超声诊断报告单书写规范

超声显象报告是将超声探测到的全部信息，用数据、文字、绘图、照片或录象等方式记录下来，结合病史体征和他检查进行综合分析，提出诊断意见，供临床参考，是告诉受检者的凭据。报告单书写要求如下：

1、一般项目包括姓名、年龄、性别、婚否、门诊号、住院号、超声号和图象记录方式等。

2、脏器径线和病灶大小的测量值。

3、图象分析将超声扫查所获得的全部信息，提取对诊断有价值的部分，用超声术语，作简明扼要的描述。包括脏器（或病灶）的外形、大小、部位、回声（指内部回声、边界回声、后壁回声）等等，表面是否光滑，境界是否清楚，眦邻关系，也应用必要的描写。

4、图象记录采用各种图象记录方式，将典型图象记录下来，加以说明，使临床医师一目了然。

5、超声提示（超声诊断）根据前面四项的内容，结合临床提出确切的诊断意见，如同一患者有向种疾病，应把诊断明确的疾病放在首位。 ⑴超声检查正常结论：某脏器超声检查未见明显异常。 ⑵超声检查异常影像结论应包括：

①明确的超声结论：当某一病变具有鲜明的声像特征和高度的特异性时，可下充分肯定的或否定的诊断，如胆囊结石等。

②部分明确的结论：如肝脏声像图显示一囊性病变，虽难以做出肯定性诊断，但是可明确做出解剖定位诊断和物理性质诊断。

③不明确的超声结论：若声像图发现某一区域有异常，难以作出肯定性诊断、或病灶来源时，可以对所见声像图进行客观描述，结合有关资料作出恰当的提示性推断，供临床参考。

6、提出建议通过超声扫查，如有下列情况者应提出建议： ①由于种种原因检查的脏器显示不清，建议复查；

②暂时不能明确诊断者，建议随访或观察；

③需进一步明确诊断者，如发现肾积水，为明确肾积水原因，建议作进一步检查；

④其他一些原因。

7、签名和日期，检查者亲笔签名，请上级医师会诊者应有相应的签名，做到双签名。若报告单用计算机打印方式生成，若由打字员录入报告者，医生应在报告单打印前做好审核，必要时录入者签名。报告单时间应精确到分。

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超声诊断报告模板

甲状腺未见异常。甲状腺右侧叶 cmX cmX cm，甲状腺左侧叶 cmX cmX cm，峡部cm，腺体组织回声均匀，未见占位性病变，CDFI：血流分布及频谱未见异常。

毒性甲状腺肿（符合GRAVES病）。甲状腺右侧叶 cmX cmX cm，甲状腺左侧叶 cmX cmX cm，峡部cm，腺体组织回声略减低、不均，未见占位性病变。CDFI：腺体组织内血流明显增多，呈“火海征”样改变。PW测甲状腺上下动脉Vmax cm/s，RI 0.

结节性甲状腺肿并部分结节囊性变。甲状腺右侧叶 cmX cmX cm，甲状腺左侧叶 cmX cmX cm，峡部cm，腺体组织回声不均，左/右侧叶内均见多个大小不等的低回声区，右侧叶最大结节cmX cmX cm，位于上下极，边界清，以低回声为主，内见形态欠规则无回声区，左侧叶最大结节cmX cmX cm，位于中部，边界清，以无回声为主。CDFI：上述结节周边可见较多血流信号，其内低回声亦可见少许血流信号，动脉流速未见明显增加。

亚急性性甲状腺炎。甲状腺右侧叶 cmX cmX cm，甲状腺左侧叶 cmX cmX cm，峡部cm，包膜增厚，探头挤压有压疼，腺体组织回声不均匀，可见数个形态不规则的低回声，边界模糊，内见散在的稍强回声点。见假性囊肿样回声。CDFI：病灶内部血流信号轻度增加。

慢性淋巴性甲状腺炎（甲状腺桥本氏病）。甲状腺右侧叶 cmX cmX cm，甲状腺左侧叶 cmX cmX cm，峡部cm，腺体组织回声弥漫性减低、不均，呈片状低回声与条状强回声相间。CDFI：腺体组织内血流信号明显增多。PW测甲状腺上下动脉Vmax cm/s，RI 0.

