中 山 市 小 榄 人 民 医 院

入 院 记 录（一）

科别：内一 床号：11 住院号：305893 姓名：陈荣枝 出生地：广东中山

性别： 男 民 族：汉

年龄：61岁 入院日期：20xx年9月15日18：30 婚姻状况：已婚 记录日期：20xx年9月15日19：30 职业： 无 病史陈述者：患者本人

主 诉：上腹部疼痛1小时.

现病史：患患者于1小时前无明显出现上腹部疼痛，以剑突下明显，呈持续性绞痛，

阵发性加重，无向他处射，伴恶心，无呕吐，全身大汗，无心悸、呼吸困难，无发热，即由家人送来我院，门诊经检查收入我科进一步诊治。本次起病以来，患者精神较差，食欲、睡眠一般，大小便正常。

既往史：既往有青光眼病史。自诉有高血压病、胃炎病史数年，4天前在我院住院

治疗，诊断为1、冠心病；2、胃炎；3、高血压病；4、酒精性肝损害，经治疗病情好转。不规则诊治，血压控制情况不详。否认“糖尿病”病史，否认“肺结核”等传染病史，否认“肾病”等病史。无外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

个人史：原籍出生长大，无疫区、疫水接触史。抽烟，约1包/天，无饮酒嗜好。 婚育史：已婚已育，家人均体健。

家族史：否认家族中有遗传病、传染病、精神病等病史。

体 格 检 查

体查：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸22次/分，血压170/100mmHg。 神志清楚，急性面容，对答切题，查体合作。全身皮肤无黄染，未见出血点及瘀斑，全身浅表淋巴结未触及肿大，大汗淋漓。头部无畸形，眼睑结膜无充血，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常分泌物，唇无发绀，伸舌居中。咽充血，双侧扁桃体不大。颈无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双侧呼吸动度及语颤正常，桶状胸，叩诊过清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心前区

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第十五节 普通外科病历

-----------普通外科病历、手术记录及麻醉记录书写要求

（一）普通外科病历书写要求

1．病史 详见一般病历内容及书写要求，但在体格检查后部应加“外科情况”一项。如外科情况在腹部，则在腹部检查后面注明“见外科情况”。外科情况的记录，要求详细、准确、实在。如描记创口应记明部位、范围、大小、深浅、色泽、分泌物性状、肉芽组织、上皮及周围皮肤情形；描记肿块应记明部位、大小、形状、硬度、移动度与周围组织的关系；如为肿瘤，注意有无转移及引流淋巴结肿大等；描记腹膜炎时应记明视、触、叩、听、直肠指诊等各种物理检查所见，必要时绘图说明。须行紧急手术者，术前应详细病程记录，术后补写病历。

2．检验 血、尿常规检查须在入院后24小时内完成，急症应及时完成，手术前的发热或病程中有特殊变化者，应随进检查。并按需要术前作出血时间、血凝时间及血型鉴定等。如有可疑，应作梅毒、艾滋病血清学检查。粪便于入院后检查1次，需要时间再复查。 脏器功能的测定及特殊检查等按需要进行。

创口分泌物、脓肿及囊肿穿刺液等，需要时送细菌涂片与培养（包括普通培养与厌氧培养）、抗菌药物敏感测定和涂片细胞学检查。

（二）手术记录书系写要求

1．手术记录 凡行手术的病例均应书写手术记录。手术记录应由手术者或第一助手书写（应经手术者复核签ming），内容包括患者姓名、住院号（或门诊号）、手术日期、手术前及手术后诊断、手术名称、手术者、助手及洗手护士姓名、麻醉方法、麻醉者姓名、手术经过等。对手术经过，应系统、详细地记载，如患者的体位、皮肤消毒、无菌巾（单）铺盖，切口部位，方向、长度、组织分层解剖，病变部位所见及其处理方法（必要时可绘图说明），切口缝合方法、缝线种类，引流物位置、数量，创口包扎方法，术中及毕业时患者情况，以及敷料、器械的清点，术中用药、输液、输血等治疗，麻醉效果等，均应逐项记录。病理标本应描述眼观所见情况，并注明已否送往病理检查。

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西医内科门诊病历书写范文（初诊） 徐浦中医院 内科

2011-9-6 （主诉）胸闷、气急10天

（现病史）患者10天前上感后出现出现胸闷、心悸不适，活动后症状加重。病程中无发热、胸痛，无咳嗽咳痰；曾在明珠医院就诊，BCG示室性早搏，予以丹参片2#、Tid 口服，无明显效果，今来我院就诊。

