门诊病历和处方的书写规范

（门诊病历封面内容按要求需要全部填写）

1、 西医门诊病历的书写

门诊初诊病历

（1）

（2）

（3）

（4）

（5）

（6）

（7）

（8） 主诉：即本次就诊的主要症状、体征及持续时间，要求能导出第一诊断。 现病史：即反映本次疾病起始、演变、诊疗过程及效果。 既往史:包括与本次诊断相关的既往史、个人史、过敏史及家族史。 查体、辅助检查。 诊断（IMP）。 处理（Rx）。 医师签全名并盖章。 整洁有序、字迹清楚、不能涂改。

门诊复诊病历

与门诊初诊病历的不同点有：（1）须描述治疗后自觉症状变化、治疗效果、重要检查结果、不能明确的须有鉴别诊断内容。（2）既往史、个人史和家族史可省略。

2、 中医门诊病历的书写

门诊初诊病历

（1） 主诉：病人最痛苦的主要症状或体征及持续时间。

（2） 现病史：主症发生的时间、病情发展变化的情况、诊治经过及必要的既往病史。

（3） 望、闻、切诊：与诊断有关的望、闻、切诊的阳性所见，必要的体格检查等，舌象

（舌体、舌质、舌苔、舌底脉络），脉象。（两周岁以下小儿需查指纹）。

（4） 实验室检查及特殊检查结果。

（5） 辩证分析：归纳四诊所得的主症、阳性体征、舌象、脉象等，扼要分析病位、病因、

证候属性、病机转化。

（6） 诊断：含中医病（症）名、证名及西医病名。

（7） 治法：根据辨证写出指导用药的立法。

（8） 方药：运用成方可写方名及加减。自拟方可不写方名。每行写四味药，药物名称右

上角写特殊煎服法，右下角写剂量“g”或“克”。

（9） 医师签全名（右下方）

门诊复诊病历

记录前一次诊疗后四诊变化情况，如治法及方药发生变动，应做到简要辩证分析。如有上级医师的政治意见亦应记录在案。

3、 妇科门诊病历

参照以上门诊病历的书写，同时要注意写明月经史等妇科相关检查。（具体见范文）

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门诊病历书写格式及内容要求

一、门诊病历书写的一般要求

1、有大病历者每张病历续页应填写姓名及病历号。

2、门诊病历应用蓝黑色钢笔或圆珠笔书写，字迹要清楚、整洁，不得涂改。

3、患者每次就诊均要求写门诊记录。第一次在某科就诊按初诊病历记录要求；复诊、随诊、取药的门诊记录按复诊病历记录要求。

4、门诊初诊病历应包括：同期、科别、主诉、现病史、既往史；各种阳性体征和重要的阴性体征，诊断或印象诊断，处理意见，医师签名。文字上要简明扼要。要求使用医学术语。

5、各种检查申请单、化验单应按要求逐项填写(年龄要写具体，不能写”成”)，字迹清楚，并把检查项目及结果记录于病历中。

6、诊断证明、病假证明均应复写记录在病历上。

7、门诊病人如三次不能确诊者，经治医师应提出上级会诊，或门诊会诊讨论，或收入住院诊治，尽快解决诊断与治疗的问题。儿请示上级医师的事宜，上级医师的诊查过程或指示，均应记录在病历中。

8、向患者或家属交待过的病情相关事项均须记录在案。

9、门诊病人需作有创性检查或手术治疗者，患者及家属需在知情同意卡上签名。

10、处方中药名必须注明总量及每片(支)的剂量及用法。处方应与病历记录中的医嘱一致。

二、门诊病历书写的基木格式

(一)、就诊日期、科室。

(二)、主诉：

(三)、现病史；

(四)、既往病史：，

(五)、查体和专科情况：

(六)、辅助检查结果：

(七)、病历记录的右下方写诊断或印象诊断。

(八)、诊治意见。

(九)、医师签名。

三、初诊病历记录要求

1、一般项目：要求有就诊日期年、月、同(根据病情记录具体时间)、科别、患者性别、年龄。

2、主诉：患者就诊的主要症状及持续时间。要求精练。

3、现病史：全面记录病人此次就诊的主要病史。内容应包括：发病情况，主要症状、体征的特点及演变情况，伴随症状，发病以来在外院的诊治情况及结果。因何来门诊就诊。要求突出重点和特点。

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1.现病史

（1）发病的原因和诱因：如与饮食、职业、用药、生活环境、情绪及其他内外因素等的关系。

（2）疾病的初发情况：病期、部位、损害性质、前驱症状(疾病的预兆)等 .

