戊肝的研究现状和展望

近年来戊型肝炎成为全球关注的问题,针对戊型肝炎的研究更多的集中于流行病学、诊断及预防，在发病机制方面也有一些研究成果。本文从戊型肝炎病毒的结构、戊型肝炎病毒的基因分型（基因1型，2型，3型及4型，其中基因3型及基因4型为人畜共患）、戊型肝炎的流行病学及诊断治疗、预防等方面对戊型肝炎的研究现状进行阐述并对戊型肝炎未来的研究作出展望。

一、戊型肝炎病毒

HEV是无包膜的单股正链RNA病毒，直径约为27~34 nm的球形病毒颗粒,表面有突起及缺口。HEV基因组全长约7.2kb。5'端有m7帽子结构，后有28nt的非编码区（nocoding region,NCR) ;3'端有多聚A尾，其前同样有68nt的NCR。基因组分为3个开放读码框（open reading frame， ORF):ORF1、ORF2及ORF3。其中最大的开放读码框是ORF1,起始于基因组5'的第2nt，终止于第5109nt，编码非结构蛋白；ORF2则起始于第5147nt，终止于第7127nt，编码一个全长约660个氨基酸的病毒衣壳蛋白；ORF3与ORF2部分或者完全重叠，编码一个小分子蛋白，具体功能尚不清楚。

HEV基因1型和基因2型病毒株目前仅有人类感染的报道，除在实验条件下可有效感染食蟹猴及恒河猴等灵长类动物外，尚无感染动物a报道，提示基因1型及2型不能突破种属障碍感染其他动物;基因3型及基因4型则可突破种属障碍，既可以感染猪也可以感染人。同一地区分离所得的人与猪的HEV同源性高度相似，甚至同一亚型内，两者之间 同源性可达95% ~ 100%。提示基因3型及基因4型HEV感 染导致的戊型肝炎是人畜共患病。 目前戊型肝炎尚无合适的动物及细胞模型，因此尚不清楚HEV进入肝细胞的具体途径以及肝细胞表面存在的HEV受体。

二、戊型肝炎的流行病学

HEV基因1型从非洲和亚洲大流行的患者体内分离而得;基因2型则以墨西哥株为代表，且报道较少，近来也有尼日利亚株的报道;基因3型从欧、美、日、韩等发达国家，以及阿根廷急性戊型肝炎患者中分离而得;基因4型主要分布于中国大陆、中国台湾。基因1型和

基因2型戊型肝炎的传染源为戊型肝炎患者和亚临床感染者;基因3型和4型的主要传染源为猪和戊型肝炎患者。

目前戊型肝炎可能的传播途径主要有3种。（1）消化道传播:饮用HEV污染的水源或食用HEV污染食物导致的感染;（2）血液传播:通过使用被感染的血制品而感染；（3）母婴传播途径也有报道：在一项研究当中，8个在妊娠末期感染HEV的孕妇产下8个婴儿,而其中7个婴儿的血清中检测a了HEV感染的证据,包括HEV RNA或者抗HEV-IgM抗体的产生。各种传播途径中，通过污染的水源传播是过去最为常见的传播途径，但随着各地区环境卫生的改善，近年来水源性传播的报道极少见,而以散发性戊型肝炎多见。

三、戊型肝炎的临床表现

在戊型肝炎高流行区，常见的表现是急性黄疸型肝炎，与其他类型的病毒性肝炎无明显差异。戊型肝炎的潜伏期大概为2~10周，平均6~7周。整个疾病过程主要包括两个阶段:初期表现为发热、厌食、恶心、呕吐、腹痛、排便习惯改变等,并持续数天;黄疸发作期时前驱症状基本消失。戊型肝炎为自限性疾病,病程数周。体检可发现黄疸、肝脾肿大。部分患者会出现延迟性胆汁淤积，表现为皮肤瘙痒，预后较好。在戊型肝炎流行区无症状或者隐性HEV感染也较常见。在戊型肝炎流行区,戊型肝炎的感染可能发生于有慢性肝病基础的患者，此时会引起慢加急性肝功能失代偿,预后则较差。妊娠是患者发生肝衰竭的危险因素，且病死率高。垂直传播所致的婴儿HEV感染可发展为黄疸型肝炎,无黄疸型肝炎或者高胆红素血症;早产，低体温以及低血糖均较常见，病死率可高达50%。

在戊型肝炎的低流行区临床表现包括黄疸型肝炎、无黄疸以及无症状的转氨酶升高,多在血清学结果出来后才考虑戊型肝炎。因为部分地区戊型肝炎不是常规检测,因而并未被诊断。低流行区的戊型肝炎多发生于年龄较大的男性,多有肝脏疾病或者饮酒，无特异性症状。这些地区戊型肝炎患者可能由于年龄较大并且有基础疾病,往往病死率较高。传播途径不同，感染的HEV基因型不同也可能导致不同的临床特点。

