申请书

柳林县卫生局：

本单位的医疗机构执业许可证即将到期，现申请办理换证，请予核准批复，给予更换。同时承诺：所提交的文件、证件和有关附件真实、合法有效，复印文件与原件一致。

柳林县成家庄镇中心卫生院

年 月 日

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申请书

本单位更换医疗机构许可证已到期，需办理医疗机构许可证位，本单位保证：遵守国家法律、法规、规章，本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。

主管领导签名： 法定负责人签名：

年 月 日

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医疗机构申请执业登记注册书

设置单位（人）                          （章）

组建负责人                           （章）

登   记   号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

(医疗机构代码)

申请日期               年      月      日

批准文号               字(    )第      号

中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制

附表5-1

填 表 说 明

1.此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。

2.医疗机构代码 按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。

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医疗机构延续注册登记申请

XXXX卫生局：

我单位的医疗机构执业许可证已到期(即将到期），现申请办理换证，请予以核准批复，给予更换。同时承诺：所提交的文件、证件和相关证件真实、合法有效，复印文件与原件一致。

XXXXX单位

XX年XX月XX日

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医疗机构执业许可证有效期延续

申请书

申 请 人：                       （盖章）

申请时间：                       

福建省卫生厅制

人  员  情  况

人  员  情  况（二）

上一年度业务工作概况

审查、主管领导意见、局长核批

核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况

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设置社会医疗机构申请书

_ ___卫生局：

根据医疗机构管理法规的有关规定,我单位(或本人)拟申请设置____ _________  诊所(门诊部或医院)，该医疗机构拟选址在 _____ __________ ，请予以受理。

联系人：        联系电话：

设置单位： (章)

法定代表人（签字）：

年   月   日

附表1：       深圳市设置医疗机构申请表

被申请机关：

设置单位(人)        （章）

                        年    月    日

附表2：

申办社会医疗机构

可行性分析报告

申办单位　　　　　　　　　　　　　　　　　（章）

申办人(负责人)　　　　　　　　　　　　　　（章）

居住地址　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

电　　话　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

邮　　编　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

申报日期　　　　　　年　　月　　日

一、申办单位（企事业单位、社团）情况

说明：

1、此表由申请办医的企事业单位或社团填写，个体办医不填；

2、“单位性质”填：国营、集体、私营、外资、中外合资、其他中

   的一项；

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医疗机构校验申请书

申请医疗机构名称 额济纳旗蒙医医院（章）

法 定 代 表 人 贺西格达来 （章） （主要负责人）

4□6□1□2□9□4□8□7-□3□1□5□2□9□2□3□1□1□A□4□1□1□1 登 记 号 □

(医疗机构代码)

申请日期 20xx年 4 月 16日

中华人民共和国卫生部制

填 表 说 明

1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。

2、表1 医疗机构代码 按照卫生部卫办发[2002]117号《关于下发<卫生机构（组织）代码分类代码证>的通知》的有关规定填写。

3、表1 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

4、表1 所有制形式 分类性质 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

5、表1 服务对象 填写要求同4。

6、表1 法定代表人 医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。

7、表2 在诊疗科目代码前的口内用划“∨”方式填报。

8、表2 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。

9、表2 只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。

10、表3 在每项空格中填写相应项目的人数。

11、.表3 管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。

12、表3 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。

13、表4 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。.

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