1．现病史

（1）损伤：损伤情况（时间、地点、致伤种类、受伤姿势），局部及全身症状，现场救治情况。

（2）炎症：发病缓急、发热情况、肿块性质，窦道有无死骨排出及畸形情况。

（3）有疼痛、跛行、畸形、关节僵硬和功能障碍或丧失者，要详细记录其特点、演变过程、治 疗经过和疗效。

（4）肿块：发现时间、部位、大小、生长速度，有无疼痛及与运动的关系等。

2．过去史

（1）结核病人应了解肺、淋巴结及其他脏器结核病史。

（2）有肿块者应了解肿瘤史、外伤史或感染情况。

（3）损伤史：了解既往损伤情况及治疗结果。

3．个人史

与职业有关者应了解其工作环境、工种、操作方式，有无毒物接触史及同车间工人健康状况。

4．家族史

（1）先天性或遗传性疾病患者要询问家族中有无类似病人。

（2）结核病人要了解家族成员中有无肺结核史、淋巴结核史。

5．体格检查

1）一般情况

（1）视诊：病变部位的肿胀、肿块、畸形、皮肤色泽、创面（肉芽及分泌物性质）、窦道、瘢痕、皮下静脉等，患肢的姿势、步态和活动情况。

（2）触诊：压痛及其范围，有无放射痛，肿块（部位、大小、形态、质地、边界、表面情况、活动度、深度、与骨关节的关系）、局部皮温、全身或局部淋巴结肿大等。

（3）运动：自主运动与被动运动，静态和动态的检查（需与健侧对比）。上肢包括手功能的检查，下肢包括步态检查，脊柱包括站立活动检查。

（4）测量：

肢体：测量长度和周径。

关节活动：角度以关节中立位为0°，以此为起点，测量其伸、屈、外展、内收、外旋及内旋等角度。记录方法：膝、肘关节记录如下：

0°（伸）←30°（屈） 25°（收） ← 30°（展）

→ →

脊柱活动：记录如下：

肌力测定：可用6级分类法。

感觉消失区测定法：触觉边缘标记用断续直线（——————），痛觉边缘标记用锐角（ⅤⅤⅤⅤⅤⅤ），温度觉边缘标记用断续波浪线（ ～～～～～～ ），深感觉边缘标记用圆圈（○○○○○），位置感觉边缘标记用三角（△△△△△）表示。

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骨科病历书写主要内容范文

来源:未知 作者：c 日期：10-07-08

一、现病史

1.损伤：损伤情况(时间、地点、致伤种类、受伤姿势)，局部及全身症状，现场救治情况。

2.炎症：发病缓急、发热情况、肿块性质，窦道有无死骨排出及畸形情况。

3.有疼痛、跛行、畸形、关节僵硬和功能障碍或丧失者，要详细记录其特点、演变过程、治疗经过和疗效。

’.肿块：发现时间、部位、大小、生长速度，有无疼痛及与运动的关系等。

二、过去史

1.结核病人应了解肺、淋巴结及其他脏器结核病史。

2.有肿块者应了解肿瘤史、外伤史或感染情况。

3.损伤史：了解既往损伤情况及治疗结果。

三、个人史

与职业有关者应了解其工(yu3 zhi2 ye4 you3 guan1 zhe3 ying1 le0 jie3 qi2 gong1)作环境、工种、操作方式，有无毒物接触史及同车间工人健康状况。

四、家族史

1.先天性或遗传性疾病患者要询问家族中有无类似病人。

2.结核病人要了解家族成员中有无肺结核史、淋巴结核史。

五、体格检查

1.一般情况

(1)视诊：病变部位的肿胀、肿块、畸形、皮肤色泽、创面(肉芽及分泌物性质)、窦道、瘢痕、皮下静脉等，患肢的姿势、步态和活动情况。

(2)触诊：(_chu4 zhen3 _)压痛及其范畴，有无放射痛，肿块(部位、大小、形状、质地、边界、表面情况、活动度、深度、与骨关节的关系)、局部皮温、全身或局部淋巴结肿大等。 健康一生

(3)运动：自主运动与被动运动，静态和动态的检查(需与健侧对比)。上肢包括手功能的检查，下肢包括步态检查，脊柱包括站立活动检查。

(4)测量：

肢体：测量长度和周径。

关节活动：角度以关节中立位(guan jie huo dong _jiao du yi guan jie zhong li wei)为0o，以此为(_yi ci wei)起点，测量其伸、屈、外展、内收、外旋及内旋等角度。记录方法：膝、肘关节记录如下：

