病室交班报告书写标准

一、交班报告书写顺序：出院→转出→转床（迁床）→死亡→特殊检查、治疗及护理→新入院→转入→手术→分娩→术后一天→病危→病重→其它病情变化需交班者（如奶胀、红臀、皮肤破溃、体温发热等）。每类病人书写完后需空一行。

二、眉栏写科别、病室及年、月、日。

三、信息栏所有项目填全，缺项填“0”．阿拉伯数字书写书写日期和时间，采用24小时制记录。

四、床号、姓名共一行书写，下面写主要诊断，特殊标识另起一行，居中填写，如“※”、“△”、“预期手术”、“手术”、“分娩”、“新”、“转入”等。如同时为新入、手术及危重患者，其标识各占一行。

五、每个病人的第一行用来报告体温、脉搏、呼吸及测量时间，如“T36.8℃ P84次／分 R18次／分 BP100／70mmHg at14：00”；危重、手术或有监测血压需要的病人需记录血压。

六、交班内容：

１、死亡病人：报告简要抢救经过和死亡时间。

2、新病人：报告病人入院或转入的原因（主诉）、时间、入院时病情和主要治疗护理措施与效果、病人的心理状态等。

3、当日手术病人：报告手术名称、麻醉方式、手术过程是否顺利、回病房时间、全身麻醉病人清醒时间、血压是否平稳、引流管道是否通畅、引流物性状和量、能否自解小便、伤口情况、止痛剂的使用和效果、手术部位脏器功能等。

4、次日准备手术病人：报告术前准备情况、夜间睡眠情况、病人心理等。

5、术后或产后病人：手术病人交至术后一天拔导尿管自解小便及肛门排气后；分娩病人交至产后12小时自解小便后。

6、分娩病人：报告分娩过程是否顺利、分娩时间、产时出血情况、胎盘胎膜娩出情况、xx简要情况、会阴伤口情况、子宫收缩及阴道流血情况、产后小便等。

7、危重病人：报告患者意识、生命体征、体位、皮肤完整性、引流情况、特殊主诉、异常检验、病情变化、采取措施等。可以索引式简要书写，以护理病历交班为主。

8、其它特殊病情变化病人：记录需相应交班的内容，如奶胀、红臀、输血、蓝光照射等，记录需下班注意的事项。

八、书写要求

1、使用医学术语确切，文理通顺，阐述简明，重点突出，

2、报告不允许涂改及伪造；不滥用简化字，无错别字；字迹清晰、整洁。

3、除特殊标识外，其余内容无论白班、夜班均用蓝黑笔记录。

4、内容要前后衔接，如白班交代渗血较多，夜班应注明是否终止或仍渗血、是新鲜还是陈旧性血液等；需下班执行或观察的内容及注意事项要注明清楚。

5、使用三联交班本，夜班如果病情变化大，交班内容多，估计在白班所留空格内不够书写时，可按本班新患者方法书写，不要将上一个病人的交班内容写在下一个病人格内。

6、记录内容顶格书写，每个病人之间需空一行。

7、交班内容大于1页时，在右下角标明页码，如“1、2、3……”。

8、下班前一小时开始书写，不得提前书写。

护理部

第二篇：交班报告书写要求

高一生住院交班报告书书写规范

1、填写楣栏及文件上所列项目：年、月、日，原有病员数、入院、出院、转出病员数、危重、手术、分娩、死亡病员数

2、根据下列顺序，按床号先后书写报告

①先写离开病区的病员：床号，姓名，诊断，以什么状态离开医院，如“好转”“治愈”等，并注明离开的时间。

②新入病区的病员: 床号、姓名、诊断，入院时生命体征，入院时间，以什么主诉何种方式入院，入院后给予的医疗护理处置，患者的精神及心理状况。

③病区内本班次重点护理的病员，即手术、术后，及有异常情况的病员：先交生命体征，于几时在什么麻醉下行什么手术，手术过程是否顺利，术后患者的意识、精神状况，伤口包扎情况，有无引流，引流是否通畅，引流液色泽，量，术后给予什么护理，应重点观察什么等。

3、对新入院病员，在姓名下用红笔写“新”及“手术”。危重病员也相应作出特殊红色标记如“※”。交班报告，每页交班者签全名。 注意：

除出院患者外，新入及手术患者交班第一行均应交明生命体征。其次，病员的心理状态、睡眠情况、治疗效果和药物反应，均应做好记录并交班。

交清下一班需要完成的事情，如特殊治疗、检查，手术前各项准备等。

门诊手术患者交班报告书写规范

1、 按手术时间依次书写门诊手术患者概况。

2、 交清患者姓名、年龄、性别，什么时间在何种麻醉下行什

么手术，手术顺利与否，几时结束，结束后患者精神状况，给予哪些交代，换药、拆线、复诊情况，患者是否明白。