保证危险废物收集经营安全的规章制度

28、关于安全教育和培训制度

29、关于安全检查制度

30、关于公司安全员职责（含兼职安全员）

31、关于安全生产动火制度

32、关于事故管理和隐患整改制度

33、关于职业安全健康管理规章

34、委托处置油渣等废物合同及相关材料

35、储罐区操作规程

36、蒸馏车间操作规程

37、相关图片

另外需提供环境影响评价书的电子版。

…… …… 余下全文

附件1:

河北省危险废物经营许可证申请表

（试 行）

    危险废物经营单位：                          （章）

    危险废物经营地址：                             

    危险废物经营方式：                             

    危险废物名称类别：                             

…… …… 余下全文

江苏省危险废物经营许可证申请书

      申请单位名称                           (章)

      申请经营废物的类别                     

      经营方式                               

      申请数量(吨/年)                        

      填报日期                               

…… …… 余下全文

福建省环保厅

危险废物经营许可证申请书

申请单位 ***公司 （章） 申请情况：

（1）危险废物名称 精馏残渣*** ；

（2）类 别 HW18 (***-***-**) ；

（3）年利用能力 ***吨 。

联系人姓名 张三** 联系电话 135xxxxxxxx 申请日期 *年*月*日

发证机关受理人 李四** 受理日期 *年*月*日 受理意见 受 理 √ 退 回 □ 申请者声明：我声明，据我所知，本申请书及有关附带资料是完整的、真实的和正确的。

法人代表姓名： 王五** 签 字：王五**

日 期： *年*月*日 印 章：

福建省环保厅印制

说明：

1．危险废物经营许可证申请单位应将申请材料直接邮寄或以其他方式送达福建省废物管理中心

地 址：福州市五四路282号省中医学院中宇楼3楼 邮 编：350003

联系电话：(0591)87883808

传 真：(0591)87868768

2．申请材料一式十份并附电子文档。

3．申请单位应符合相关法律法规的规定。相关法律法规可参见国家环境保护部网站：www.和福建省环境保护厅网站：www.。

4．申请单位应在提示处签盖公章；单位名称必须与单位公章完全一致。

一、单位情况

二、厂房面积：单位m

2三、拟接受的危险废物特性分析和描述（可附页）

注：1.废物类别按国家20xx年8月1日公布的危险废物名录填写;

2.危险特性按腐蚀性（C）、毒性（T）、反应性（R）、感染性（In）、易燃性（I）等其中1种或1种以上。

…… …… 余下全文

附件一：

国家环境保护总局

危险废物经营许可证申请书

申请单位                                      （章）

申请情况：1、年焚烧1万吨以上危险废物  □  2、处置含多氯联苯、汞等对环境和人体健康威胁极大的危险废物  □  3、利用列入国家危险废物处置设施建设规划的综合性集中处置设施处置危险废物 □

联系人姓名               联系电话                

申请日期                 

发证机关受理人                                         

…… …… 余下全文