***人民医院

姓名：*** 住院号：

入院记录

姓名: *** 职业： 无

性别：男 住址：***￥#@% 年龄：14岁 入院日期：20xx年02月03日 14:00 婚姻：未婚 病史记录时间：20xx年02月03日 14：30籍贯：***￥#@% 病情陈述者：患者本人

民族：汉族

主诉：喘息、气促、胸闷1+年，再发1周

现病史：1+年前患者无明显诱因出现喘息、气促、胸闷，呈阵发性发作，进行性加重，伴咳嗽、咳痰、心悸、呼吸困难不适，经解除支气管平滑肌痉挛等治疗后症状可改善。病情反复发作，频率增加，程度加重，曾多次多家医院住院明确诊断“支气管哮喘”，病程后期使用“沙美特罗替卡松”可完全缓解。1周前上述症状反复发作，今为系统诊治遂入我院。门诊以“支气管哮喘”收入我科患者病来精神、饮食、睡眠稍差，大小便如常，体重无明显增减，体力无明显下降。 既往史：既往体健，否认支气管肺炎、气喘病史、否认高血压、糖尿病、等慢性病史，否认肝炎、伤寒、结核等传染病史，

个人史：无烟酒嗜好，否认手术、外伤史，否认输血及血制品史，否认药物、食物过敏史，预防接种：按计划接种。出生并生于原籍，无外地久居史，未到疫区久居住。生活规律，无毒物、粉尘及放射线接触史，

婚育史：未婚

月经史：无

家族史：家庭成员均体健，否认“遗传病、传染病及类似病史”。

体 格 检 查

体温:36℃，脉搏:72次／分，呼吸:20次／分，血压:110/75mmHg，

一般情况：发育正常，营养中等，体型中等，精神差，神智清楚，急性病容，被动体位。

…… …… 余下全文

入 院 记 录（一）

姓名: 刘海 性别: 男 年龄: 65岁

民族: 汉 婚姻: 已婚 出生地:自贡市檀木林街5号

职业:退休工人 入院日期: 20xx年3月1日

现住址(或工作单位): 自贡市檀木林街5号

病史叙述者: 患者及家属 记录日期: 20xx年3月1日 可靠程度:可靠

病 史

主 诉:反复咳嗽、咯痰20+年，气紧、心累10+年，加重3+天。

现病史:患者20+年前因受凉后出现咳嗽，咯少许白色泡沫痰，无明显气紧、心累，不伴胸痛及咯血，在院外经"止咳，化痰"等治疗（具体不详）后好转。此后上述症状反复发作，常在受凉和寒冷季节加重，曾诊断为"慢性支气管炎，肺气肿"，院外未正规诊治。近10+年来患者感气紧、心累，活动后加重，反复多次在我院及院外治疗，长期服用"抗生素，止咳药"等治疗。3+天前患者受凉后再次出现咳嗽、咯较多白粘痰，感气紧、心累明显，伴乏力、纳差及腹胀不适，不伴胸痛及咯血，无畏寒及发热，于院外自服"头孢克肟，茶碱"等治疗，无明显好转。今为进一步诊治收入我科。

