附件2

工业产品生产许可证获证企业年度自查报告

（ 年度）

产品类别：

产品名称：

生产许可证证书编号:

企业名称：

企业住所：

生产地址：

邮政编码：

联 系 人：

联系电话及传真：

填报日期： 年 月 日

云南省质量技术监督局印制

填 表 说 明

1、填写内容要实事求是，不得弄虚作假；

2、用钢笔或电脑打印填写，字迹清晰、工整，不得涂改；

3、企业名称要与生产许可证证书上的企业名称一致；

4、产品名称按生产许可证证书副本续页或明细中的获证产品具体名称填写；

5、填写人员、设备、检验等情况的附表时，若表格不够，可自行附页；

6、自查报告封面、企业承诺、自查结论等三处必须加盖企业公章；

7、自查报告及有关年审材料一式二份，提交企业所在地县质量技术监督局。

— 2 —

企 业 承 诺

本企业承诺：所填写的工业产品生产许可证年度自查报告信息及提供的相关资料真实可靠，若有虚假愿承担一切后果及有关法律责任。在获证期间严格遵守《中华人民共和国产品质量法》、《中华人民共和国工业产品生产许可证管理条例》等法律法规的规定。

企业法人代表（负责人）签名：

（单位印章）

年 月 日

— 3 —

提交工业产品生产许可证年审资料目录

— 4 —

一、企业基本情况年变化一览表

注：表格中企业名称、企业地址、法人代表、营业执照、企业代码发生变更的，需提供相关的证明材料复印件。

— 5 —

二、企业主要负责人和技术人员情况

6

三、主要生产设备、工艺装备明细

7

四、主要检测仪器、设备明细表

8

五、主要原材料、外购件和外协件明细表

9

六、（集团）公司生产场点地址变化情况一览表

—27—10

七、企业获证产品、申证单元、规格型号变化情况一览表

…… …… 余下全文

企业自查报告书

企业组织机构代码：74395965-0

…… …… 余下全文

附件：

承装（修、试）电力设施许可

年度自查报告书

单位名称：

      填报时间：    年      月      日

法定代表人声明

本人（法定代表人姓名）郑重声明：本单位此次填报的年度自查报告书内容是真实的，同样我在此所做声明也是真实有效的。我知道提交虚假的声明与自查报告书是严重的违法行为，此次提供的自查报告书如有虚假，本单位愿接受电力监管机构依据《承装（修、试）电力设施许可证管理办法》以及其他有关法律、法规给予的处罚。

法定代表人（签字）：

                                   （公  章）    

                                 年     月     日

…… …… 余下全文

附表1：

工业产品生产许可证获证企业年度自查报告

（ 填写去年 年度）

产品类别：  按生产许可证上产品类别或产品名称填写      

 产品名称：按生产许可证上产品名称填写

生产许可证证书编号:按生产许可证上证书编号填写

企业名称：按生产许可证上企业名称填写，并加盖公章

企业住所：按生产许可证上住所填写

生产地址：按生产许可证上生产地址填写

邮政编码：   按实际填写          

联 系 人：   按实际填写              

联系电话及传真：    按实际填写     

填报日期：          年       月       日（按实际填写）

广西壮族自治区工业产品生产许可证办公室印制

                                                

…… …… 余下全文

附件1：

获得工业产品生产许可证企业

年度自查报告

申证单元及产品名称：                     

工业产品生产许可证编号：                 

企业名称：                        （印章）

企业代码：                               

详细地址：                               

…… …… 余下全文

南京市文轩书店 20xx年度自查报告

我单位成立于19xx年，主要发行国内的畅销书刊。经营地

点在秦淮区南京市秦淮区夫子庙大石坝街48号。

我单位销售的出版物主要是根据大众的最新需求，最新资讯

的发布为依据，进行出版物的销售。

我单位在经营过程中，严格按照《出版物管理规定》、《出版

物市场管理规定》等法律法规，制定了规范的进货渠道，做到不销售

各种非法出版物，包括侵犯他人著作权或者专有出版权的出版物和新

闻出版行政部门明令禁止出版、印刷或者复制、发行的出版物，以及

一切反动、暴力、黄色、淫秽出版物。

同时，我单位还根据新闻出版行业的各项规定，主要负责人

戴华已经取得了出版物发行员中级职业资格证书。单位制定了内部管

理办法，实行自我约束，依法经营，诚信于社会。我单位在经营过程

中注重社会效益，以法律法规为准绳，严格自律；在以后的业务中，

继续努力维护、提升行业形象，力争做好维护、净化深圳文化市场的

好标兵。

我单位在20xx年度内没有违反国家法律法规及各项发行管

理规定的行为，没有被处罚的不良记录。

南京市文轩书店

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附件1

武汉市第三类医疗器械批发企业

企业名称： （盖章） 企业地址： 隶属区局： 企业负责人：手机： 联 系 人：手机：

年度基本情况表

填报单位： 填报时间：

年度自查情况表

填报单位： 填报时间：

医疗器械经营企业自查承诺书

武汉市 区食品药品监督管理局：

为加强医疗器械经营管理，确保经营的医疗器械质量符合要求，我公司于 年 月 日对医疗器械经营管理进行了自查，现将《武汉市医疗器械经营企业自查报告》（以下简称《自查报告》）报送区局，为此我们保证：

一、我们按照医疗器械监督管理法规、规章的要求，对我公司医疗器械经营全过程进行了自查，并对发现的问题进

行了整改（或制定了整改方案）。

二、《自查报告》反映的情况真实。

三、我们承担报送不真实《自查报告》所产生的相关责任。

企业名称：

企业负责人（签名）：

章）

年 月（公 日

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