以往戊型肝炎多被认为是急性自限性疾病。而20xx年，法国首次报道了慢性戊型肝炎的发生:8名接受免疫抑制剂治疗的实体器官移植的患者,发现有持续性的转氨酶升高，经诊断证实是基因3型HEV感染。随后，在血液疾病患者、HIV感染患者以及使用抗肿瘤化疗药物的患者中均有慢性HEV感染发生的报道。这些患者肝活组织检查显示大量淋巴细胞

浸润、片状坏死及肝纤维化，提示患者有发生肝硬化的可能。在健康人群中尚 无HEV持续感染的发生。且目前关于慢性戊型肝炎的报道均提示为基因3型感染所致,无基因1型及基因2型的报道。

戊型肝炎也有些肝外的不常见的临床表现,包括急性胰腺炎、血小板减少、溶血、自身免疫现象、格林巴利综合征、脑膜脑炎、假性脑瘤、颅神经麻痹双侧椎体综合征等。这些表 现不典型患者的诊断多基于HEV-IgM的检测。

戊型肝炎严重程度的决定因素尚不明确。在动物实验中，肝损伤的严重程度与病毒载量有关。人类爆发性戊型肝炎也与病毒滴度高有关。孕妇的病情往往较重且病死率高，可能与孕妇体内雌激素水平以及孕妇免疫状态有关。

四、戊型肝炎的诊断及治疗

戊型肝炎的诊断包括转氨酶升高,以及病原学的诊断。虽然转氨酶检测灵敏度高,但却是非特异性的,仅提示肝功能损害。因此除了转氨酶的升高外,仍需戊型肝炎的特异性检测： 抗HEV-IgM阳性或抗HEV-IgG由阴性转阳性（或滴度明显升高>4倍）或HEV RNA检测阳性]。因戊型肝炎并没有特异的临床症状，特别是患者无明显的戊型肝炎接触史或戊型肝炎流行地区旅游史,但有肝损伤药物用药史时需注意鉴别戊型 肝炎和药物性肝炎，在美国药物性肝炎患者中约有3%检出HEV-IgM阳性。

戊型肝炎多表现为自限性，故大部分患者不需要特异性治疗。急性或慢加急性肝衰竭的患者需要住院治疗，对症支持治疗，如有需要可进行肝移植。对于孕妇尚缺乏相关的资料。戊型肝炎感染出现凝血障碍的孕妇,产后出血的风险增加，生产后立即注射缩宫素，并输入新鲜冰冻血浆对预防产后出血是有有益的。

对于慢性戊型肝炎患者，尝试干扰素a-2a/a-2b或者利巴韦林治疗3~ 12个月，停药3~6个月后患者血清HEV RNA清除。短期内效果尚可，还需要长期随访。患者停用免疫抑制剂或者将免疫抑制剂减量,HEV RNA也可自行清除,因此在抗病毒治疗之前也可考虑先采用此方法。

五、戊型肝炎的预防

改善卫生条件 通过安全饮水、妥善处理人类排泄物、 卫生宣教等多可切断传染源，预防HEV感染。在戊型肝炎爆发期间，水源氯消毒和饮用水煮沸可以有效预防HEV感染。因为HEV在70℃以上即可失活,70℃、1 min病毒的载量可以下降0.481og,95℃可再下降

3.67log，可见高温烹饪肉类,可避免动物源性HEV感染。

HEV疫苗 0RF2编码的病毒衣壳蛋白是HEV的主要结构蛋白,体外试验证实,抗衣壳蛋白抗体可以与不同基因型HEV发生交叉反应，且可中和HEV。由于0RF2蛋白具有这种免疫特性，因此HEV疫苗的研究多选用0RF2蛋白作为靶点。

