附件二：

煤矿事故技术鉴定报告格式和基本内容

××煤矿“×·×”××事故技术鉴定报告

前言

一、事故单位基本情况

1.企业概况

企业由来、企业性质、职工人数、地理位置、建设时间和投产时间等基本情况。

2.生产情况

设计能力、核定能力、实际产量、有关开采技术参数、开拓及生产系统；设备设施；有关安全规章制度；劳动组织等情况。

3.灾害防治情况

重点介绍与事故有关的情况。

二、事故地点及相邻区域基本情况

三、事故发生及抢救经过

事故前及当班作业情况，事故发生及抢救经过（叙述简明扼要）

四、现场勘察与分析

事故现场勘察基本情况，事故灾害定量分析。

五、事故基本要素认定及依据

事故发生时间认定

事故发生地点认定

事故死亡人数认定

事故类别认定

六、事故直接原因分析

从事故地点物的不安全状态和人的不安全行为二方面定量分析；直接导致事故发生的条件；事故扩大原因分析。

七、结论

从技术上认定事故直接原因。

八、建议

提出防范类似事故发生的技术措施。

附件：

1.鉴定单位和鉴定人员资质证明复印件

2.技术鉴定组成员签字名单（含姓名、单位、职称、联系方式）

3.抢险救护报告（由抢救单位提交并签字盖章）

4.现场勘察报告（由现场勘察人员提供）

5.现场提取物检验报告（由检验机构或检验人员提供）

6.尸体检验报告（由公安部门出具）

7.受伤人员伤害程度鉴定或医疗证明（由医院出具）

8.事故现场示意图及有关剖面图（按绘图办法要求制作，A4图幅）

…… …… 余下全文

工伤事故报告

1、 企业名称：

营业执照住所地：

联系电话： 邮政编码：

2、 经济类型：

国民经济行业：

主管部门：

3、 发生事故时间： 年 月 日（星期 ） 时 分

4、 事故地点：

5、 事发经过：

6、 受伤者姓名：

性别：

出生年月日：

受伤部位：

工种：

1

7、 有无签订劳动合同：有□；无□；

8、 有无参加工伤保险：有□；无□；参保号：

9、 附件：（事故现场照片、伤者照片、技术鉴定等资料）

10、 事故原因：

11、 参加调查人员签名：

单位盖章：

年 月 日

报告人（签名）：

2 （签名）： 负责人

…… …… 余下全文

重新鉴定申请书

申请人xx，男，汉族，农民，19xx年11月1日生，身份证号xxxxxxxxxxx，住前xxxxxxxxxxx，联系电话：

被申请人xxx，女，汉族，19xx年2月23日出生，身份证号：xxxxxxxxxxxxxx，农民，住前xxxxxxxxxxxx，电话：

申请事项

请求人民法院依法委托鉴定机构对被申请人xxx的伤残等级、护理期限及护理依赖等级进行重新鉴定。

事实和理由

申请人与被申请人因道路交通事故损害赔偿纠纷一案，于20xx年7月16日已经前郭县人民法院立案审理。20xx年10月，被申请人委托的xxxx鉴定所对其伤残等做出xxxxx司法鉴定，鉴定意见：被申请人xxx伤残评定为一级伤残；完全护理依赖，护理期限最长不超过二十年。现申请人对该鉴定结论提出异议。

一、 该鉴定意见不符合本案事实和鉴定评定的相关规定。

鉴定机构认定被申请人为一级伤残是根据《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB/T18667－2002）4.1.1d）项的规定，但事实上被申请人不仅上肢活动灵活，借助轮椅可以自由活动，而且自己还可以尝试着翻身，这完全不符合d）所述的截瘫(肌力2级以下)伴大便和小便失禁。根据被申请人的自身身体状况、伤情和恢复程度，结合《道路交通事故受伤人员伤残评定》“Ⅰ级伤残划分依据：a. 日常生活完全不能自理；b. 意识消失；c. 各种活动均受到限制而卧床；d. 社会交往完全丧失。”的规定，被申请人的身体状况完全不符合上