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骨科病历书写规范及案例

一、现病史

1．损伤：损伤情况（时间、地点、致伤种类、受伤姿势），局部及全身症状，现场救治情况。

2．炎症：发病缓急、发热情况、肿块性质，窦道有无死骨排出及畸形情况。

3．有疼痛、跛行、畸形、关节僵硬和功能障碍或丧失者，要详细记录其特点、演变过程、治疗经过和疗效。

’．肿块：发现时间、部位、大小、生长速度，有无疼痛及与运动的关系等。

二、过去史

1．结核病人应了解肺、淋巴结及其他脏器结核病史。

2．有肿块者应了解肿瘤史、外伤史或感染情况。

3．损伤史：了解既往损伤情况及治疗结果。

三、个人史

与职业有关者应了解其工作环境、工种、操作方式，有无毒物接触史及同车间工人健康状况。

四、家族史

1．先天性或遗传性疾病患者要询问家族中有无类似病人。

2．结核病人要了解家族成员中有无肺结核史、淋巴结核史。

五、体格检查

1．一般情况

（1）视诊：病变部位的肿胀、肿块、畸形、皮肤色泽、创面（肉芽及分泌物性质）、

窦道、瘢痕、皮下静脉等，患肢的姿势、步态和活动情况。

（2）触诊：压痛及其范围，有无放射痛，肿块（部位、大小、形状、质地、边界、表面情况、活动度、深度、与骨关节的关系）、局部皮温、全身或局部淋巴结肿大等。

（3）运动：自主运动与被动运动，静态和动态的检查（需与健侧对比）。上肢包括手功能的检查，下肢包括步态检查，脊柱包括站立活动检查。

（4）测量：

肢体：测量长度和周径。

关节活动：角度以关节中立位为0?，以此为起点，测量其伸、屈、外展、内收、外旋及内旋等角度。记录方法：膝、肘关节记录如下：

0?（伸）→30?（屈）25?（收）→30o（展）

脊柱活动：记录如下：

45?（屈）30?（左） 30?（右） 20?（伸）

助几测定：可用6级分类法。

感觉消失区测定法：触觉边缘标记用断续直线（----------），痛觉边缘标记用锐角

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骨科普通病历书写腰椎病范文

骨科 20xx年03月20日 08:00 AM

一、主 诉：

二、现病史:

三、过去史

四、个人史

五、家族史

六、体格检查

1、一般情况：视、触、叩诊，腰椎关节活动度，肌力测定等。

2、腰部的检查 1、拾物试验。

2、床边试验（Gaenslen征）。

3、骨盆挤压分离试验。

4、直腿抬高试验（Lasegue征）。记录引起疼痛时的角度。

七、辅助检查：X CT MRI

八、诊断：1、

2、

九、治疗：1、

医师签名：

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姓 名：张xx 性 别：男

年 龄：68岁 民 族：汉

婚姻状况：已婚 出 生 地：XXXXX

职 业：干部 入院日期：20xx年5月3日10时05分 病史陈述者：患者本人 记录日期：20xx年5月3日12时06分 发病节气：立夏前3天

主 诉：跌倒致左上臂肿痛、畸形伴活动受限1小时。

现病史：患者于今天上午9时行走时不慎跌倒致左上臂肿痛、畸形伴活动受限，即来我院门诊就诊，经x线摄片检查报告示(x线号：56981)：左肱骨中段短斜形骨折，远折端向前成角移位。门诊拟“左肱骨中段骨折”收入我科住院。入院症见：精神可、左上臂肿痛、畸形伴活动受限，纳眠可、二便调。

既往史：既往体健，无慢性病病史，无手术及外伤史，无传染病史无药物及食物过敏史。

个人史：出生于徐闻县下洋镇，居住环境良好，平素无嗜烟酒辛辣之品。 婚育史：配偶及子女均体健。

家族史：无家族遗传性疾病史。

体格检查

T 36．5℃ P 78次／分 R 20次／分 BP 125／80mmHg

发育正常，营养一般，面红有华，形体适中，活动受限，对答合理，查体合作，语声清晰，双目有神，呼吸平顺。舌暗红，苔薄白，脉弦细。皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，五官端正，双侧瞳孔等大正圆，直径约3mm，对光反射存在，耳鼻无异常口唇无发绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，颈静脉无怒张。双侧甲状腺无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。心浊音界正常，心率78次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，无反跳痛．肝脾肋下未及，莫菲征(-)，麦氏征(-)，移动性浊音(—)，双肾区叩击痛(—)，肠鸣音正常。上肢见专科检查，双下肢无水肿。前后二阴未查。生理性神经反射存在，病理性反射未引出。