（3）疾病的发展情况：皮疹的发展顺序、速度和规律。

（4）自觉症状：主要症状及伴发的其他系统症状。

（5）发病后的治疗情况：方法、药名、剂量、效果及反应。

（6）复发情况及规律。

（7）传染性皮肤病应详细询问传染源、传播途径和传播方式。

2.过去史

以往有无类似病史：过敏性皮肤病（如药疹、接触性皮炎）应详细询问过敏史。

3.个人史

职业、婚姻、嗜好、文化程度。

4.家族史［医学教育网 搜集整理］

近亲及远亲中有无同本病相关的病史、父母是否近亲结婚。

5.专科检查

观察皮疹应注意下列特点：

（1）部位：按解剖部位描述。

（2）性持：区别是原发疹还是继发疹，是一种性质的皮疹还是多种性质的皮疹。

（3）形态：圆形、椭圆形、多角形、环形、线形、不规则形等。

（4）数目：可数或不可数，数目少应直接记数。

（5）大小：用cm或mm表示，也可用实物比喻。

（6）色泽：除区别颜色外，应注意表面光泽。

（7）皮损边缘和界限：清楚、不清、整齐、不整齐。

（8）表面情况：干燥、湿润、平坦、光滑、粗糙、隆起、菜花状等。

（9）分布：全身性、局部性、单侧性、对称性，是否沿神经、血管和淋巴管走行分布等。

（10）排列：线状、带状、环状或弧状，散在或融合，孤立、群集或不规则。

（11）基底情况：狭窄或宽阔，有无蒂及浸润等。

（12）有无感觉障碍，必要时进行痛、触和温觉检查。

口诀：各种传染性皮肤病发热到出疹的潜伏期：风（疹）水（痘）一日游，两红（猩红热）三天麻（疹），五副（伤寒）。

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姓名：罗珊 性别：女 出生日期：19xx年10月25日 家庭地址：******* 过敏史：未发现

时间：20xx年11月25日

主诉：停经38天

现病史：lmp：09.10.16 停经38天 自测尿液妊娠试验（+）

既往史：体健

月经史：14 4-5/28-30 量中等 痛经（+） 末次月经：09.10.16

婚育史：1-0-2-1 末孕药流 工具避孕

家族史：无特殊

体健：外阴：已婚式

阴道：畅，分泌物量中，乳白

宫颈：颈光，轻度糜烂，宫口可见一赘生物约绿豆大

宫体：前位，质中，举痛（-）

双附件未及

初步诊断：早孕 处理：B超（孕80天左右）

腹痛、出血随诊

陈**

09.12.25 病史同前 lmp：09.10.16 停经68天 阴道瘙痒 尿妊（+） PE:外阴：（-)

阴道：畅，分泌物量少，略黄

宫颈：轻糜，宫壁粗糙，肥大

宫体：前位，质中，举痛（-）

双附件未及

白带Rt：细35% 三度 6：4

IMP:早孕 阴道炎 R/:克霉唑阴道片栓塞 qd*7

B超

腹痛、出血随诊

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门诊病历书写范例

一、 咽异物

食鱼后咽部异物感 3 小时。

患者 3 小时前食鱼时出现左咽部异物扎刺感，咳之不能排出异物。异物感持续存在，吞咽时刺痛感加剧。

PE：双扁桃体无红肿，左扁桃体上极可见鱼刺状异物一个。咽后壁无充血，舌根会厌谷犁状窝等部位未见异物。 Imp:咽异物

二、 急性会厌炎

咽痛 5 小时

患者因着凉，今天晨起时自觉咽部疼痛。2 小时前患者感到咽痛加剧，1 小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感， 同时感到乏力，畏寒。没有发热，没有呼吸困难。

T 38 C P100 次/分 R34 次/分 B.P 130/80mmHg 呼吸平稳。 鼓膜无充血无穿孔，标志清晰。 各鼻甲无肿胀，双中鼻道无脓涕无新生物。 张口无受限，口腔较多分泌物畜流。扁桃体 I 度大，表面无伪膜。咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡 增生。 无声嘶，无喉鸣。会厌充血，高度肿胀呈球形。声门无法窥及。 颈部各区未触及肿大淋巴结，颈部各区无肿胀压痛。

