住院病历

姓名 钱桂峰 职业 退休工人

性别 男 工作单位 沧县电力局

年龄 66岁 住址 沧县大官厅乡东留肖村145号

婚姻 已婚 供史者 患者本人及家属

出生地 沧县 入院日期2011-09-21 08:45:45

民族 汉族 记录日期2011-09-21 09:33:57

主诉 胸痛半天。

现病史 病人于半天前突然出现胸痛、胸闷，自服“硝酸甘油"1片后，约2分钟后缓解，

此后因情绪激动而再次发生心前区疼痛，向左肩背部放散，呈持续性压榨性疼痛，伴出汗、心悸，含服“硝酸甘油”2片后未缓解，就诊于社区门诊，查心电图广泛的ST段改变，T波倒置，心肌酶正常，给予“硝酸甘油”注射液10 mg静脉滴注后症状稍有缓解，就诊我院急诊科，急诊以“急性冠状动脉综合征”，遂收住我科。

发病以来，精神饮食差，大便未解，小便正常。

既往史 慢性支气管炎病史5年，否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”等传染病病史。无中

毒及药物过敏史。无手术外伤史。预防接种按计划进行。

系统回顾

头颅五官 头部无疮疖及外伤史，无眼睑水肿及眼痛史，无耳痛流脓，无慢性鼻阻塞及

流脓性分泌物史，无牙痛、咽痛、声音嘶哑等病史。

呼吸系统 19xx年起经常咳嗽，咳白色泡沫痰，每日30~50 ml,冬季加重，偶发热时咳脓痰，无胸痛、咯血史。

循环系统 除前述病史外，无胸闷、憋气及心前区疼痛史，无活动后气急、夜间阵发性

呼吸困难史。

消化系统 无恶心、呕吐，无反酸嗳气，无慢性腹痛腹泻，无皮肤黄染。

泌尿生殖系统 无尿频、尿急、尿痛史，无血尿、浮肿史。

造血系统 无头昏、乏力史，无皮下出血、鼻衄史，无肝、脾、淋巴结肿大史。

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心血管疾病的病历除按一般病历要求外，尚有下列一些注意点：

（一）病史 先天性心脏病者当询明首次出现的症状及年龄，如发绀见于出生时或出生后数天者提示为大血管错位，如到青、中年才出现者则提示房间隔缺损艾森曼格（Eisenmenger）综合征。冠心病者心绞痛常是回忆性的症状，实际上不是疼痛，而主要是压闷或绞窄感，应细致询明发作的时间、部位、性质、放射部位、诱因（常在活动量大或情绪激动等情况下发生）、持续时间、发作频率、缓解方法、药物疗效等。心肌炎者当询明病前数周的呼吸道、肠道感染病史。高血压者要询明发现日期、诱因、何时出现血压最高值，平素血压值，能否降至正常，药物疗效及病情进展情况，尤其要注意最近应用洋地黄、利尿剂、抗心律失常药物的情况，并应注意探询其毒性反应及注意有无低钾倾向。慢性病史要询问其发展规律。有的病人往往有某些体征而习惯于心悸、气短、乏力等轻度症状，缺少主诉。有的似乎非循环系统的症状，如呼吸困难、食欲不振、尿少、乏力等，实则与心功能不全有关，均应记载。这些都对病情的判断、分期或心功能的分级有重要价值。凡过去作过的检查，也应尽可能将确切的结果择要在病史中介绍。

（二）体格检查 要有全局观点进行系统检查，切不可只注意心血管方面的体征而忽视全身的其他相关表现。高脂血症、冠心病者可出现早发角膜环、睑黄斑耳垂纹。重症慢性心力衰竭可见巩膜黄染。长期卧床的心力衰竭者的水肿，可仅见于骶部及大腿的低位处。入院时有高血压者，应一日多次测血压连测三天，必要时要停用降压药后观察基础血压。初患高血压者。触诊要注意心尖搏动强弱、范围、异常搏动或感觉。听诊有杂音者当确定其部位、性质、放射传导情况，与呼吸及体位的关系，并按6级制注明其强度。某些先天性心脏病者，要注意全身发育、骨骼生长异常等表现，如马凡（Marfan）综合征除心脏有杂音外，常伴有眼球晶体脱位、手指过长等体征。

（三）检验及其他检查 心血管病例除作常规检验外，一般均应作心电图，X线胸部正、侧位片，超声心动图等检查。视病情作有关特殊检查，包括心电图运动试验（二级梯、平板）、心电图监测、动态心电图、心功能测定等。急性心肌梗塞等病例要按病程时间进行按规定要求的心电图、血清心肌酶等检查，并定期进行复查。各次检查应注明作图或采血的年、月、日、时、分。各次检查要讲究及时及实效。疑为感染性心内膜炎者，应在入院前或入院初给予抗生素前采血作细菌、厌氧菌培养或真菌培养，并隔数小时或在高热时连续送血培养数次，以利获得阳性结果，并取得药物敏感试验报告。已用抗生素者，应在血培养送检单上注明。