（既往史）原有高血压病2年，不规则服药。吸烟史10年。无家族性遗传性疾病史。

（体格检查）PE：一般情况可，BP：150/90mmHg，心尖搏动强度中等，心率70次/分，律不齐，可闻及早搏，约

5-10 次/分，双肺音正常，腹平软，无压痛，NS（-）。

初步诊断：频发性室早 病毒性心肌炎？

冠心病？

高血压病（Ⅰ级，高危）

（处理）Rx（1）BCG（提示：频发室性早搏）

（2）胸部X线摄片（未发现明显异常）

（3）心肌酶检查（正常范围）

（4）慢心律片 50mg×

100# 2# Tid po （5）稳心颗粒10gⅹ20包

10g Bid po （6）注意事项：休息，避免激动，防止感冒

（7）随诊，建议休息三周 （签章）签名:*****

徐浦中医院 内科

2011-9-16 复诊，患者胸闷、心悸较前好转

PE：一般情况可，心率78次/分，律不齐，闻及早搏，约3-5次/分，双肺音正常，腹平软，无压痛。

初步诊断：病毒性心肌炎

频发室性早搏

高血压病（Ⅰ级，高危） Rx:（1）复查BCG（提示频发性室性早搏）

（2）丹参片

60# 3# tid （3）继续服用慢心律片，

1# tid （4）注意休息，随诊。

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浅龋

患者赵某，女，35岁。

主诉：发现右下后牙变黑两天，要求补牙。

现病史：两天前患者突然发现右下后牙牙面发黑，否认冷热刺激痛及自发痛。自觉影响美观，故今来诊要求补牙。

检查：颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊无不适感。冷诊同对照牙，叩诊（-），龈缘少量软垢，色红。

诊断：浅龋

治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。

2、去腐后达釉质层，修整洞形，预备小斜面。隔湿干燥，自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。

医嘱：近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。若不适感明显，及时复诊。

中龋

患者赵某，女，35岁。

主诉：右下后牙进食甜食发酸一周。

现病史：一周前患者进食甜食后自觉右下后牙酸软，晨起刷牙漱口时也偶有酸感。否认自发痛及夜间痛，今来诊求治。

口腔检查：颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊略有酸感。冷诊同对照牙，但冷水进入窝沟有轻微不适。叩诊（-），龈缘少量软垢，色红。

诊断：中龋

治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。

2、去腐净后达牙本质浅层，修整洞形，预备小斜面。隔湿干燥，自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。

医嘱：近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。若不适感明显，及时复诊。

深龋

患者赵某，女，35岁。

主诉：右下后牙喝冷水疼痛一周，不敢咬物两天。

现病史：一周前患者喝冷水后突然出现右下后牙疼痛，吐出冷水后疼痛立即缓解。患者未进行治疗。两天前患者进食时右下后牙再次疼痛，并且不敢再咬物。今来诊求治。

口腔检查：远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。探针探入有轻微不适，未探及穿髓孔。冷诊同对照牙，叩诊（±），龈缘少量软垢，色红。X-ray示：远中龋坏透影未达髓腔，余未见异常。

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第十八节 普通外科病历

更新：6/21/2006 来源:大众医药网 作者:佚名 【大 中 小】

第十八节 普通外科病历

一、普通外科病历、手术记录及麻醉记录书写要求

（一）普通外科病历书写要求

1．病史 详见一般病历内容及书写要求，但在体格检查后部应加“外科情况”一项。如外科情况在腹部，则在腹部检查后面注明“见外科情况”。外科情况的记录，要求详细、准确、实在。如描记创口应记明部位、范围、大小、深浅、色泽、分泌物性状、肉芽组织、上皮及周围皮肤情形；描记肿块应记明部位、大小、形状、硬度、移动度与周围组织的关系；如为肿瘤，注意有无转移及引流淋巴结肿大等；描记腹膜炎时应记明视、触、叩、听、直肠指诊等各种物理检查所见，必要时绘图说明。须行紧急手术者，术前应详细病程记录，术后补写病历。

2．检验 血、尿常规检查须在入院后24小时内完成，急症应及时完成，手术前的发热或病程中有特殊变化者，应随进检查。并按需要术前作出血时间、血凝时间及血型鉴定等。如有可疑，应作梅毒、艾滋病血清学检查。粪便于入院后检查1次，需要时间再复查。