述一级伤残的描述，故申请人认为被申请人的伤残等级不构成一级伤残。

二、 该鉴定意见鉴定的护理依赖程度及护理期限有悖于事实，存在错误。

鉴定机构做出鉴定结论的依据为《人身损害护理依赖程度评定》（GA/T800-2008）的相关规定，根据被申请人自身身体状况、伤情、及恢复程度，被申请人上肢活动灵活，能坐轮椅出门在自己房屋周围活动等等情况表明被申请人具有基本日常生活自理能力，鉴定机构鉴定完全护理依赖不仅与事实严重不符，而且也不符合《人身损害护理依赖程度评定》（GA/T800-2008）的相关规定。

…… …… 余下全文

重新鉴定申请书

***人民法院：

申请人系贵院立案受理的***号交通事故责任纠纷一案的被告之一，鉴于复旦大学上海医学院司法鉴定中心于20xx年4月23日出具的关于本案原告***的伤残等级及“三期”期限的《鉴定意见书》【复医[2012]残鉴字第***号】存在①依据不足②因果关系不明等问题，故依法申请重新鉴定。

申请人重新鉴定的要求如下：

1、申请人通过委托代理人依法向公安机关调取了事发生当天的“道路监控录像”，根据监控录像和《事故认定书》记载内容显示：事发时，***驾驶自行车的前部与申请人驾驶机动车的右侧发生擦碰，导致***被带到后向左侧（即擦碰相反方向）摔倒；而根据***提供的《出院小结》中记载，其系右股骨颈骨骨折，右肱骨近端骨折。

因此，申请人认为，因双方发生交通事故引起***受伤的部位应为其身体左侧，并非是现在的右侧，申请人有证据证明因交通事故引起***受伤的客观事实与***起诉时所称的事实不符，故依法申请对双方发生碰撞的部位及碰撞发生与***右侧受伤间是否存在因果关系、关系大小，重新进行司法鉴定。

2、申请人发现，***的出生年月为19xx年1月15日，即事发时已达64岁；根据申请人了解以及***起诉时提供材料记载，其一直从事铁道维护工作。同时，根据***医院发射诊断报告记载：“右肱骨上端陈旧性骨折”。

因此，申请人认为，***岁已高，且事发前长期从事体力劳动，其自身客观上存在一些潜在的退行性病变，故依法申请对***潜在的退行性病变与本次受伤间的因果关系、参与度，重新进行司法鉴定。

3、鉴于本案客观上存在上述因果关系不明，因果关系大小、参与度不清等问题，该些问题也直接导致原鉴定报告上对何春构成8级、9级的伤残等级和“三期”的鉴定结论偏高。故依法申请先对上述因果关系、大小及参与度进行司法鉴定，后结合上述鉴定结论对***的伤残等级和“三期”进行重新鉴定。

以上申请望准！

…… …… 余下全文

上联[2014]痕鉴字第(待定)号 共7页|第1页

上海联合道路交通安全科学研究中心司法鉴定所

司法鉴定意见书

上联[2014]痕鉴字第（待定）号

一、基本情况

委托机关：上海市闸北区安监局

委托事项：对WSFZB15浮置板运输车在20xx年11月7日，于

上海地铁12线中铁一局轨道2标汉中路铺轨基地，

发生的车辆伤害事故时的事故形态进行鉴定，并酌情

分析原因。

受理日期：20xx年12月5日

鉴定日期：20xx年12月9日

鉴定地点：光复西路梅园路地铁12号线地下站台施工地

二、检案摘要

于20xx年11月7日12时20分许, 浮置板运输车停在汉中路车站端头井位置，司机站立于运输车旁和走行轨之间，此时由于未知原因，浮置板运输车发生运动，将司机挤压至运输车和走行轨之间。事故造成司机受伤，经抢救无效死亡。