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******医院病历

姓名

病区 床号 ID号 病案号

入 院 记 录

姓 名

性 别

年 龄

婚 否

民 族

职 别 ****** 男性 **岁 已婚 汉族 地方 籍 贯 单 位 入院日期 0000-00-00 4：00 病史采取日期 0000-00-00 4：10 病史记录日期 0000-00-00 10：00 病史陈述者 患者本人

主 诉： 左下胸部不适4天，加重4小时

现病史：该患者缘于4天前无明显原因出现左下胸部不适，无咳嗽、咳痰，无畏冷发热。未引起注意，未行任何治疗。4小时前因进食凉菜后再次出现左下胸部不适，无腹泻及恶心、呕吐。未引起重视，自服行军散症状无缓解。就诊当地卫生所予口服药物及肌注液体（具体欠详）左胸部不适无明显好转且出现畏冷，肢体冰冷，为进一治疗急诊我院门诊查心电图示各导联T波倒致，测血压169/100mmHg，予口服硝酸甘油及心痛定等药后复查心电图示部分导联T波直立，V3-V5仍有T波倒致。查血常规示白细胞高及中性高，心肌酶谱示谷草转氨酶及乳酸脱氢酶高。为进一步治疗急诊我院收入我科。发病以来，精神差，睡眠欠佳。大小便正常。

过去史：平素体健，否定肝炎、伤寒、菌痢、肺炎等传染疾病。否认手术外伤史及食物药物过敏史。预防接种史欠详。

个人史：生长于原籍，无长期外地居住史，无疫区及疫水接触史。有抽烟，无嗜酒等不良习惯。中专毕业，从事小学教育。

家族史：否认家族遗传病史及类似病史。

体格检查：体温38.4℃，脉搏102 次／分，呼吸25次／分，血压140/90mmHg，发育正常，营养中等，神志清楚，对答切题，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、出血点、皮疹及皮下结节。颈部、锁骨上、腋下、滑车上、腹股沟等浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，五官端正，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏；耳廓无畸形，外耳道无红肿及脓性分泌物，乳突区无压痛；鼻外观无畸形，鼻腔通畅无分泌物，各副鼻窦区无压痛；口唇红润，口腔粘膜无破溃，牙龈无红肿、溢脓，伸舌居中，咽部充血，扁桃腺无肿大，喉发音正常。颈软，颈静脉无充盈，气管居中，甲状腺无肿大。桶状胸，双侧呼吸运动对称，语颤对称，叩诊呈过清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性罗音，左下肺呼吸音较低。左下肺叩痛。******医院病历

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心内科整体护理病历1

一．一般资料

科别：心血管内科 姓名：陈** 性别：女 年龄：64岁 住院号：210507 职业：职工

文化程度：初中 民族：汉 信仰：无 婚姻状况：已婚 入院方式：轮椅

入院日期：20##-7-10  收集资料日期：20##-7-10   

 医疗诊断：1 冠心病

2 2型糖尿病

二．病人健康状况和问题

（一）入院原因及经过

  因阵发性胸闷、憋气、心悸10余年，再发加重4天入院。

 （二）现在身体状况（主诉、自理程度、饮食、睡眠、排泄等）主诉：偶感心前区憋闷，饮食：入院前：3餐／日，1两／餐，喜面食，较爱吃肉。入院后3餐／日，2两／餐，喜面食。饮水：入院前：爱喝白开水，1800ml/日；入院后：喝白开水，1100 ml/日；睡眠：入院前：夜醒2-3次，醒后不易再入睡，晨起感疲乏，无午睡习惯。入院后：因环境变化，昨夜夜醒3-4次，今晨感疲乏。排泄：入院前大便：2次／日，为黄色成形软便，排便不费力。小便：色淡黄、清亮，无异味，3-4次/日，300-400ml/次。入院后同于入院前，小便次数2-3次。300-400/次。

 （三）既往身体状况

1既往病史：即往体健既往病史：冠心病30余年，风心病30余年，糖尿病6余年，20##-11-25在中山医 院行行永久性心脏起搏器安置术(双腔)。无外伤史，无肝炎、结核病史。