脏器功能的测定及特殊检查等按需要进行。

创口分泌物、脓肿及囊肿穿刺液等，需要时送细菌涂片与培养（包括普通培养与厌氧培养）、抗菌药物敏感测定和涂片细胞学检查。

（二）手术记录书系写要求

1．手术记录 凡行手术的病例均应书写手术记录。手术记录应由手术者或第一助手书写（应经手术者复核签名），内容包括患者姓名、住院号（或门诊号）、手术日期、手术前及手术后诊断、手术名称、手术者、助手及洗手护士姓名、麻醉方法、麻醉者姓名、手术经过等。对手术经过，应系统、详细地记载，如患者的体位、皮肤消毒、无菌巾（单）铺盖，切口部位，方向、长度、组织分层解剖，

病变部位所见及其处理方法（必要时可绘图说明），切口缝合方法、缝线种类，引流物位置、数量，创口包扎方法，术中及毕业时患者情况，以及敷料、器械的清点，术中用药、输液、输血等治疗，麻醉效果等，均应逐项记录。病理标本应描述眼观所见情况，并注明已否送往病理检查。

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腹部外伤门诊病历

主诉：左中下腹部锐器伤疼痛流血40分钟

现病史：患者及随行人员自述40分钟前患者等与一过磅驾驶员发生争吵、被过磅驾驶

员掏出随身携带的刀具刺伤左中下腹部、刺深约10cm左右、当时即感左中下腹部疼痛、流

血不止、流血量约800ml，当时无晕倒、昏迷及二便失禁等症、后逐渐感头晕、四肢发冷、

呼吸困难等不适。未经处理遂到我院求诊。自发病来精神极差、神志萎靡，大小便未解。

既往史：既往体键，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史。无手术、外伤史，无输血

史，无药物过敏史。

体格检查：T: 36.2℃ P: 90次/分 R: 22次/分BP:80/50mmHg 发育正常、营养中等、扶

入病房、急性疼痛面容、自动体位、神清、查体合作；全身皮肤苍白、皮温稍低、巩膜无黄

染。双侧瞳孔等大、对光发射尚存在。口唇苍白。；胸廓对称无畸形、双肺叩清、未闻及干

湿性罗音，心界不大、心率90次/分、律齐、各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平坦、左中腹

部稍下方可见一长约5cm呈U形的不规则伤口、伤口伴活动性出血，探查伤口斜向右上方

深约10cm、伤口及周围触痛明显、尤以伤口右上方为明显；左下腹压痛、无反跳痛、伴左

下腹局部肌紧张。肝脾未扪及、双肾区无叩击痛。移动性浊音（±）、肠鸣音5次/分。；脊

柱无畸形，肛门、外生殖器未查，神经系统检查生理。

辅助检查：血常规示WBC11.7×10/L,RBC4.7×109１２/L,HGB158g/L,PLT162×10/L；９

血生化示PT11.6S、APTT24.8S；X线和B超检查示无特殊、请结合临床。

入院诊断：

1.左下腹锐器伤；

2.失血性休克；

3.腹腔内损伤待排。

处置：

1、0.9%氯化钠液500ml快速静点；林格液500ml快速静点；

2、吸氧；

3、收普外科住院治疗。

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姓名：罗珊 性别：女 出生日期：19xx年10月25日 家庭地址：******* 过敏史：未发现

时间：20xx年11月25日

主诉：停经38天

现病史：lmp：09.10.16 停经38天 自测尿液妊娠试验（+）

既往史：体健

月经史：14 4-5/28-30 量中等 痛经（+） 末次月经：09.10.16

婚育史：1-0-2-1 末孕药流 工具避孕

家族史：无特殊

体健：外阴：已婚式

阴道：畅，分泌物量中，乳白

宫颈：颈光，轻度糜烂，宫口可见一赘生物约绿豆大

宫体：前位，质中，举痛（-）

双附件未及

初步诊断：早孕 处理：B超（孕80天左右）

腹痛、出血随诊

陈**

09.12.25 病史同前 lmp：09.10.16 停经68天 阴道瘙痒 尿妊（+） PE:外阴：（-)

阴道：畅，分泌物量少，略黄

宫颈：轻糜，宫壁粗糙，肥大

宫体：前位，质中，举痛（-）

双附件未及

白带Rt：细35% 三度 6：4

IMP:早孕 阴道炎 R/:克霉唑阴道片栓塞 qd*7

B超

腹痛、出血随诊

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