上联[2014]痕鉴字第(待定)号 共7页|第2页

三、检验过程

1.勘验依据和资料：

（1）GA41-2005《交通事故痕迹物证勘验》。

（2）委托机关提供的《关于11.7车辆伤害事故的报告》电子文件，文件为doc格式。

（3）委托机关提供的《运板车现场示意图》电子文件，文件为pdf格式和dwg格式。

（4）委托机关提供的《WSFZB15浮置板运输车操作手册》书面打印文档。

（5）浮置板运输车生产商提供的解释车辆操作性能的说明——《说明》电子文件，文件为jpg格式。

（6）浮置板运输车生产商提供的WSFZB15车辆液压系统原理图——《原理图》电子文件，文件为jpg格式。

2.对事故中的浮置板运输车痕迹进行了现场勘验：

车辆为湖北万山特种车辆有限公司生产的WSFZB15浮置板运输车；车辆没有明显损坏痕迹，仍可以正常工作；事故现场地面经过了清理，无法得知当时车辆作业面地面状况；根据委托机关提供的《运

上联[2014]痕鉴字第(待定)号 共7页|第3页

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道路交通事故重新鉴定申请书（模版）

申请人：XXX，男，XX岁，汉族，住XXX省XXX市XXX街XXX号，身份证号XXXXXXXX，驾驶二轮助力车，联系方式：！！！！！！！！。

申请事项：

对劲星牌二轮燃油车是否属于机动车重新鉴定。

事实与理由：

20xx年4月9日申请人发生交通事故，经XX市交警支队XXX委托XXX鉴定中心（以下简称“鉴定中心”），对申请人所有的劲星牌二轮燃油车是否属于机动车进行鉴定。20xx年4月19日XX市交警支队向申请人送达了XXX鉴定中心【2013】机动车安全鉴字第191号《道路交通事故司法鉴定书》，鉴定“劲星牌二轮燃油车属于普通摩托车”。

一.鉴定中心鉴定程序不合法，鉴定结果没有事实及相关标准依据。

鉴定中心没有对劲星牌二轮燃油车的最高车速进行测试鉴定，没有对整备质量进行测试鉴定，也没有对该车的排量进行测试鉴定，仅凭几张照片就适用GB7258—2012《机动车运行安全技术条件》（以下简称“《技术条件》”）第3.5.1条鉴定为普通摩托车”，鉴定程序不合法，更没有事实依据，严重不负责任。

申请人购买的劲星牌二轮燃油车有出厂合格证，合格证表明的各项参数与《技术条件》第3.5.1条规定参数均不相符。鉴定中心的鉴定结果没有事实及相关标准依据。

二.劲星牌二轮燃油车是“助力车”不是“摩托车”。

20xx年11月17日申请人购买该车，该车的出厂说明中明确表明此车为“助力车”而非“摩托车”或其他机动车，劲星牌二轮燃油车经合法生产厂商生产出厂销售，符合国家标准的“燃油助力车”。鉴定中心仅凭车架号、发动机号、缸体标有“124cm3”等数据不能证明劲星牌二轮燃油车属于机动车。而缸体标明的“124cm3”字样为缸体容积与机动车排量无直接关系，是两个概念，故不能说缸体标有“124cm3”排量就等于或者超过50ml。申请人购买的劲星牌二轮燃油车的最大设计车速和排量都达不到机动车的技术条件，不属于机动车，而应当属于燃油助力车。

…… …… 余下全文

鉴定申请书

申请人：***，男，汉族，生于年*月*日，住**市**区*号，联系电话：****。

被申请人：***，男，汉族，生于年*月*日，住***县***。 被申请人：****保险股份有限公司河南分公司***中心支公司。

法定代表人：***，任公司经理。

住址：***市***路***号。

申请事项：

一、请求对申请人交通事故造成的伤残等级进行鉴定；

三、请求对申请人的后续治疗费用进行鉴定。

事实与理由：

申请人与被申请人交通事故人身损害赔偿纠纷一案，已由贵院受理，为了确定赔偿标准及后续治疗费用，特提出鉴定申请，望法院批准为盼。

此致

***人民法院

申请人：

二0一三年 月 日 1

…… …… 余下全文