仅有两种疫苗进入临床试验,且被证实是有效的。

一种是针对巴基斯坦HEV株SAR55运用昆虫细胞表达体系产生的0RF2蛋白，大小约56 kD，现已完成Ⅱ期临床试验。受试人群:尼泊尔男性军人（疫苗组n =898,对照组n = 896);接种程序:疫苗组志愿者在0、1、6个月各接种一次，每次剂量为20μg,对照组接种安慰剂；总体随访时间：平均804 d。结果显示，志愿者对疫苗有良好耐受性;预防戊型肝炎的有效率为95.5%(95%CI: 85.6%~98.6%)。但是该研究尚存在不足，由于该研究受试对象主要为年轻男性，故疫苗对女性、小孩及特殊人群的安全性和有效性需进一步进行评估。 另一种戊型肝炎疫苗的研发来自中国厦门大学，命名为HEV239疫苗。它由大肠杆菌表达系统表达,是一个截短的0RF2蛋白，有293个氨基酸，约26kD。其安全性及有效性评估的随机对照临床Ⅱ期实验在中国南部完成。在该阶段,457个HEV抗体阴性的成年志愿者被随机的分为3组，一组接种方法为:0、1、6个月各接种20μg;另一组接种方法为:0、6个月各接种一次;对照组则注射乙型肝炎疫苗。选取155个健康高中生,随机分为4个组，在0、1、6个月分别接种4个不同剂量的HEV239疫苗（10μg组、20μg组、30μg组及40μg组）用以评估不同剂量之间的差异。结果显示疫苗的安全性和耐受性均较好,血清抗体阳转率可达100% ,且接种3次的志愿者血清抗体滴度高于接种2次的志愿者，随着接种剂量的增加，滴度增加（10~40μg)。随访发现接种疫苗组新发HEV感染明显低于照组，提示疫苗有保护作用（1期临床试验受试者为东台地区11个乡镇（疫苗组n =56302,对照组n =56302);接种程序:0、1、6个月，30μg，肌肉注射。随访至19个月。结果示:疫苗有良好的耐受性;预防戊型肝炎的效果达100% (95%CI:72.1%~100.0%)。该疫苗已上市。

六、展望

HEV缺乏合适的细胞模型及动物模型,对完整HEV的研究较少,因此其发病机制并未得到详尽的阐明，故而对其认识存在一定局限性。对孤立的HEV 0RF3研究较多，但具体功能也不明确。随着新技术的发展,感染性克隆的构建,相信关于HEV发病机制的研究将会更加深入。戊型肝炎诊断中HEV RNA的检测方面,全世界并没有很好的标准化，有研究示全世界10个不同国家20个实验室检测HEV RNA的灵敏度相差100~1000倍。HEV RNA的滴度应该被量化来指导抗病毒治疗。随着诊断试剂研发水平的提高,HEV RNA以及基因型的检测将逐渐标准化。现在,戊型肝炎疫苗的成功上市将为戊型肝炎的防控带来有力的武器。

第二篇：宠物医院的发展现状与展望

宠物医院的发展现状与展望

来源：派多格宠物连锁 编辑：dingding 时间：20xx-4-7 [字体：大 中 小]

一、宠物医院的发展现状：

20xx年以后发展迅速，目前北京市有三百多家，竞争并不是很激烈，预计5—xx年后将有600家甚至更多，也可能达到1000家，在未来的5—xx年内，行业大洗牌是必然的。因为台北比北京人口少很多，医院有1000多家，东京也有800多家。

二、动物医院的定义：动物医院和一般的企业有着一些不同，它是一种需要赢利的、服务性很强的、专业性强的企业。美国动物医院协会统计研究表明，75%的宠物主人相信他们的宠物需要一年至少一次的检查；43%的宠物主人相信兽医能够改善他们宠物的生活品质。

三、宠物医院的分类方法：按照规模、所有制和经营形式有三种方式。

按照经营形式分为医疗型动物医院、销售型动物医院、医疗和销售兼顾型的动物医院三种。其中兼顾型的动物医院宠物食品和用品收入占总收入的比重为10—50%。目前欧洲的大多数动物医院还是兼顾型的动物医院。但是在北京的医院未来用品的销售收入比重会逐步下降，因为宠物店和网店的冲击是非常大的。

四、宠物主人的家庭、宠物、兽医三者之间是互相重叠的，互相需要。这是健康的人类社会的三者关系。

五、宠物主人对兽医的需求顺序：

1、诊疗的需求，最重要

2、预防保健方面的需求

3、宠物营养方面知识指导的需求

4、宠物行为学方面指导的需求

5、宠物急诊快速专业处理的服务需求

6、动物训练方面的需求

7、关于宠物产品购买指导的需求。因此兽医除了专业的兽医知识和技能外，还应该广泛学习其他方面的知识，成为宠物主人可以信任并依靠的人。

六、宠物主人对兽医的期望：

1、友善、亲和力好。

2、实用、可靠的可执行的处置水平和能力。

3、倾听（兽医必须学会当一个好的倾听者，满足主人的倾诉需求），因此一般处理病例在半个小时左右为适宜。

4、个人的综合素质（人格魅力、谈吐、修养等）

客户不在乎兽医的水平有多高，更看重的是兽医对他的宠物做了什么，包括各种检查、保定、细心的呵护、关爱宠物的态度等等。

统计结果表明，得罪了客户，30%的客户会将自己不愉快的感受将告诉10个动物主人，从而影响他们的就医选择，而70%的客户不满意也不说，选择不到这家医院就诊了。

5个满意度感觉良好的客户的推荐才能给你带来一个新的客户，所以维持老客户的满意度是至关重要的，对老客户的抱怨和不满意应该及时有效的解决。

思考题：理论推算，如果你的医院每天的新客户数量占总客户数量的30%，那么三年后，你的医院每天的客户数量应该翻一倍，你的医院实际上是这样吗？一般不是，说明你的老客户在不断的流失，应该找找原因了，是不是老客户对医院的满意度下降造成的？