2．个人史：生于原籍，久居漳州芗城区，无疫区疫水接触史。爱人体健。

3．家族史：父母健在，身体好，育二女体健。

4月经史：无。

5．过敏史：无药物、食物、及花粉过敏史。

6．嗜好：无烟酒嗜好。

（四）心理社会状况

1．精神状态：情绪平稳，表情自然，视、听觉正常；语言流利，对答切题。

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病 历 记 录

姓名:金山平 第（1）页 住院号：111220 完整住院病历（一）

姓 名：金山平 性 别： 男

年 龄：76 岁 出 生 地:湖南永州

婚 姻：已 婚 民 族： 汉

职 业：退 休 住 址 : 永州市零陵区梳子铺 电 话: 150xxxxxxxx Email :无

入院时间：2011-05-10 10:40 记录时间：2011-5-10 14:30 病史陈述者：患者本人 入院方式:平车推送 主诉：反复胸闷，胸痛3年，双下肢水肿半月，再发胸痛8小时 现病史：患者自诉3年前于劳累后出现胸闷，偶有胸痛，为隐痛，持续时间约3-5分钟，无放射痛，每于活动后加重，于爬坡，上楼梯后为甚，休息后可自行缓解，无咳嗽，咳痰，胸痛，呼吸困难，乏力等不适，一直未予以重视，未做特殊治疗。半月前患者无明显诱因出现双下肢水肿，曾就诊于当地医院，予以输液治疗（具体不详），患者症状无明显好转，8小时前患者再发胸痛，呈剧烈刀割样疼痛，伴左肩部放射痛，持续约30分钟后稍缓解，伴胸闷，气促，心悸，乏力，伴大汗淋漓，夜间出现阵发性呼吸困难，端坐呼吸，无恶心，呕吐，咳嗽，咳痰，头昏等不适，今患者为求进一步治疗，遂平车送往我院，以“冠心病”收入我科进一步诊治。自起病以来，精神食纳欠佳，尿量少，大便正常,近期体重无明显下降。

既往史：既往体质一般,否认“糖尿病”“高血压”病史，否认“结核”、“肝炎”、“伤寒”等传染病史,否认手术外伤,否认输血献血史，否认药食食物过敏史，预防接种史不详。

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Medical Records for Admisson

Medical Number: 701721

General information

Name: Liu Side

Age: Eighty

Sex: Male

Race: Han

Nationality: China

Address: NO.35, Dandong Road,

Jiefang Rvenue, Hankou, Hubei.

Tel: 857307523 Occupation: Retired Marital status: Married Date of admission: Aug 6th, 2001 Date of record: 11Am, Aug 6th, 2001 Complainer of history: patient’s son and wife Reliability: Reliable

Chief complaint: Upper bellyache ten days, haematemesis, hemafecia and unconsciousness for four hours.

Present illness:

The patient felt upper bellyache about ten days ago. He didn’t pay attention to it and thought he had ate something wrong. At 6 o’clock this morning he fainted and rejected lots of blood and gore. Then hemafecia began. His family sent him to our hospital and received emergent treatment. So the patient was accepted because of “upper gastrointestine hemorrhage and exsanguine shock”.

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见习感言of心血管内科

来巢湖实习已经有一段时间了，我们的见习生活也坦然开始了，随着科室遭遇的不同，同学们有收获也有抱怨…而对我们小组，印象最深的当属心血管内科了，因为在这里我们有着不一样的待遇。

来到心血管内科给人的感觉远没有普外好，或许是新老楼给人的错觉吧，像骨科一样，这里也住满了病人，走廊里也住得差不多了。 第一天“接待”我们的并不是带我们课的杜老师，而是一位姓胡的医生，或许他没带过我们课吧，还不习惯喊他老师。他先前也像其他科室一样，把我们晾在一边，叫我们看看高血压，说一会要讲。心想“这家伙，又在唬咋”。大概过了半个小时吧，胡医生处理完病人回来了，把我们叫到了斜对面的一个类似与科教室的房间。然后给我们讲高血压有关的内容，心想他肯定会找一个同学的数过去，然后照着书一次不差的带我们学习这不懂得内容。然而这次却看错人了，他并没有像那样，而是说“你们是见习同学，给你们讲太深奥的你们可能接受不了，那我就站在你们的角度来看待高血压吧，如果以后有什么熟人问到，也不会束手无策”，他先问了我们一些关于高血压的简单问题，像什么是正常血压啊？高血压的分级等。随后又跟我们讲了高血压的发生原因，以及一些治疗的药物，看似好多内容，却很容易就记住了，而且老师也是凭记忆给我们一一讲解，真佩服他的记忆力。 第二天的杜老师并没有像胡医生一样给我们一一讲解，而是先把我们带去看了一个褥疮的病人，是一位七十多岁得老人家，由于高血压卧床太久，压疮组织坏死，被掏出一个大洞，而杜老师还要每天给

他换药，清理坏死组织，看得我们心惊胆战的。等杜老师处理完这个病人后，又把我们带到一位冠心病病人的床边，开始我们今天的主要讲解内容，在询问病人病情的同时还不忘问我们几个小问题，不由得让我们懂得什么叫做一知半解。

这天最开心的莫过于杜老师让我们给一位刚入院的病人量血压，第一次以一个医者的身份这样近距离接触病人，好歹在学校这部分学的还不赖，再加上帮很多同学量过，以及杜老师给我的叮嘱，使我对这次测量信心满满。“收缩压188，舒张压120，高血压三期”就这样，我给杜老师汇报了我的“战果”，感觉超好。

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