Xxx人民医院

20XX年护理不良事件案例成因分析年度报告

为加强我院护理安全管理，提高护理质量，更好的保障安全，减少护理不良事件的发生，确保患者安全，我院自1月开始鼓励上报护理不良事件上报制度。现将我院20XX年不良事件报告统计分析如下：20XX年从1月至12月，共发生护理不良事件31件，来源于全院各个科室，发生率居前位的是：跌倒/坠床、给药错误.

一、20XX年护理不良事件汇总

二、主要不良事件分析：

（一）跌倒/坠床8例：

护 士 患 者

对患者评 入院宣教告 身体不适

估不到位 知不到位 陪护不到位

对跌倒重视 床无护栏

原因不够 对跌倒防范 地面滑

措施不到位

科 室 环 境

（二）给药错误5例：

三、发生护理不良事件主要原因

1、查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现不良事件。具体表现在用药查对不严，输错液体、发错口服药或漏用药。

2、不严格执行医嘱：表现漏执行医嘱、对医嘱执行的时间不严格等。

3、不严格执行护理规章制度和违反护理技术操作规程，药敏试验未避开红肿处、手术钳端未严格检查等。

4、不严格执行护理分级制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性，如：不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，药液外渗引起局部组织红肿、热痛等。

5、由于低年资护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，无带教监管独立操作，导致护理不良事件的发生。

6、护士责任心不强极易引起护理不良事件发生：护士工作表现思想不集中，工作缺乏责任而造成不良事件发生。如：标本漏送，漏发口服药等。

7、护士长现场督导力度不大，对一些经常犯的错误重视程度不够，如：输液病人巡视，各种安全告知后，安全防范措施的落实的监管等。

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20##年度护理不良事件成因分析报告

20##年度全院所有护理单元上报不良事件共39件，现对全院上报的护理不良事件进行汇总分析，提出相应的改进措施，并进行跟踪反馈。具体情况报告如下：

一、20##年度护理不良事件分类汇总情况

图表1 20##年度护理不良事件分类情况

图表2 20##年度护理不良事件分类占比情况

从图表1-2可以看出：20##年度各部门上报的共39例护理不良事件中，前四位是

用药错误、业务技能低下、针刺伤、非计划拔管、另有3起跌倒坠床事故发生。根据统计本年度的护理不良事件较上年度下降了53.1 %。（20##年度共上报不良事件83起，20##年度为39起）

图表3 20##年度护理不良事件环比情况

从图表3可以看出：20##年度护理不良事件与20##年环比有较大幅度下降，尤其在用药错误、检查延误、非计划拔管、业务技能水平低下几方面下降幅度最大。

二、20##年度护理不良事件发生时间特点

图表4 20##年度护理不良事件发生日期特点

图表5 20##年度24小时内护理不良事件发生例数情况

从图表4-5可以看出：本年度护理不良事件发生的时间特点，一周之内以周四和周五为不良事件发生的高峰日，分别为27.%和17%；而在24小时内，发生不良事件的高峰为：8：00～10：00，共发生21件不良事件为高发段，占全年24小时不良事件发生的百分比为53.8%。根据原始上报资料进行统计分析，用药错误针刺伤多发生在治疗比较集中的上午8：00～10：00时，下午14：00～16：00时。

三、20##年度护理不良事件发生的人员工作年限特点

图表6 20##年度护理不良事件发生人员工作年限分布情况

图表7 20##年度护理不良事件发生人员能级分布情况

从图表6～7可以看出：20##年度发生不良事件的护理人员分布情况特点：发生不良事件的人员主要以工作1-2年内的护士为主，总占比为53.8%，工作3-5及工作6-10年内发生的比例比较接近。发生护理不良事件的能级分布，以N1级护士为主，N1级护士发生不良事件的比例占43%，N2及N0护士也是不良事件的高发人群。其中低年资护士主要是发生用药错误、针刺伤、业务技能水平低下导致的差错事故。

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      20##年第一季度护理不良事件案例成因分析报告

  造成护理不良事件的主要原因是由于护理人员在工作中责任心不强、不严格遵守规章制度、查对制度流于形式、违反操作规程、巡视病房不及时、沟通不良、疏于个人防护等而发生的。

护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产生，影响了医院的护理安全。

  一、护理不良事件来源及后果

  20##年第一季度共发生护理不良事件6例，来源于临床科室及门诊科室，虽未给患者造成严重不良后果，但也影响了医院的护理安全。

  二、发生不良事件的原因

  1、查对制度落实不到位：不认真执行各种查对制度，具体表现用药查对不严，在给病人发药时未能及时发现患者外出，未告知病人用药须知，未能提高患者用药依从性。

  2、巡视病房不及时，未能按照级别护理要求巡视病房，个别护士在值班，夜班如无新入院病人，则减少进病房巡视次数，或巡视时走马观花，未仔细检查病人的生命体征；或认为新入院病人无大碍，未详细了解病人情况及时发现病情变化。

  3、护理人员缺乏急救意识，不能及时发现判断并发症的发生。透析病人为门诊治疗，大多数病人病情稳定，生存期长，护理人员对透析中一般不良反应处理比较有经验，对不常规的严重并发症没有预先性，缺乏观察处理经验。

