20##年1-9月护理文件书写质量管理总结
今年护理部在医院党政领导的正确领导和分管院长的指导下,在全院护理人员的共同努力下,认真贯彻执行《三级综合医院评审标准实施细则(2011版)》,围绕医院总体工作目标,全力以赴做好“三甲”医院复审的各项准备工作,继续加强对护理文件书写质量的管理,较好地完成护理文件书写质量管理工作,现将1-9月护理文件书写管理情况总结如下:
一、完成工作
(一)护理部每、大科每月、科室每半月检查护理文件一次,每次检查病历3份(含标准要求检查的评估单)。
(二)护理部每季度在每个科室抽查3位患者病历,第一季度检查科室26科次,共检78份病历,第二季度检查科室30科次,共检90份病历,第三季度检查科室30科次,共检90 份病历。
(三)大科每月在每个科室抽查3位患者病历,第一季度检查科室26科次,共检234份病历,第二季度检查科室30科次,共检270份病历,第三季度检查科室30科次,共检270份病历。
(四)护理部1-9月检查护理文件书写质量指标达标情况
(五)成效
1. 护理记录内容均客观、真实、及时、准确、规范。
2. 护士均能及时执行医嘱。
3. 医嘱有输液者,护士均每天打印一份输液单挂于病人床尾,护士输液或接液时在此单相应栏内签名及时间。
4. 门急诊留观危重病人均能按危重护理记录要求书写。
5. 出入量项目入量项目均能按医嘱要求及时、准确、详细记录,注明出、入量的具体时间,每班小结一次,记录在病情观察栏内。
6.危重患者每班至少记录一次,记录时间具体到分钟。有仪器连续监测病情变化的患者,每小时能按医嘱要求记录监测数据不少于1次,病情变化时随时记录。
7.手术清点记录能及时完成。
8.用电子系统书写护理文书,大大缩短护士书写护理文书的时间。
9.做好护理人员护理文件书写规范培训,护理人员熟悉规范。
10.科室护士长及质控人员定期检查本科室护理文书书写情况,大科及护理部定期督查,均找出存在问题、原因分析、提出整改措施督促整改。
…… …… 余下全文