长期医嘱记录单

姓名         年龄    岁科别眼科 病室       床号     床住院号      

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长期医嘱记录单

姓名         年龄    岁科别眼科 病室       床号     床住院号      

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临时医嘱记录单

姓名       年龄   岁科别眼科 病室     床号     床住院号     

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临时医嘱记录单

姓名       年龄   岁科别眼科 病室     床号     床住院号    

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绵阳万江眼科医院

眼科入院病历（一）   X片号：

科别：眼科    病室：         病床：       住院号：          CT号：

…… …… 余下全文

眼科门诊记录

门诊记录

姓名 冯立章 性别 男 年龄 15      门诊号 910903

初诊记录

1991-9-3  右眼红、痛、畏光、流泪3天。

患儿3天前晨起感右眼疼痛，似有异物，疑为“红眼睛”，自滴“消炎眼药水”无好转，眼痛逐渐加重，伴畏光、流泪。病前4-5天曾患“感冒”。

体检  远视力  右眼0.8  左眼1.2

   近视力  右眼0.9  左眼1.2

右眼睑痉挛，皮肤正常，球结膜混合充血++，角膜颞下方灰白色混浊，略呈树株状，F₁+，如右图。KP，Tyn，瞳孔圆，稍小，对光反应灵敏。

左眼外眼  。

　

　

复诊记录

1991-9-6  右眼树枝状角膜炎患者，经门诊用药治疗3天，右眼疼痛较前减轻。

体检  右眼球结膜充血+，角膜混浊，染色范围较前缩小，KP，Tyn，瞳孔散大约6mm。

处理

1.3%碘酊烧灼溃疡面，即

2.1%阿托品眼膏+0.5%金霉素眼膏涂右眼，眼垫包盖，即

3.其他治疗同前

祝雷

急诊记录（一）

姓名 冯求贤 性别 女 年龄 18       门诊号 910917

1991-9-17  15：25

右眼疼痛睁不开约20分钟。20分钟前患者粉刷墙壁失慎，石灰浆溅入右眼，即感右眼剧痛、流泪、睁不开，用自来水冲洗后即来院急诊。

体检  视力  右眼0.1 左眼1.2

右眼睑痉挛，球结膜混合充血++，下部球结膜水肿，部分呈苍白色。下穹窿部少量白色粉沫状物，上穹窿未见异物存留。角膜下方大片上皮脱落，F₁（+），如右图。瞳孔大小正常。

　

　

急诊记录（二）

…… …… 余下全文

完 整 病 例

姓名： 性别：

年龄： 婚况：

民族： 籍贯：

职业： 出生地：

住址： 病史陈述者：

入院时间： 年 月 日 ： （精确到分钟）

记录时间： 年 月 日 ： （精确到分钟）

主诉：（一般20字以内）

现病史：例（缘患者于2个月前无明显诱因出现白带增多，色偏黄，较粘稠，后转为淡红色，无异味。无伴外阴瘙痒，无接触性出血，无腹痛、腹胀，无尿频尿急尿痛。服用“妇炎康”、“坤复康片”药物（剂量不祥）后，症状未能缓解。10天前来我院门诊诊治，妇检发现：子宫后方可触及一囊性包快。今为求进一步诊治收入院。患者自发病以来胃纳、睡眠尚可，大小便正常。）

既往史：例（患者既往体健，否认“肝炎”、“结核”、等传染病史。无输血史，无药物过敏史。无手术及外伤史。预防接种史不详。）

系统回顾

1、呼吸系统 有无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，有无呼吸困难、发绀史，有无肺结核接触史。