  4、个人防护不到位，特别是在为患者进行操作治疗时，违反操作规程，个人防护意识不强，简化流程，存在懒惰心理，工作随意性太强，导致被针刺伤。

  5、安全防护措施不到位，未认真向患者及家属告知，对于一些病情不平稳的患者，特别是新入院病人、产后、术后患者未及时进行评估，工作疏忽大意，导致产妇起床解手出现晕厥。

  6、护士长监管力度不够，特别是重点环节、重点时段、重点病人的管理。

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            不良故障原因分析报告

备注：初次由个人原因导致不良现象，在公开会议上检讨。二次再犯罚款50元，三次再犯者罚款：100元

如在三个月内个人无任何不良现象记录，将退回所有罚款费用，所罚款的费用由财务保管，用于组织公共用。

故障责任人：                            领导审核：

部门审核：                            时间日期：

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导光板不良品分析报告

一、数据收集

1、  半成品（指贴合完导光板与PET膜）不良分析

2、  PET膜来料状况

3、  导光板来检验

4、环境验证

二、主要不良原因分析

1、导光板来料不良

 因为厂家在1000级净化房生产，10000级贴保护膜，导致导光板来料存在大量毛尘、杂质，来料不良率在30%左右，其中揭膜残留在显示区域不良占来料不良总数的20%，直接造成半成品不良在6%左右

     2、存储与来料检验（参考实验1）

来料IQC检验、库房拆包点数量等环境不符合要求会导致大量杂质、毛尘吸附到产品保护膜表面，贴合时揭膜又吸附到产品表面，因为IQC、库房不是每包都拆，所以当产线用到拆过包装的产品时不良会上升到15%左右，占总不良2%左右

3、车间生产环境

车间环境无尘室等级在10W级别，贴合机里动态能到1000，边缘治具旁边在1W级，我们上线前需要在10W级裁切导光板四周保护膜，停留几分钟再进行入1W经左右的治具上揭膜，这个过程中也会产生毛尘，一般的显示产品都是在1000级房生产，所以我们的制程过程洁净度也不符合业界做法，从产线一些数据可以看出此问题，平常生产不良15%左右，如果有几个外来人员在无尘室工操作，不良能达到25%，空调不开，拆包拿出来烘烤等也会产生不良，总共5%-10%左右

4、标准问题

    成品标准：1、周边区域（距四周边1cm范围内）                                                                                      

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         20##年第四季度护理不良事件分析

  造成护理不良事件的主要原因是由于护理人员在工作中责任心不强、不严格遵守规章制度、查对制度流于形式、违反操作规程、巡视病房不及时、沟通不良、疏于个人防护等而发生的。

护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产生，影响了医院的护理安全。

  一、护理不良事件来源及后果

  20##年第四季度共发生护理不良事件7例，来源于临床科室，虽未给患者造成严重不良后果，但也影响了医院的护理安全。

  二、发生不良事件的原因

  1、查对制度落实不到位：不认真执行各种查对制度，病人费用没有专人操作，造成多收。责任护士没很好的核对医嘱，使病人二次针刺，造成一定的痛苦。

  2、理论学习不到位，药物作用及注意事项掌握不到位。 

  3、安全防护措施不到位，未认真向患者及家属告知，对于一些病情不平稳的患者，特别是新入院病人、产后、术后患者未及时进行评估及注意事项的宣教，工作疏忽大意，导致产妇起床解手出现晕厥。

  6、护士长监管力度不够，特别是重点环节、重点时段、重点病人的管理。

  三、预防护理不良事件发生的措施

  1、护士长认真组织学习核心制度，特别是查对制度，必须做到人人熟练掌握，同时在日常工作中加强重点时段、重点环节、重点病人的管理，只有人人掌握了流程、标准、才可能正确的执行。

  2、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，按照级别护理巡视病房，对高危患者进行评估，采取安全防护措施，如床栏、约束带等，同时告知家属留陪侍人，必要时悬挂安全警示标识。

  3、组织学习各种操作流程，教育护理人员加强责任心，不能随意简化流程，不能存在懒惰心理，稍一疏忽大意，就有可能造成不良事件的发生。

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20xx年度四病区护理不良事件案例成因分析报告

（一）20xx年度本科室主动上报护理不良事件共7例，其中输血、输液相关方面事件4例（输血体温的测量1例，血袋刺破1例，输液未结束拔除1例，自行调滴速1例），药物相关事件共3例（用药差错2例，药物外渗1例），管路切口相关事件2件（膀胱造瘘口渗出1例，引流管事件1例），术前准备事件1例，费用问题事件1例，医嘱执行事件1例，意外伤害事件1例。

（二）原因分析

1.护士因素：（1）病情掌握不够

（2）护理风险评估不到位

（3）管路固定不到位

（4）重视程度不够

（5）健康宣教不到位

（6）人力不足

2.病人因素：（1）与疾病有关的感觉障碍

（2）患者依从性不够

（3）生活照顾不到位

3.护士长因素：（1）不良事件整改未落实

（2）不良事件根本原因分析不到位

（3）薄弱环节督导不到位

（4）警示教育不到位

（三）整改措施

1、认真学习护理规章制度，严格执行医嘱执行力度

2、严格遵守“三查七对”制度，确保各项治疗护理的有序正确执行

3、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化

4、科室组织学习，加强相关技能的培训

5、增强个人责任心

6、护士长加强督查，每月按时召开护理质量安全分析会

7、护理部加强对各科室的监察

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