诊断：急性会厌炎 R： 1．留观，密切观察呼吸及生命体征 2．向上级医师汇报 3．静脉点滴抗生素及激素 4．床旁

备气管切开包 5．病情平稳后行血常规检查 签名：xxx 急性咽炎 2004.11.25 咽痛伴吞咽痛 X 天。 发病来无发热、头痛，无张口困难。即往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏史 P.E：一般情况可。体温不高。 耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。 鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。 咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血，咽后壁淋巴滤泡红肿，双扁桃体 1 度肿大，表面 无脓性分泌物，双侧梨状窝清晰。 喉：会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。 颈部淋巴结：右颌下可及一 1.0X2.0cm 肿大淋巴结, 质韧，边界清、活动有触痛。

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门诊病历书写范例

：

咽异物

xx年xx月xx日

食鱼后咽部异物感3小时

患者3小时前食鱼时出现左咽部异物扎刺感，咳之不能排出异物。异物感持续存在，吞咽时刺痛感加剧。

PE：双扁桃体无红肿，左扁桃体上极可见鱼刺状异物一个。咽后壁无充血，舌根会厌谷犁状窝等部位未见异物。

Imp:咽异物

R：取出异物

签名：xxx

签名：xxx

急性会厌炎

XX年XX月XX日XX时XX分

咽痛5小时

患者因着凉，今天晨起时自觉咽部疼痛。2小时前患者感到咽痛加剧，1小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感，同时感到乏力，畏寒。没有发热，没有呼吸困难。

0PE：T 38C P100次/分 R34次/分 B.P 130/80mmHg

呼吸平稳。

鼓膜无充血无穿孔，标志清晰。

各鼻甲无肿胀，双中鼻道无脓涕无新生物。

张口无受限，口臭明显，口腔较多分泌物畜流。扁桃体I度大，表面无伪膜。咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡增生。

无声嘶，无喉鸣。会厌充血，高度肿胀呈球形。声门无法窥及。

颈部各区未触及肿大淋巴结，颈部各区无肿胀压痛。

诊断：急性会厌炎

R：

1． 留观，密切观察呼吸及生命体征

2． 向上级医师汇报

3． 静脉点滴抗生素及激素

4． 床旁备气管切开包

5． 病情平稳后行血常规检查

签名：xxx

急性咽炎

2004.11.25

咽痛伴吞咽痛X天。

发病来无发热、头痛，无张口困难。即往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏史

P.E：一般情况可。体温不高。

耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。

鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。 咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血，咽后壁淋巴滤泡红肿，双扁桃体1度肿大，表面无脓性分泌物，双侧梨状窝清晰。

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中医门诊病历书写规范

姓名：　　　性别：　　　年龄：  
　　科别：　　　＿年＿月＿日    （一般信息按门诊通用病历要求填写）
主诉：病人最痛苦的主要症状（或体征）及持续时间。
病史：主症发生的时间、病情发展变化的情况，诊治经过。

既往史：必要的、特殊的既往史、药物食物过敏史等。
体格检查：（包括望、闻、切诊内容）
　　    与诊断有关的望、闻、切诊的阳性所见，必要的体格检查等。
　    　舌象（舌体、舌质、舌苔、舌底脉络）。
　　    脉象（两周岁以下小儿需察食指络脉）。

实验室检查及特殊检查结果。
辨证分析：归纳四诊所得的主症、阳性体征、舌象、脉象等，扼要分

析病位、病因、证候属性、病机转化。
诊断：含中医病（症）名，证名及西医病名诊断。可写疑似诊断，但

门诊三次，仍未确诊者，应请上级医师会诊，协助诊断。
治法：根据辨证写出指导用药的理法。
中医治疗：1、方：运用成方可写方名及加减，自拟方可写自拟方名

或标示“自拟方”字样。

药：每行写四味药，药物名称右上角写特殊煎、服法，右下角写剂量

“g”可写“克”。药方下面写剂数、用法、用量频次、特殊注意

事项等。

2、中成药

3、非药物疗法
　医嘱：进一步诊治建议、护理、饮食宜忌、不适随诊、复诊建议

等。

　　　　　　　　　　　   医师签名（盖章）：×××初诊记录

                          

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