七、动物主人选择医院的因素顺序：

1、自己诊疗的感受和体验，65%

2、别人的推荐，42%

3、价格是否便宜，39%，因此价格不是动物主人选择医院最重要的因素，因为医疗行为具有不可重复性。

4、医院的门诊开放时间是否方便，31%

5、医院的路标和招牌对客户的影响力，7%

八、提高动物医院收入的三个途径：

1、提高单个病例的消费数额（增加检查项目和治疗手段等）。

2、增加客户复诊和重复拜访的次数（如肾病的定期复查、糖尿病的长期连续治疗等等）。

3、通过其它方式增加新客户。

九、客户的分类：

A、B、C三类，兽医应该把重要的时间应用在A级客户身上，实现时间资源的最佳化配置，而不该把时间浪费在不进行现代宠物医疗消费的C级客户身上。

为什么客户会离你而去？

1、3%因为地理位置的变化，如搬家等因素。

2、5%因为友情，如受朋友的影响重新选择医院。

3、9%因为家附近开了动物医院，方便就医。

4、14%因为对医院的服务或产品感觉不满意。

5、68%因为对医院服务中某人态度冷淡，因此作为医院团队，从前台接待、医生到护理其中某一个环节或某个人态度冷淡会让客户很受伤，尤其是前台的热情接诊非常重要，前台是动物医院的第一窗口。

不满意的客户会怎么做？

1、只有4%的客户会直接提出抱怨。

2、其中24%的情况确实存在需要为客户及时解决的严重问题。

——如果客户的问题得到一般性的解决，54%—70%的客户还会留下来。

——如果客户的问题得到有效而满意的解决，95%的客户还会留下来。

客户70%的抱怨来自于——沟通不良。

沟通不良的原因：

1、兽医没有对客户解释清楚。

2、客户因为自身的原因（素质、理解力等因素）理解不到位。

因此应该学习国外的做法，以书面的形式告之主人并签字确认，如病危通知书、术后动物管理注意事项、内容详尽的寄养合同等等。中国兽医可能更习惯于口头向主人交代，最后往往出现扯皮的事情。

十、国外犬猫常见疾病的分布情况：

犬最常见的五种疾病统计 猫最常见的五种疾病

肿瘤癌症——47% 肿瘤癌症——32%

心脏病——12% 肾病/泌尿系统疾病——23%

肾病——7% 心脏病——9%

肝病——4% 糖尿病——6%

癫痫和神经系统疾病——4% 猫传染性腹膜炎——5%

犬猫在7岁以后随着年龄的增长患肾衰的比例逐步增加。宠物肿瘤癌症方面的疾病是未来老龄动物发病的方向，因此有远见的动物医院应该走在别人前面提前开始着手准备，开展诊治技术的突破。 北京伴侣动物医院病例中猫病的比例占到46%。国外的统计资料表明，一般年轻的宠物的医疗消费额低于老年宠物的医疗消费额，因为随着饲养时间的延长，动物主人对宠物的感情会日益加深，对老年宠物的医疗消费也会更加舍得。

十一、临床诊断方法的变化：

国外的诊断收入占医院总收入的比重在20%左右。

1、实验室检查的收入（8—15%）

2、X光检查和B超检查的收入（3—8%）

3、心电图检查收入（1—3%）

4、各种内窥镜的检查收入（0—1%）

美国动物医院的分类收入统计，从19xx年—20xx年xx年的时间里，以统计200家动物医院为样本：实验室的诊断收入增加了3.7倍，X光B超等影象检查的收入增加了3.7倍，处方药品收入增加了2.7倍，防疫收入增加了1.4倍，宠物食品和用品的收入增加了1.9倍。

以上5个方面的收入平均增加了2.4倍，由此可见，动物医院收入的增加，实验室和影象检查收入的增加是未来收入增加的重要发展趋势。

临床检查中应不断寻找新的利润增长点，以糖尿病的诊断为例：

1、检测血糖，但猫的应激反应会造成血糖生高50%—80%，还有是否空腹等因素的影响等造成不准确的血糖检测结果。

2、检测尿糖是重要的，但现在很多医院不重视。

3、检测果糖胺，因为它代表最近1—2周内的血糖水平，比较有临床意义。

4、检测糖基化血红蛋白，它代表1—3个月内的血糖水平，目前人医广泛应用此指标。 因此宠物临床诊断手段的增加和变化必须跟上形势，以创造新的利润增长点。

十二、宠物医院管理模式的变化：

美国最大的动物医院联盟全国有700多家连锁化分店，规模化的好处带来了成本降低、信息畅通、资源共享和取长补短的竞争优势。

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