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病室交报告单：

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病室交班报告书写标准

（讨论稿）

一、交班报告书写顺序：出院→转出→转床（迁床）→死亡→特殊检查、治疗及护理→新入院→转入→手术→分娩→术后一天→病危→病重→其它病情变化需交班者（如奶胀、红臀、皮肤破溃、体温发热等）。每类病人书写完后需空一行。

二、眉栏写科别、病室及年、月、日。

三、信息栏所有项目填全，缺项填“0”．阿拉伯数字书写书写日期和时间，采用24小时制记录。

四、床号、姓名共一行书写，下面写主要诊断，特殊标识另起一行，居中填写，如“※”、“△”、“预期手术”、“手术”、“分娩”、“新”、“转入”等。如同时为新入、手术及危重患者，其标识各占一行。

五、每个病人的第一行用来报告体温、脉搏、呼吸及测量时间，如“T36.8℃ P84次／分 R18次／分 BP100／70mmHg at14：00”；危重、手术或有监测血压需要的病人需记录血压。

六、交班内容：

１、死亡病人：报告简要抢救经过和死亡时间。

2、新病人：报告病人入院或转入的原因（主诉）、时间、入院时病情和主要治疗护理措施与效果、病人的心理状态等。

3、当日手术病人：报告手术名称、麻醉方式、手术过程是否顺利、回病房时间、全身麻醉病人清醒时间、血压是否平稳、引流管道是否通畅、引流物性状和量、能否自解小便、伤口情况、止痛剂的使用和效果、手术部位脏器功能等。

4、次日准备手术病人：报告术前准备情况、夜间睡眠情况、病人心理等。

5、术后或产后病人：手术病人交至术后一天拔导尿管自解小便及肛门排气

后；分娩病人交至产后12小时自解小便后。

6、分娩病人：报告分娩过程是否顺利、分娩时间、产时出血情况、胎盘胎膜娩出情况、毛毛简要情况、会阴伤口情况、子宫收缩及阴道流血情况、产后小便等。

7、危重病人：报告患者意识、生命体征、体位、皮肤完整性、引流情况、特殊主诉、异常检验、病情变化、采取措施等。可以索引式简要书写，以护理病历交班为主。

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病室交班报告工作流程

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病室交班报告书写规范

一、交班报告书写原则

二、病室交班报告书写要求

1.楣栏填写：楣栏填写清楚日期（年月日）病人总数，以及页码、入院、1.客观、真实、准确、及时、动态、完整、规范。 2.使用医学术语确切，文理通顺、阐述简明、重点突出。 3.报告不允许涂改和伪造，不滥用简化字，无错别字，字迹清晰整洁。 4.特殊标识外。白班用蓝黑笔，晚夜班用红笔记录。 5.内容前后衔接，反映护理工作的连续性和重要性。 转入、出院、转出、手术、分娩、病重、病危等人数。

2.病室交接班报告书写顺序及写法： 2.1出院、转出患者的姓名、床号、诊断及出院或转出时间，转出患者注明转往何院、何科。

2.2死亡患者姓名、床号、诊断及呼吸心跳停止时间。 2.3出院、转出书写只占一行表格，如内容在日期病情栏内容纳不下，可直接延续书写到夜间病情栏内。

2.4病危、病重患者姓名、床号、诊断、病重注明“重”。病危注明“※”。内容见危重护理记录单。

2.5新入或者转入的患者，应报告入科时间，生命体征，主要体征、有无过敏史，现在存在的护理问题，给予的治疗和护理措施及效果等。

2.6已手术患者，应报告施行何种麻醉，何种手术，简要手术经过，清醒时间，回病房后的情况。如生命体征，切口有无渗血、排气，各引流管是否顺畅，及引流液情况。输液、输血及镇痛药的运用等。

2.7预约手术，预约检查和待行特殊治疗的患者。应报告须注意事项。术前用药和术前准备情况等。

2.8老年，小儿和生活不能自理的患者，应报告生活自理情况，如口腔护理，褥疮护理及饮食护理等。

报告上述患者心理状态和需要接班者重点观察项目，及继续完成事项。报告内容要前后衔接。如白天交班时渗血较多，夜班应根据白班提醒的质疑事项严格观察，夜班应有交班内容记录，是仍在出血，还是终止等。 保留导尿管拔出后能否自排小便，通畅或不适症。肠胃功能恢复肛门排气等。体现报告内容前后衔接和延续性。禁内容脱节，无记录。

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病室交班报告书写标准

一、交班报告书写顺序：出院→转出→转床（迁床）→死亡→特殊检查、治疗及护理→新入院→转入→手术→分娩→术后一天→病危→病重→其它病情变化需交班者（如奶胀、红臀、皮肤破溃、体温发热等）。每类病人书写完后需空一行。

二、眉栏写科别、病室及年、月、日。

三、信息栏所有项目填全，缺项填“0”．阿拉伯数字书写书写日期和时间，采用24小时制记录。

四、床号、姓名共一行书写，下面写主要诊断，特殊标识另起一行，居中填写，如“※”、“△”、“预期手术”、“手术”、“分娩”、“新”、“转入”等。如同时为新入、手术及危重患者，其标识各占一行。

五、每个病人的第一行用来报告体温、脉搏、呼吸及测量时间，如“T36.8℃ P84次／分 R18次／分 BP100／70mmHg at14：00”；危重、手术或有监测血压需要的病人需记录血压。

