附件4: 湖南省孕产妇死亡调查报告书写格式
市(州)县乡村XXX死亡调查报告
分娩时间:
分娩地点:
死亡时间:
死亡地点:
调查日期:
本次调查报告走访人员及机构:
1、情况简介:
姓名、性别、年龄、婚姻、住址。X年X月X日X时X分,因何主要症状入院而于X年X月X日死于何地。(家中途中死亡者:X年X月X日X时X分因何故死于何处)。
末次月经、预产期,有哪些早孕反应,孕期是否接受保健服务(含健康教育)、产检次数、是否为高危,作过哪些治疗、处理,孕早、中晚期身体状况及一般情况。
月经生育史:
个人史:
家庭史:有关孕产妇死亡调查报告在家族史后,增加了
本次妊娠分娩方式:平产□ 剖宫产□:第___ 次剖宫产
本次妊娠是否是“单独二孩”妊娠:是□ 否□
本次妊娠是否经行了孕产妇系统管理:是□ 否□等内容。
本次病史提供者,是否可靠
就诊医院及医院级别(省、市、县、乡、民营)
(如有多次住院转诊经历,应按时间顺序分段书写)
入院时体检及专科检查:
辅助检查结果:
入院诊断:
2、入院后治疗情况及死亡前的抢救经过(家庭经济状况、家庭接生经过、转诊经过、途中所用时间、抢救药物的名称、剂量)
死亡时间:年月日时分(公历)
3、致死主要原因
(1)
(2)
(3)
4、诊断依据
5、死亡病例讨论
(l)医疗保健因素
(2)个人家庭因素
(3)社会其它部门因素
最后综合分析,影响死亡的因素有哪种或哪几种。
6、评审结果
调查人:
年月日
…… …… 余下全文