甲状腺腺瘤。甲状腺右侧叶 cmX cmX cm，甲状腺左侧叶 cmX cmX cm，峡部cm，腺体回声均匀，左右侧叶上极见cmX cmX cm的等回声，有包膜，周边可见“晕环”征。CDFI：结节周边见环绕血流，内部见丰富的血流信号。PW测Vmax cm/s，RI 0.

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诊断超声图文报告质量调查与分析

诊断超声图文报告质量的好坏一方面反映超声医生和医疗卫生机构的业务水平，另一方面体现出人文素质和报告的可信度，质量好的报告在防范和化解医疗纠纷方面也有相当价值。超声图文报告质量问题表现在多个方面，具体的分析如下：

在解剖学方面，不少报告中有错误。例如，子宫体、胰腺主体部分是没有包膜的，而报告中却有“子宫体包膜光滑”，“胰腺包膜光滑”。胸膜腔和胸腔是不同的解剖结构，而不少报告中却将“胸膜腔积液”写成“胸腔积液”，等等。

在胚胎学方面，有概念不清的情况，例如“胎儿大小6周4天”。 胚胎学规定授精后9周0天以前的胚胎结构称胚胎，9周0天以后至出生前的宫内生命体称胎儿。

在病理学方面，有概念不清的情况，例如不少报告中有“双侧经总动脉硬化并多发硬化斑块形成”的表述， 而不见“×××动脉粥样硬化并多发粥样硬化斑块形成” 的表述。严格的说，动脉硬化与动脉粥样硬化不是一个概念，二者的病因、病理、影像学表现、临床表现和治疗方法都是不同的，可见二者不能混为一谈。此外，“肾积水、胸腔积水、腹水”等表达不尽科学，因为其中的“水”已经不是真正意义上的水，可改为“积液”。

在超声专业表达方面，报告中存在用非超声专业术语描述灰阶声像现象，如“光环、光点、强光团、亮点、暗区、液性暗区”等，这些都不是超声专业术语，用非专业术语描述专业报告自然是不恰当的。误用术语名词表述，如把“房间隔缺损、室间隔缺损”的缺损处的声像表现分别写成“房间隔回声失落、室间隔回声失落”；殊不知“回声失落”是一种伪像，如果用它来表述房间隔缺损、室间隔缺损，那么缺损是假像？显然，这种表达是不正确的。关于均匀性脂肪肝的声像表现的描述，有些报告的描述是这样的：“肝实质回声前半部呈均匀性增强，后半部轻度衰减，肝肾实质回声比值增大。”，这里“前半部，后半部”是那种概念？是解剖概念，还是相对于探头声场而言？内行猜测是相对于探头声场而言的；不过，正确的描述应该是“近场、远场”。此外，均匀性脂肪肝的肝实质的回声是“细密均匀稍高回声”，不论是何种概念上的“前半部、后半部”，二者的回声都是基本一致的，而不是不同的。正常肝脏组织远场也衰减，不过不明显；脂肪肝的远场衰减较明显。

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肝脏大小正常，包膜光滑，实质回声均匀。肝内血管走行自然，门静脉无增宽。 胆囊大小正常，壁光整，内未见强回声。肝内、外胆管未见增宽，内未见异常回声。 胰腺大小正常，实质回声均匀，主胰管未见扩张。