自发病以来，患者精神、饮食、睡眠差，大、小便通畅，体重无明显下降。

既往史:平素体质差。无"肝炎""结核"及其他传染病史；无"高血压""冠心病""糖尿病"史。无手术及重大外伤史。无药物及食物过敏史，无输血史。预防接种史不详。

个人史:出生原籍，否认疫水疫区接触史。嗜烟30多年，约1包/日，已戒10多年；嗜酒30多年，约50-100g/日，已戒10多年。否认明显毒物及放射性物质接触史。

婚育史及月经史: □ 。已婚，配偶健在。育有5个女，均体健。生育史：5-0-0-5。

…… …… 余下全文

简要病史：男性，25岁，阵发性呼吸困难伴咳嗽1周

要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容

诊断：支气管哮喘

总分：15分

一、问诊内容（13分）

（一）现病史（10分）

1. 根据主诉及相关鉴别询问（8分）

① 呼吸困难发作情况，每次持续时间、诱发因素和缓解因素（3分）

② 咳嗽是否伴有咳痰、咯血、紫绀、发热等（2分）

③ 有无心慌、胸痛、水肿、夜间端坐呼吸等（2分）

④ 饮食、睡眠、二便、体重变化情况（1分）

2. 诊疗经过（2分）

① 是否到过医院就诊，作过那些检查（1分）

② 治疗情况如何，如何能使呼吸困难缓解（1分）

（二）相关病史（3分）

1. 有无药物及其他过敏史（1分）

2. 与该病有关的其他病史：既往有无类似发作，发作季节，心脏病史，家族史（2分）

…… …… 余下全文

…… …… 余下全文

患者6岁时在进食鱼虾后突然发生呼吸困难，喉中哮鸣有声，不能平卧，经治疗缓解。后常因饮食不当或受凉而发作，不能自行缓解。3天前因劳累、受凉而出现呼吸困难、喉中哮鸣有声，痰鸣如吼，呼吸急促，胸闷，时有咳嗽，痰稀薄色白，咯吐不利，面色晦滞带青，口渴喜热饮，头痛，舌苔白滑，脉弦紧或浮紧。查体：T：36.5℃，P：90次／分，R：22次／分，BP：120／80mmHg.营养均等，发育正常，双肺呼吸音粗，满布哮鸣音，尤以呼气时明显。心脏未见异常。胸腹反常运动。血常规：WBC11×109/L，中性粒细胞80％，嗜酸性细胞7％。胸片平片见双肺透亮度增加，肺纹理增多。动脉血气分析：PaO280mmHg，PaCO230mmHg，pH7.41. 要求：根据以上病史摘要，请将：辨病辨证依据、西医诊断依据、入院诊断、治法、选方用药写在文本框上。

时间：60分钟。

参考答案：

辨病辨证依据：患者风寒外袭肺卫，寒痰伏肺，遇感触发，痰升气阻，肺失宣畅，引动停积之痰，故有痰鸣如吼，呼吸急促，胸闷，咳嗽，咯吐不利等。舌苔白滑，脉弦紧或浮紧为风寒外袭之征。

西医诊断依据：

1.反复发作呼吸困难、喉中痰鸣有声，伴有胸闷咳嗽。

2.发作时双肺可闻及弥漫性哮鸣音，尤以呼气时明显。

3.胸片：双肺透亮度增加，肺纹理增多。

4.血常规：WBC11×109/L，中性粒细胞80％，嗜酸性细胞7％（升高）。

请与心源性哮喘相鉴别：心源性哮喘左心衰竭时可出现心源性哮喘，发作时症状与哮喘相似，但心源性哮喘多有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病和二尖瓣狭窄等病史和体征。常咯粉红色泡沫痰，左心扩大，心率增快，心尖部可闻及奔马律，双肺可闻及广泛哮鸣音及湿啰音。

入院诊断：

中医诊断：哮病——发作期寒哮

治法：温肺散寒，化痰平喘。

方药：射干麻黄汤加减。

射干9克；麻黄9克；生姜9克；细辛3克；紫菀6克；款冬花6克；大枣3枚；半夏9克；五味子3克。

…… …… 余下全文

支气管哮喘常用药

一常用平喘药物

1. β肾上腺素受体激动剂

这类药物有极强的支气管舒张药物，平喘作用迅速，副作用小，是缓解哮喘症状的首选药物，但因其对于气道炎症几乎无作用，长期单独使用。有以下几类：

（1） 短效—速效β2受体激动剂—

沙丁胺醇气雾剂（商品名称：万托林）、特布他林气雾剂（硫酸特布他林气雾剂）。适用于哮喘急性发作症状控制。

A. 沙丁胺醇气雾剂（商品名称：万托林）

用法用量：一般作为临时用药，有哮喘发作预兆或哮喘发作时，喷雾吸入。每次吸入100~200μg，即1~2喷，必要时可每隔4-8小时吸入一次，但24小时内最多不宜超过8喷。

