XX市医保中心：

我局干部XX同志因工作岗位需要，需长期派驻XX工作，需将医保关系暂时转移至XX，方便其在XX异地就医。请贵单位予以支持。

XXXX年XX月XX日

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医疗保险异地就医申请表

如何办理异地就医申请

一、长期居住异地人员领取异地就医申请表。

二、到居住地选1-3所医疗保险定点医院，写明医院等级并加盖公章。

三、异地医保部门签章。

四、单位签章(破产企业、个体不需签章)。

五、将异地就医申请表、长期居住异地的户口或居住异地的暂住证复印件，到内江市医保局盖章生效。

六、此表生效后参保人员在内江市范围内发生的医疗费用降低10%报销比例。

报  帐  时  间

1、企业离休干部、原大病托管人员，每月1号至10号报帐(节假日不顺延)。

2、军转干、基本医疗参保单位、个体、地级干部门诊、生育，每月11号至25号报帐(节假日不顺延)。

3、特殊病种门诊，每年11月15日至30日由单位统一填报后报医保大厅。无单位人员的特病门诊医疗费，每年12月1日至20日报医保大厅审核报销(节假日不顺延)。

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长春市基本医疗保险

退休人员异地居住就医申请表

                                    No.

说明：1、本表一式二份，申请生效后医保中心和申请人各留存一份。

2、异地选择医院应为当地医保定点机构，申请人可自行选择两家，不限医院级别。

3、申请异地门诊特殊疾病，选择一家定点医院并在该表指定位置盖章，不限医院级别。

4、审批为期3年，到期自动解除，如继续在外居住请在有效期前及时办理续办手续。

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附表2—6

吉林省省直医疗、工伤、生育保险

异地居住就医申请表                         

1.新办的填写正面；变更或撤销的填写本页面。新办或变更时，要提供本人异地居住地的户口簿或暂住证原件和复印件,初次办理的自次月1日起三个月之后生效（三个月内支付诊断明确的慢性疾病常规门诊用药、治疗费用，突发疾病按照急诊有关规定执行），半年内不得变更，半年后，享受待遇的地点一个自然年度内可以在参保地和居住地之间自由变更两次。

2.异地就医发生的医疗费用按照吉林省省直医疗保险有关政策报销。报销费用时请按要求提供资料，并携带本单。

3.每月1日-10日报销，年度报销最终截止日为次年1月10日，逾期不予报销。

4.本表一式二份，吉林省社会医疗保险管理局、参保人员本人各留存一份。  

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1.《绵阳市基本医疗参保人员异地就医登记备案（长期住外）申请表》；

2.《绵阳市基本医疗保险异地就医申报名册》；

3.《绵阳市基本医疗保险参保人员撤消登记备案（长期住外）申请表》；

4.《绵阳市基本医疗保险参保人员短期异地就医备案表》;

5.《绵阳市基本医疗保险参保人员转诊转院申报审批表》；

6.《绵阳市基本医疗住院现金垫支报销申报表》。

                                20##年5月13日

备案编号：

绵阳市基本医疗保险参保人员

异地就医登记备案（长期住外）申请表

异地就医办理注意事项

一、长期住外参保人员按就医就近原则自愿选择居住地基本医疗保险定点医疗构一至三家。并填写《绵阳市基本医疗保险参保人员异地就医登记备案（长期住外）申请表》，所选定点医疗机构必须为居住地医保经办机构所认定的定点医疗机构，并由居住地医保经办机构进行盖章确认。

二、办理异地就医备案时，需提供《异地就医登记备案（长期住外）申请表》、暂住证或居住地户籍证明复印件、申请人的身份证复印件，委托人的还需提供受托人的身份证复印件。

三、长期住外参保人员异地就医登记生效开始时间为医疗保险经办机构受理申请后核准登记当日。生效日至注销日期间，在选定医疗机构发生的住院医疗费用、门诊特殊疾病、门诊抢救无效死亡的医疗费用按绵阳市相关医保政策予以报销。具体政策详见绵阳市人力资源和社会保障局网站http://rsj.my.gov.cn/、市医保局网站：http://ybj.my.gov.cn/的绵阳市人民政府20##年第1号令《绵阳市城镇职工基本医疗保险办法》、20##年的《绵阳市城镇职工基本医疗保险办法实施细则》。
    四、长期住外参保人员返回参保地长期工作或居住的，需按规定撤消异地就医登记，方可持卡在参保地就医。

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参保人长驻异地就医须知

根据基本医疗保险市级统筹有关文件规定，现对我区长驻佛山市外工作、居住、就读的参保人在异地选择医院就医进行规范管理，要求该类参保人办理如下手续：

一、填写一式二份《佛山市顺德区基本医疗保险长驻异地就医申请表》。

二、原则上要求在居住地（县、市）范围内选择不超过三间的各种级别当地医保定点医院（一、二、三级医院），若当地没有建立医疗保险的，必须选择镇级以上公立医院。从20##年7月1日起，住院医疗保险按以下待遇标准执行：

注：以上规定如有更改，按最新下发的文件为准。

三、参保人选择的定点医院由该医院、当地社保（医保）机构及参保人所属单位、村（社区）盖章确认。经我分局审批同意后，参保人因病异地住院时，必须到所选择的定点医院就医。

四、办理变更、注销异地就医定点医院手续：

异地就医登记从审批日起，一般情况下一年内不得变更所选定的医院。因变更工作或者定居地点的，可到我局驻各镇（街）的社保办事处填写《顺德区注销异地就医申请表》注销之前选定的医院，并重新办理异地就医的登记手续。

五、异地就医有关手续：

（一）长驻市外人员发生异地住院时，必须到所选择的定点医院住院，在入院三天内通知我局驻各镇（街）的社保办事处备案。

（二）报销办法：长驻市外人员异地住院出院时，住院费用先由个人垫付，出院后三个月内到我局驻各镇（街）的社保办事处或驻院办公室办理报销手续。经核算后，职工医保的报销金额划入参保人的医疗个人帐户内，居民医保报销金额划入参保人提供的本人顺德区农村信用合作社存折帐户（需提供存折帐户复印件）。

（三）异地就医参保人出院后必须持下列单证办理报销手续：

1、身份证原件或复印件；

2、出院证明；

3、出院小结；

4、发票原件（财政部门印制的医疗费用专用收据）；

5、住院费用明细清单（若所住医院无电脑打印费用清单时，必须提供各项目注明收费金额的医嘱复印件）。

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附表1：

四川省泸州市医疗保险参保人员

异地就医登记备案（长期驻外）申请表

单位经办人（签字）：        经办人电话：        医保经办人签字：

备注：1、所选医院需二级及以上定点医疗机构。

      2、本表一式三份，参保地经办机构、参保单位和个人各一份。

      3、除本表外，长期派驻外地工作人员须提供单位人事证明复印件。

      4、本表各项内容请认真填写，如有变动，请及时与参保单位或泸县医疗保险管理局稽核股联系。联系电话：(0830)8185902

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