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提高七年制医学生骨科病历书写质量的几点体会 摘要 提高七年制医学生硕士阶段临床实习病历书写质量,不仅关系到教学质量,还关系到医疗安全。本文作者结合多年的带教实践,对七年制医学生骨科病历书写的指导方法进行了一些尝试,提出首先要强化病历质量重要性的教育,其次要培养围绕“住院目的”为主线的逻辑思维模式。指导病历书写是利于师生共同提高的教学相长过程。

关键词 骨科;病历书写;教学法;逻辑思维

七年制医学生专业临床实习是其硕士阶段的主要内容, 是其成为专科医师之前的重要学习过程,其书写的病案将作为正式病案使用。提高他们的病历书写质量,不仅关系到教学质量,还关系到医疗安全[1]以及今后临床工作的适应。本篇论文发表由 提供近年在带教实践中,充分发挥七年制医学生较强的自学能力、较好的逻辑思维能力以及较快的接受新事物的潜力,对病历书写的指导方法进行了一些尝试,取得了良好效果,也得到了一些经验和体会。

1.提高七年制医学生对病案质量重要性的认识病案是诊治疾病的科学依据,教学、科研的信息源头,是医疗质量的具体体现,是医疗实践的法律性文件,是医疗过程中最原始的客观真实资料,医疗保险的原始信息依据,司法举证的法律凭证,对医疗事故纠纷的鉴定有着重要作用[2]。为提高七年制医学生对病案质量重要性的认识,要从两方面着手。

1.1要求每一批刚进入骨科进行硕士阶段实习的七年制医学生认真学习《病历书写基本规范(试行)》、《医疗事故处理条例》等有关规定,将书写病历看作是硕士阶段学习的重要课程,从写好每一份病历入手,养成精益求精,纤毫勿失,严谨细致的良好作风,使病历书写整洁、项目齐全、内容准确、记录真实。本篇论文发表由 提供全程强调时限意识、责任意识、法律意识,特别是内涵质量意识。

1.2完善病案质量检查制度,主治医师负责对所带教病案质量以及完成时间进行全程检查监督,正(副)主任医师随时抽查,导师对于每份病案进行最终审查评分。三级带教老师在检查中随时提出修改意见;对书写中出现缺陷的部分随时要求重写;病案质量评分作为硕士阶段学习成绩的一部分,与毕业及学位授予挂钩。

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骨科病历

　　一、骨科（矫形外科）病历书写要求

　　骨科又称矫形外科，其基本内容与普通外科病历相同，但须特别注意下列各项：

　　（一）病史

　　1.起病 起病时日、缓急，有何诱因及其经过情况。

　　2.外伤史 受伤时间、原因、场所及详细经过，特别注意受伤时姿式、位置、身体着地或受暴力方向，有无伤口。对交通事故，尚应了解何种车辆及其载重、车速及伤后救治经过。对战伤应了解当时情况及致伤武器。

　　3.症状 如疼痛（包括起因、部位、程度、持续时间及影响因素等）、跛行、肿块、畸形、关节僵硬（或挛缩）、无力和功能障碍、全身表现等。

　　4.过去史 应包括外伤史、结核病史及其他感染性疾病史，以及有无长期接受药物治疗（尤其是激素类药物）史、药物反应、过敏、出血倾向等。

　　5.个人史 如职业、经历、劳力及工作情况等。

　　6.家族史 询明家族史成员有无结核、肿瘤、血友病、痛风、先天性畸形及遗传异常情况等病史。

　　（二）体格检查

　　专科检查应注意下列各项：

　　1.视诊 患肢所呈姿式、步态，有无跛行，是否扶拐等。患部有无皮下静脉怒张、肿胀、瘀斑、瘢痕、色素沉着、窦道、分泌物及其性质等。头、颈、躯干、四肢是否对称，脊柱生理弯度有何改变，肢体有无旋转、成角，各关节有无屈曲、内收、外展、内翻、外翻等畸形。并注意有无肿块及肌肉有无萎缩（或肥大）、震颤及肢体末端血运情况。

　　2.触诊 检查压痛部位、程度、范围，患部有无异常活动或异常感觉，如骨摩擦感、捻发感、肌腱弹跳等。（新鲜骨折不故意做此检查），肌肉张力如何。有无肿块，并注意其大小、硬度、移动度、波动感、界限、局部皮肤温度等，骨突点的标志是否正常。

　　3.叩诊　有无纵轴叩击痛（传导痛）。

　　4.听诊 关节活动时有无异常响声、骨传导音异常。

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