不良反应：少数病例可见肌肉震颤，外周血管舒张及代偿性心率加速，头痛，不安，过敏反应。 注意事项：

*高血压、冠心病、糖尿病、甲状腺机能亢进等患者应慎用。

*长期使用可形成耐药性，不仅疗效降低，且有加重哮喘的危险，因此对经常使用本品者，应同时使用吸入或全身皮质类固醇治疗。若病人症状较重，需要每天多次吸入本品者，应同时监测最大呼气流速，并应到医院就诊，请专业医师指导治疗和用药。

B. 特布他林气雾剂（硫酸特布他林气雾剂）

用法用量：喷雾吸收。一次1~2喷，一天3~4次，严重病人每次可增至6喷，最大剂量不超过 24喷/24小时。如果疗效不显著，请教医生。

不良反应：少数患者有轻微的不良反应，主要表现为口干、鼻塞、轻度胸闷、嗜睡、心悸及手抖等。 注意事项：

*未经控制的甲状腺机能亢进和糖尿病患者须慎用。

*不可与非选择性β阻滞剂合用。

*该品系塞封的耐压容器，不能损坏阀门，避免阳光直接照射和40℃以上高温。 *气雾剂塑料壳应定期在温水中清洗，待完全干燥后再将气雾剂铝瓶放入。

*对肾上腺素受体激动剂敏感者，应从小量开始，若使用一般剂量无效时请咨询医生。

（2） 短效—迟效β2受体激动剂—

沙丁胺醇片（硫酸沙丁胺醇片）和特布他林片（硫酸特布他林片），适用于日间哮喘的治疗。

…… …… 余下全文

xxxx医院门诊病历

姓名 性别: 男 年龄：76岁 职业：干部

科别：气管炎、哮喘科 过敏史：无 住址：平顶山宝丰 电话：1301

日期： 2013-12-14 主 诉：患者以，反复发作性喘息、胸闷和咳嗽症状。活动不行（喘），走一会就上不来

气，易感冒，夏天没事，冬天天冷不能受凉，痰很少，白痰，上午重，下午活动

后痰吐出就轻

现病史： 患者自述于15年前无明显原因开始出现，咳嗽，咳痰，活动气喘等症状，当时

病人打针，服药很多，从98年咳，闷，06年重，有痰就咳，我院本科就诊以“慢

性支气管炎，肺气肿，肺心病为初步诊断，病程中注意饮食及睡眠，二便通畅

既往史： 平素体健，，无结核病史，无药物，食物及花粉过敏史，无手术及外伤史。 ，

体格检查

查体：T：36.5℃P：95次/分R：26次/分，神志清，精神差，发育正常，营养

可，体型正常，自主体位，鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌 物，口唇无发绀，

双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，无颈静脉怒张，气管居中，呼吸音粗，双肺呼

吸可闻及干湿性罗音，心界无扩大，心率66次/分，心律齐，胸闷，心尖及各瓣

膜听诊区未闻及病理性杂音

辅助检查：暂缺

初步诊断：

1）慢性支气管炎 2)肺气肿 （3）肺心病

医师签名：李主任

处理：1.按内科常规护理，

2.抗炎，止咳，对症处理。内疏外埋

深部热疗2，

（穴位）深部热疗2 ，

穴位小针刀8 。

穴位注射2

金咳息胶囊 2合 喘嗽宁2合 五味沙束片2合 固本咳喘胶囊2合

1、 患者存在肺内感染和心功能不全两个问题，两者互为影响，肺

xxxx医院门诊病历

姓名 性别: 男 年龄：76岁 职业：干部

科别：气管炎、哮喘科 过敏史：无 住址：平顶山宝丰 电话：1301

…… …… 余下全文