2、循环系统 有无心悸、胸闷、胸痛，有无浮肿、晕厥史。

3、消化系统 有无恶心、呕吐、有无反酸嗳气，有无慢性腹痛腹泻，有无皮肤黄染。

4、泌尿系统 有无尿频、尿急、尿痛史，有无血尿、浮肿史。

5、造血系统 有无头晕、乏力史，有无皮下出血史，有无肝、脾、淋巴结肿大史。

6、内分泌系统及代谢 有无烦渴、多饮、多食、多尿史，有无食欲异常史。

7、神经精神系统 有无头痛、晕厥、瘫痪史，有无抽搐、痉挛史，有无幻觉、定向力障碍、情绪异常史。

8、肌肉骨骼系统 有无关节肿痛史、有无肌肉萎缩、肢体麻木史，有无骨折、脱臼史。

月经史：例（初潮13岁，周期/经期4/28天，经量中等，有无血块，经前和经期有无不适，有无痛经。LMP：2009-5-1。）

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民胜中心卫生院

姓名： 性别： 年龄： 民族： 婚况： 职业： 出生地： 家庭住址： 病史陈述者：

入院时间： 年 月 日 ： （精确到分钟）

记录时间： 年 月 日 ： （精确到分钟）

主诉：（一般20字以内）

现病史：例（缘患者于2个月前无明显诱因出现白带增多，色偏黄，较粘稠，后转为淡红色，无异味。无伴外阴瘙痒，无接触性出血，无腹痛、腹胀，无尿频尿急尿痛。服用“妇炎康”、“坤复康片”药物（剂量不祥）后，症状未能缓解。10天前来我院门诊诊治，妇检发现：子宫后方可触及一囊性包快。今为求进一步诊治收入院。患者自发病以来胃纳、睡眠尚可，大小便正常。）

既往史：例（患者既往体健，否认“肝炎”、“结核”、等传染病史。无输血史，无药物过敏史。无手术及外伤史。预防接种史不详。）

系统回顾

1、呼吸系统 有无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，有无呼吸困难、发绀史，有无肺结核接触史。

2、循环系统 有无心悸、胸闷、胸痛，有无浮肿、晕厥史。

3、消化系统 有无恶心、呕吐、有无反酸嗳气，有无慢性腹痛腹泻，有无皮肤黄染。

4、泌尿系统 有无尿频、尿急、尿痛史，有无血尿、浮肿史。

5、造血系统 有无头晕、乏力史，有无皮下出血史，有无肝、脾、淋巴结肿大史。

6、内分泌系统及代谢 有无烦渴、多饮、多食、多尿史，有无食欲异常史。

7、神经精神系统 有无头痛、晕厥、瘫痪史，有无抽搐、痉挛史，有无幻觉、定向力障碍、情绪异常史。

8、肌肉骨骼系统 有无关节肿痛史、有无肌肉萎缩、肢体麻木史，有无骨折、脱臼史。

月经史：例（初潮13岁，周期/经期4/28天，经量中等，有无血块，经前和经期有无不适，有无痛经。LMP：2009-5-1。）

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各科病历书写范文

疯狂的人

----病案书写

病案系病历及其它医疗护理文件的总称。病历包括入院记录、入院病历、病程记录、手术记录、转科记录、出院记录和门诊记录等。

----第一节 病案书写的一般要求及注意点

1．新入院患者的入院记录由住院医师认真书写。有实习医师者，除入院记录外，另由实习医师系统书写入院病历。入院病历不可代替入院记录。在病史询问及体格检查时，住院医师应指导实习医师进行。

2．入院病历及入院记录须在采取病史及体格检查后，经过综合分析、加工整理后书写。所有内容与数字须确实可靠简明扼要，避免含糊笼统及主观臆断；对阳性发现应详尽描述，有鉴别诊断价值的阴性材料亦应列入。各种症状和体征应用医学术语记录，不得用诊断名词。患者提及以前所患者疾病未得确诊者，其病名应附加引号。对与本病有关的疾病，应注明症状及诊疗经过。所述各类事实，应尽可能明确其发生日期（或年龄）及地点，急性病宜详询发病时刻。

3．入院病历及入院记录除着重记录与本专科密切有关的病史、体征、检验及其它检查结果外，对于病人所患非本科的伤病情况及诊疗经过也应注意记录。所有未愈伤病，不论病史久暂，均应列入现病史中；已愈或已久不复发者方可列入过去病史。在列述诊断中，也应将当前存在，尚痊愈的伤病名称逐一列举。

属于他院转入或再次入院的患者，均应按新入院患者处理。由他科转入者应写转入。由本科不同病区或病室转入者，只需在病程记录中作必要的记载与补充即可。

4．入院病历及入院记录尽可能于次晨主治医师巡诊前完成，最迟须在患者入院后24小时内完成。如因患者病重未能详查而在24小时内不能完成入院病历时，则详细病程记录务须及时完成；入院病历可待情况许可时补足。大批收容时，由主任医师酌情规定完成病历的时间。

