工伤认定申请报告

浚县人事劳动和社会保障局: 兹有本单位受伤员工姓名××性别××出生日期××××××××民族××××身份证号码××××××××××××家庭住址××××××××××××××

进厂时间××××××××××××

参加时间××××××××××

本人联系电话××××××××××××

受伤事实与经过:

治疗医院:

本单位工伤保险缴费情况:工伤保险金已缴纳至 年 月 特此报告,请给予核实认定工伤为盼.

申请单位(公章):

申请日期: 年 月 日

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工伤认定申请书

用人单位

名称

法定代表人(负责人)

单位地址

联系电话

事故当事人 性别 出生年月

事故发生时间

工作岗位

家庭地址

联系电话

事故发生经过：

签名(盖章)：

年 月 日

其它材料：

1、事故当事人身份证复印件；

2、医疗诊断证明书或职业病诊断证明书；

3、双方存在劳动关系的证明材料；

4、用人单位出具的事故发生经过证明材料或现场目击证人2人以上证明；

5、用人单位营业执照副本复印件或用人单位工商登记资料。

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工 伤 认 定 申 请 书

申请人：单位名称（加盖公章）（或个人姓名）

受伤害职工：张xx

申请人与受伤害职工关系：劳动关系

申请人地址：常州市xx路xx号

邮政编码：2130xx

联系电话：xxxx 联系人：王xx

填表日期：20xx年2月5日

职工姓名 张xx 性别 男 出生年月日 1957、8、28 身份证号码 3204xxx

工作单位 常州市xx房地产开发有限公司

联系电话 填写职工个人联系电话或手机、小灵通号码

职业、工种或工作岗位 业务员

参加工作时 间 1978、2、15 申请工伤或视同工伤 工伤

事故时间 20xx年 1月9

日8时 20分 诊断时间 20xx年 1月9 日 伤害部位或疾病名称 右手前臂骨折 接触职业病危害时间 接触职业病危害岗位 职业病名称

家庭详细

地 址 常州市 xx 新村 x 幢 x 单元 x 号

受伤害经过简述（可附页）：

20xx年1月9日张xx 从家里（ xx 新村 x 幢 x 单元 x 号）骑自行车到单位（xxxx 路xx号）上班（上班时间为9时），8点20分行至南大街新华书店门口时，被一辆由北向南行驶的摩托车撞倒 ，后被120救护车送往常州市第二人民医院，经医院诊断为右手前臂骨折，现右手前臂已做固定术，尚未痊愈，仍在住院治疗。

本单位于19xx年x月参加工伤保险，张xx于xx xx 年 x 月

参加养老保险。

诊断结论：右手前臂骨折

受伤害职工或亲属意见：

我(张xx )xxxx年x月来常州市xx 房地产开发公司工作。20xx年1月9日 8 时 20分在上班途中发生交通事故。单位申报情况属实,本人同意申请工伤认定。 签字 张xx

2004 年 2 月 5 日

用人单位意见：

张xx于20xx年1月9日在上班途中发生的事故，根据《工伤保险条例》第十四条第（六）项规定，符合工伤，同意上报。

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个人工伤认定申请书

申请人：刘志兵，性别，男，出生年月：19xx年9月16日，民族汉，籍贯襄阳市，住址：湖北省襄阳市长征路春风巷47号，身份证号码： 42xxxxxxxxxxxx ，是襄阳市动物卫生监督所职工。 联系电话136xxxxxxxx。 被申请人：襄阳市动物卫生监督所，地址：襄阳市襄城区虎头山路5号。

法定代表人：胡玉兵，任党总支书记、所长职务 联系电话：3605147

请求事项：

请求依法认定申请人在20xx年11月3日受伤为工伤。 事实与理由：

申请人刘志兵是襄阳市动物卫生监督所职工，于20xx年7月进入该单位，在七里河检疫分所从事动物卫生监督工作。申请人刘志兵于20xx年11月3日上班时间，在执法工作中遭到经营户暴力，致使申请人刘志兵头部左额部一长约。5厘米皮肤裂伤，缝合四针。右手小指、示指、中指，手掌尺侧Ⅱ度烧伤，松节油附着，全身多处松节油附着，申请人受伤后，在襄阳市第一人民医院治疗。诊断为1、头皮裂伤。2、右手Ⅱ度烧伤。3、全身多处软组织伤。4、脑外伤反应。住院治疗54天，花费医药费19253元。后因脑外

伤反应强烈于20xx年2月27日再次到襄阳市第一人民医院就诊。诊断为脑外伤后综合症。花费医药费291.8元，以上两次治疗合计花费医药费：19544.8元。

根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

为此，特向襄阳市劳动和社会保障局申请，请予以核实认定，深表感谢！

此致

申请人(签字)：刘志兵

年 月 日

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职工工伤认定申请书

注意：请受伤职工本人亲自填写。

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单位提报工伤认定申请告知书

工伤认定工作：各类企业、事业单位（不含参照公务员管理的）民间非营利组织，凡用人单位在临淄区劳动保险事业分处参加工伤保险的或虽未参加工伤保险但在临淄区范围内用工的（包括异地用人单位），由区人力资源和社会保障局进行工伤认定。

申请工伤认定时限：职工发生事故伤害之日起或被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，由用人单位申报。用人单位未按规定申报的，职工发生事故伤害之日起或被诊断、鉴定为职业病之日起1年内工伤职工或者其直系亲属申报。提出工伤认定申请应当提交下列材料：

一、单位提报基本材料

1、《职工工伤事故备案表》48小时内快报 (证人签字按手印) ；

2、用人单位事故调查报告书；

3、《职工工伤认定申请表》2份（封面申请人处加盖单位公章)；

4、工伤认定申请书（单位版、用A4纸打印、单位盖公章）；

5、受伤害职工的身份证复印件；

6、两人以上的证人证言（本人书写并按手印），需提供身份证复印件、家庭详细地址、电话号码；

7、医疗机构出具的受伤职工的诊断证明书、门诊病历，属职业病的提供合法有效的职业病诊断证明书【以上材料提供原件(原件退回)及复印件】；

8、劳动合同文本复印件或者与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）的有效证明材料；

9、企业法定代表人身份证明(企业法人代表证复印件)；

10、用人单位未参加工伤保险的，提交用人单位的营业执照副本及复印件；

11、受伤害职工的工作时间表及考勤记录。

二、相关材料

属于下列情形之一的，还应当提供以下相关证明材料：

（一）职工死亡的，提交死亡证明；

（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；

（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；

（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明、受伤职工的受伤前实际居住地证明和实际居住地到工作单位的路线图；

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工伤认定申请书（个人）

申请人：王某 性别：男 身份证号码： 家庭住址：

联系电话：131*****

用人单位： 单位地址： 法人代表：

单位联系电话

请求事项

申请认定 年 月 日所受伤害为工伤

事实情况

20xx年7月20日15时许，王某在工作时受伤（具体描述受伤经过）

根据《工伤保险条例》的第十四条第一项第一款之规定，请求贵局认定王某所受伤害为工伤。

此致

敬礼

申请人：王某（按手印）

20xx年1月15日

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