六、交班内容：

１、死亡病人：报告简要抢救经过和死亡时间。

2、新病人：报告病人入院或转入的原因（主诉）、时间、入院时病情和主要治疗护理措施与效果、病人的心理状态等。

3、当日手术病人：报告手术名称、麻醉方式、手术过程是否顺利、回病房时间、全身麻醉病人清醒时间、血压是否平稳、引流管道是否通畅、引流物性状和量、能否自解小便、伤口情况、止痛剂的使用和效果、手术部位脏器功能等。

4、次日准备手术病人：报告术前准备情况、夜间睡眠情况、病人心理等。

5、术后或产后病人：手术病人交至术后一天拔导尿管自解小便及肛门排气后；分娩病人交至产后12小时自解小便后。

6、分娩病人：报告分娩过程是否顺利、分娩时间、产时出血情况、胎盘胎膜娩出情况、xx简要情况、会阴伤口情况、子宫收缩及阴道流血情况、产后小便等。

7、危重病人：报告患者意识、生命体征、体位、皮肤完整性、引流情况、特殊主诉、异常检验、病情变化、采取措施等。可以索引式简要书写，以护理病历交班为主。

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护理交班报告书写规范

病区护理交班报告是由责任护士书写的书面交班报告，其内容为值班期间病室的情况及患者病情的动态变化。通过阅读病区交班报告，接班护士可全面掌握整个病区的患者情况，明确需继续观察的问题和实施的护理。

（一）交班内容

1. 出院、转出、死亡患者 出院者写明离院时间；转出者注明转往的医院、科室及转出时间；死亡者简要记录抢救过程及死亡时间。

2. 新入院及转入患者 应写明入院和转入的原因、时间、主诉、主要症状、体征、既往重要病史（尤其是过敏史），存在的护理问题，给予的治疗、护理措施及效果以及下一班需观察和注意的事项。

3. 危重患者、有异常情况以及做特殊检查或治疗的患者 应写明主诉、生命体征、神志、病情动态、特殊抢救及治疗护理，下一班需重点观察和注意的事项。除ICU外，使用危重护理记录单的患者，交班内容可简单总结本班情况（或简化为详情见危重护理记录），但须交待下一班需重点观察和注意的事项。

4. 手术患者 准备手术的患者应写明术前准备和术前用药情况等。当天手术患者需写明麻醉种类、手术名称、麻醉清醒时间，回病房后的生命体征、伤口、引流、排尿及镇痛药使用情况。

5. 产妇 应报告胎次、产式、产程、分娩时间、会阴切口或腹部切口及恶露情况等；自行排尿时间；新生儿性别及评分。

6. 老年、小儿及生活不能自理的患者 应报告生活护理情况，如口腔护理、压疮护理及饮食护理等。

此外，还应报告上述患者的心理状况和需要接班者重点观察及完成的事项。夜间记录还应注明患者的睡眠情况。

（二）书写顺序

1. 用蓝钢笔填写眉栏各项，如日期、时间、科别、患者总数和入院、出院、转出、转入、手术、分娩、病危及死亡患者数等。

2. 先写离开病区的患者（出院、转出、死亡），再写进入病区的患者（入院、转入），最后写本班重点患者（手术、分娩、危重及有异常情况的患者）。同一栏内的内容，按时间及床号先后顺序书写报告。

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护理交班报告书写规范

为加强护理文书书写规范，提高病区质量管理，根据全院各科室护理交班报告的现状，制定如下交班报告书写要求，此项将作为护理部每月护理质量检查内容之一，请各护士长下载学习并实施。

1、填写楣栏及文件上所列项目：年、月、日，原有病人数、入院、出院、转出病人数、危重、手术、分娩、死亡病人数。

2、根据下列顺序，按床号先后书写报告

（1）先写离开病区的病人数（出院、转出、死亡），并注明离开的时间，转往何科，或呼吸、心跳停止时间。

（2）进入病区的病人数（新入院、转入），注明由何科或何院转来。

（3）病区内本班次重点护理的病人，即手术，分娩，危重及有异常情况的病人。

（4）书写报告顺序，首先写明入院、转入、手术、分娩时间及体温、脉搏、呼吸、血压情况，然后再交主要病情，治疗及护理情况。

3、交班内容：

（1）新入院及转入的病员除应报告发病经过、主要症状、处理和病人的主诉外，还要交待应注意事项，例如防止可能发生的变化等。

（2）已手术的病人须报告用何种麻醉，施行何种手术，麻醉的扼要情况，手术经过，清醒时间，回病室后情况，如血压的变化，伤

口敷料有无渗血，引流液的情况以及排尿和镇痛药物应用情况。对预备手术者，应报告术前准备情况和术前用药。

（3）产妇应报告胎次、产程、分娩时间及会阴切口和恶露等情况。

（4）异常情况病人，病情显著改变及施行特殊检查或治疗的病人应报告主诉、病情变化及生命体征，特殊的抢救治疗和应注意事项。如特级护理或危重患者可简述并注明“详见护理记录单”。

（5）病人的心理状态、睡眠情况、治疗效果和药物反应，均应做好记录并交班。

（6）交清下一班需要完成的事情，特殊治疗、检查等。

（7）书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确；不得使用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

2011.9.6 李改芬

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