5．除产科及大批同类病患者入院外，不可采用表格代替病历；如需用表格式病历，须经院长批准。

6．疾病诊断和手术名称及编号，采用国际卫生组织出版的《国际疾病名称分类》（最新版），便于统计和分析。所用译名暂以《英汉医学词汇》（人民卫生出版社出版）为准，疾病名称及个别名词如尚无妥善译名者，可用原文或拉丁文。

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右眼：VOD=0.4（1.0×-0.50DS/-0.75DC×180），右眼眼压指测Tn（Tn-1）（Tn+1）（Tn+2）（Tn+3），气流眼压：20mmHg,右眼睑无红肿（局限性红肿）（皮肤松弛），无内翻及外翻（下睑内翻）（上睑皮肤缺损，闭合不全），睑缘无溃疡及分泌物（睑缘红肿、有鳞屑、结痂及脓性分泌物），无倒睫（上睑可见倒睫），上下泪点在位，冲洗通畅（上冲下返，下冲上返，未见脓性分泌物），泪腺无肿大及压痛，泪囊区无红肿（泪囊区红肿、压痛），按压泪囊区未见异常分泌物（按压可见大量黄色脓性分泌物），睑球结膜未见明显充血（睑结膜充血）（血管纹理模糊）（可见网状瘢痕）（大量乳头增生），无异常分泌物（可见粘液性分泌物），巩膜无黄染，无充血，（巩膜充血，血管扩张）（表面结节）（睫状压痛）角膜透明（中央角膜混浊，水肿）（角膜中央偏颞侧角膜溃疡约3×5mm大小溃疡，浸润达中深基质层）（边界清）（边界清毛糙）（可见伪足及卫星灶），上皮光滑，（上皮下水泡）角膜后沉积物（-）（+），前房中等深度（Tn-1），双眼对称，（双眼不对称）周边前房约为1CT，（前房浅，周边前房约1/3CT）虹膜纹理清，（虹膜节段性萎缩，脱色素）瞳孔圆形（瞳孔形状略不规则），D=2.5mm，（约3×5mm大小）光反应灵敏，（光反应迟钝）晶状体透明，（晶状体皮质混浊）（晶状体核棕黄色混浊）（晶状体核棕红色混浊）玻璃体透明（玻璃体混浊），（纤维增殖），眼底小瞳孔下检查见视盘颜色红润（视盘色淡），边界清晰，（边界模糊）（盘沿变窄）C/D=0.3，黄斑中心凹反光可见，（黄斑区反光弥散），无出血及渗出物，（网膜散在片状出血）血管无屈曲、怒张及闭塞（血管向鼻侧移位）（屈膝状改变），A/V=2∶3 （A/V=1∶2），动静脉交叉处无明显压迹，（动静脉交叉处压迹），走行无异常，网膜在位，（11点到2点位视网膜脱离）色泽正常。

左眼：VOS=0.4（1.0×-0.50DS/-0.75DC×180），左眼眼压指测Tn（Tn-1）（Tn+1）（Tn+2）（Tn+3），气流眼压：20mmHg,左眼睑无红肿（局限性红肿）（皮肤松弛），无内翻及外翻（下睑内翻）（上睑皮肤缺损，闭合不全），睑缘无溃疡及分泌物（睑缘红肿、有鳞屑、结痂及脓性分泌物），无倒睫（上睑可见倒睫），上下泪点在位，冲洗通畅（上冲下返，下冲上返，未见脓性分泌物），泪腺无肿大及压痛，泪囊区无红肿（泪囊区红肿、压痛），按压泪囊区未见异常分泌物（按压可见大量黄色脓性分泌物），睑球结膜未见明显充血（睑结膜充血）（血管纹理模糊）（可见网状瘢痕）（大量乳头增生），无异常分泌物（可见粘液性分泌物），巩膜无黄染，无充血，（巩膜充血，血管扩张）（表面结节）（睫状压痛）角膜透明（中央角膜混浊，水肿）（角膜中央偏颞侧角膜溃疡约3×5mm大小溃疡，浸润达中深基质层）（边界清）（边界清毛糙）（可见伪足及卫星灶），上皮光滑，（上皮下水泡）角膜后沉积物（-）（+），前房中等深度（Tn-1），双眼对称，（双眼不对称）周边前房约为1CT，（前房浅，周边前房约1/3CT）

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