淄博市中心医院

压疮报告单

科室 患者姓名 病历号 性别 年龄

护理级别 诊断 报告日期及时间 填表人

一、患者状态

□昏迷 □瘫痪 □大小便失禁 □强迫体位 □肢体麻痹 □极度消瘦 □肥胖□冬眠 □营养不良或恶液质 □其它

二、是否进行危险因素评估□ 否 □是 压疮评分（Braden/Norton/Waterlow） 分

三、压疮来源

□院外 □科外带入(病区 转接时间 )

□科内（发生日期： 年 月 日 是否申报难免压疮 □是 □ 否）

五、压疮情况(部位、分期、面积、深度、创面情况)：

六、预防及治疗措施

□定时翻身 □气垫床 □减压贴 □压疮贴 □定时换药 □增加营养 □其它：

七、告知内容：□压疮原因 □好发部位 □预防及治疗措施 □风险

申报时间 主管护士 护士长 被告知人

… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …（以下部分由护理督导组填写）

八、压疮发生原因分析 □疾病原因导致难避免 □护理措施不当 □其它

九、质控追踪记录：

年 月 日 签字

年 月 日 签字

十、转归：

时间 □转科 皮肤情况 转出科护士 转入科护士 时间 □转科 皮肤情况 转出科护士 转入科护士

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皮肤压疮报告表

填报日期：                      入院日期：                        住院号：

皮肤压疮报告表

填报日期：                      入院日期：                        住院号：

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医院压疮报告单（20##版）

科室          床号        姓名          性别     年龄      住院号

入院诊断：                              入院或转入时间：       年    月     日

首次发生/发现压疮时间：          年      月       日       时     分

护士长                  上报日期         年    月    日

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0000医院患者压疮报告表

科室：     报告时间：    年   月   日   时     分           填表人：        

修订

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压疮报告表(2012.5)

备注：1、按要求详细填写2．按压疮管理制度和上报流程执行。3、报告表跟病历走，出院时填写好转归，与评估表一起由病区护长交给科护长，再科护长上交压疮管理小组汇总后交至护理部。4、背后附难免性压疮条件。         

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附件2：

皮肤压疮报告表

一、患者一般资料

性 别：□男   □女        年龄：           住院号：           

科 室：                          入院日期：     年    月    日

诊 断：                        护理级别：□特级 □Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级

自理能力：□自理      □部分依赖      □完全依赖

二、压疮发生情况

发生时间：      年    月    日      发现时间：      年    月    日

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XXX医院压疮评估及报告表

科 室：                    床号：            姓名：              性别：              年龄：         

住院号：                   入院诊断：                                      入院日期：               

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