脾脏大小正常，包膜光滑，实质回声均匀。

双肾大小形态正常，包膜光滑，肾实质回声均匀，集合系统未见增强光团及分离现象。 双侧输尿管未见扩张。

膀胱充盈好，壁光滑，内未见异常回声显示。

排尿后，膀胱大小约xxcm，残余尿为ml。

前列腺大小xxcm，包膜完整，向膀胱凸出部分大小为xcm，腺体光点增粗，分布均匀，内未见占位。

前列腺增生症

肝、胆、胰、脾、肾、膀胱回声未见异常

双侧输尿管未见扩张

膀胱尿潴留

肝脏形态大小正常,表面光整,边缘规则,肝实质光点均匀，肝内血管显示清晰,走行正常,门静脉内径未见扩张。

胆囊大小形态正常，壁光整，内透声好，未见异常回声显示。

CDFI:肝、胆囊壁未探及异常血流信号，门静脉及肝动脉为入肝血流，肝静脉为出肝血流，门静脉流速cm/s。

肝脏形态大小正常,表面光整,边缘规则,肝实质光点增强，致密,呈"云雾状"改变，分布均匀,后场回声衰减，肝内血管显示欠清晰,门静脉内径正常。

脂肪肝声像图

肝脏形态改变,轮廓模糊，肝脏体积增大，左叶长cm,厚cm，剑突下约cm，右叶斜径cm，锁骨中线前后径约 cm，下缘角变钝，肝实质回声密集，呈"云雾状"改变，近场回声增强，远场回声衰减，肝内血管显示欠清晰,门静脉内径约 cm。

重度脂肪肝

肝脏大小形态正常,表面光滑，于肝右前叶探及大小约 ×cm的低回声区，边界尚清，周边回声强，无包膜，内回声分布均匀，后方无衰减现象，余肝实质回声分布均匀，内血管显示清晰,门静脉内径约 cm。

非均质性脂肪肝

肝形态大小正常，包膜完整，边缘规则，表面平整，肝实质光点增强、增粗分布欠均匀，肝内血管显示清晰，走行正常。门静脉未扩张。

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脂肪肝（图一）

肝脏：形态饱满，包膜完整，肝实质回声前场增强细密、后场衰减，肝内管道走行欠清晰，门脉及胆总管不宽。

肝内钙化灶（图二）

肝脏：大小形态如常，包膜完整，于肝（）叶见一大小2.9*0.4cm“=”强或高回声，后伴声影，余肝实质回声分布均匀，肝内管道走行清晰，门静脉及肝内外胆管不宽。

肝血管瘤（图三）

肝脏：稍高回声结节，边界清，边缘尚规则，内部呈”筛网状”。

肝囊肿（图四）

肝脏：肝()叶可见一大小约2.9*0.4cm无回声区，壁光滑，内透声好，后方增强效应。

肝硬化（图五）

肝脏：左叶大小cm，右叶肋下斜径cm，包膜呈"锯齿状"，肝实质回声增粗增强，肝内管道走行显示不清，门静脉主干内径约1.4cm，肝内外胆管不宽。 胆囊：大小cm，壁厚cm、毛糙、呈“双层”征，内未见明显异常回声。

脾脏：长cm，厚cm，包膜完整，内实质回声均匀。脾门静脉内径1.0cm。 胰腺未见明显异常。

急性胆囊炎（图六）

胆囊：增大，大小9.0*3.6m，壁厚约0.7cm、呈“双边征”，胆囊内未见明显异常回声。

慢性胆囊炎

胆囊：大小正常，壁厚约0.7cm、毛糙，胆囊内未见明显异常回声。

胆囊结石（图八）

胆囊：大小正常，壁欠光滑。胆囊内可见一个大小约0.7*0.8cm强回声，后伴声影，随体位移动。

脾肿大

脾脏：长约13cm，厚约5.4cm，包膜完整，实质回声均匀，脾门静脉0.9cm。

左肾囊肿（图十）

于左肾上极见一个囊性无回声区，向包膜外突出，大小约0.9*0.8cm，壁薄边清，内透声好，后方增强效应。

双肾输尿管结石

右侧输尿管地上狭窄处结石：

肾门出口处结石：

膀胱结石

膀胱：充盈好，壁光滑，腔内见一大小3.3*2.9cm强

回声，后伴声影，随体位移动。

前列腺增生

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                超声诊断报告书写的基本要求

    一份完整的超声诊断报告，是临床超声医生综合素质的表现，它深刻地体现了医疗质量和学术思想水平！因此，在超声诊断报告书写时，必须要有具有实事求是的科学态度和认真负责的精神！

超声报告的基本形式：

1.文字化描述

2.规范化表格

文字化描述——

是我们日常工作中最常采用的形式，其主体是检查所见的描述与检查结果的提示。这种形式不仅书写方便，而且描述无限制，书写时可充分表达检查所见，客观说明检查结果。

规范化表格——

是采用表格填写的方式，内容有限定，形式死板。但优点是内容规范，形式统一，便于检索和积累完整的科研资料，也有利于标准化质量管理。

当前，随着计算机技术的迅速普及，利用多媒体图文报告系统，多将二者有机结合。

超声诊断报告产生的基础：

任何形式的超声诊断报告，都是超声医生对一系列检查结果进行客观综合分析后而做出的。因此，可以说，声像图所获得的信息，是进行超声诊断的主体或说成是重要基础，但绝不能因此而忽略了另一个重要的原则——与临床的充分结合，只有将超声与临床完整的统一起来，才能使超声诊断水平发挥极致。

超声报告的独特之处：超声检查过程与检查结果是同时完成的，这一点不同于放射科医生及病理科医生。困此在检查过程中，超声医生要尽可能地利用设备所提供的各种技术，包括2D成像、彩色多普勒血流成像、谐波成像、3D成像、声学造影等等，为客观、准确的超声诊断提供全面的技术帮助。

完整的超声报告要求超声医师具有的四个熟悉：

1.熟悉声像图与解剖学的联系，特别是与断层解剖学的联系。

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甲亢

甲状腺左叶大小约mm×mm×mm，右叶大小约mm×mm×mm，峡部厚约mm，形态规则，包膜完整，内部回声不均匀性减低，未见明确局灶性病变，火海征血供。左侧甲状腺上动脉峰值流速cm/s，RI。

双侧颈部未见异常肿大淋巴结。

符合甲亢声像图改变。

双侧颈部未见异常肿大淋巴结。

结节性甲状腺肿

甲状腺左叶大小约61mm×19mm×35mm，右叶大小约62mm×17mm×33mm，峡部厚约4.4mm，形态规则，包膜完整，双叶甲状腺弥漫性肿大，内部回声不均匀。

右叶局灶性病变:多个，低回声，椭圆形，直径约6㎜-13㎜，边界尚清，内回声欠均匀伴液化、钙化；血供较丰富。

左叶局灶性病变:多个，低回声，椭圆形，直径约4㎜-13㎜，边界尚清，内回声欠均匀伴液化、钙化；血供较丰富。

双侧颈部见多个低回声结节，直径约11mm-15mm，椭圆形，边界清楚，未见异常血流信号。

结节性甲状腺肿

双侧颈部未见异常肿大淋巴结。

乳腺结节

双侧乳腺组织回声粗杂，乳管均匀性扩张，血流正常。左/右侧乳腺未见局灶

性病变。

左侧乳腺 点钟，可见单个低回声结节，梭形，大小约mm×mm，边界不清，内部未见明确血流信号。

左侧乳腺 点钟，可见单个低回声结节，梭形，大小约mm×mm，边界不清，内部未见明确血流信号。

双侧腋窝未见异常肿大淋巴结。

左/右侧乳腺低回声结节，考虑增生结节（BI-RADS3级）

双侧乳腺囊性增生。

双侧腋窝未见异常肿大淋巴结。

脂肪瘤

左侧腰部皮下脂肪层内见单个结节，大小约mm×mm，等回声，梭形，边界清楚，未见明确血流信号，与周围组织分界清楚。

符合左侧腰部皮下脂肪瘤。

正常肝及肾动脉

肝脏大小、形态正常，表面平滑，实质回声均匀，未见占位性病变，门静脉血流通畅，内径约mm，平均流速cm/s，入肝。

胆囊大小形态正常，腔内未发现病变。肝内胆管未见扩张。

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