永寿县中医医院创二甲动员阶段自查总结报告

为进一步推进我院标准化、规范化、制度化、科学化管理进程，提升专业技术水平，塑造窗口形象，增强服务功能，20xx年x月，我院正式启动了“二甲”中医医院的创建工作，召开了职工动员大会，得到了县卫生局的高度重视与支持。

在“以评促建、以评促改”的精神指导下，通过一个月思想准备、组织准备、人员培训、物资准备等工作，医院管理、医药护技、医疗质控、感染管理、医院文化建设及后勤保障、医院设备等基础工作，全部按照PDCA循环（戴明循环）管理程序程序，初步进入全面质量管理轨道，呈现系统性运转。

通过动员期努力，全院基本达到了 “管理制度健全、医疗秩序规范、服务流程清晰、诊治标准明确”四大预期基本目标。

二甲动员会后，我院按照县卫生局领导动员大会要求，立即组织行动，成立“永寿县中医医院二甲复审领导小组”，并正式设立二甲办，统一制定了二甲复审工作总则：

《永寿县中医医院二甲复审工作总则》

1、统一思想、全盘计划、分系实施、因科制宜、抓重点核心、创特色亮点。

2、齐心协力，互相协作，层层把关，步步为营，纵横对接，信息畅

通。

3、健全管理组织机构：完善中医特色、医疗质量、质控、院感、对口支援、安全、继续教育等领导小组，并从上到下逐级按照标准规范，制定切实可行、经得起时间检验的工作制度和服务程序。

4、二甲审验两大部分14章239项680分项1208个检查扣分条目，按照院科两级全部项目职责分工明确、责任到人，不留空白。

5、各项工作按照PDCA循环（戴明循环）进入系统运转，做好四大循环程序：计划（有目标、有时限）、实施（有措施、有制度）、检查（有标准、有规范）、总结（有惩奖、有改进）。

6、以评促建，以评促改、以评促优，力求通过二甲复审工作全面推行医院管理程序化、流程化、人性化、服务化，防止口号化、运动化、高压化、一阵风，在良性系统运转中实行制度化追责惩奖，及时纠正环节偏差，使规范化管理持之以恒并历久弥新。

7、逐条学习《评审标准》、深刻领会、对照规范标准，扎实给力，在现有基础上努力创造条件，逐项落到实处。

8、创二甲严把四大关：三基训练是关键，档案资料要健全，特色质量是重点，质控环节抓安全。

9、管理要求：正常医疗工作和创二甲工作实行并轨管理，各级医护人员要确保正常工作秩序，及时做好决策层、管理层、执行层、操作层之间的角色转换。

10、三基训练要求：严格把关，严格训练，中西参与，人人过关。

11、资料记录要求：写自己所做的，做自己所写的，理清头绪，把组

织、计划、制度、标准、规范、实施、检查、培训、考试、总结、反馈、改进等资料记录，按项目、按年度分门别类装订归档，贴好目录标签。

12、质控要求：会议学习讲质量，工作细节抓质量，诊治安全求质量，检查评比看质量，人人心中有质量，患者满意赞质量。

13工作进度要求：阶段目标要紧盯，自查逐项须从严，初审力求补漏缺，审验要跨冲刺关。

14、大家互励互勉，共同努力，力争做到院有特色、科有特技、人有专长，医院文化和医、药、护、技各有中医特色亮点。

二甲动员阶段，全院通过一个月的准备，创建意识普遍提高，全员参与基本形成。全院各科组织了对各项标准的学习，领会了创建的意义，同时组织院科两级学习扶风县中医医院的创建工作经验，明确了目标任务和项目内容，正以积极的态度参与到创建工作中来，与二甲办和各职能科室形成了互动的态势。

到目前为止，动员阶段主要做了以下工作：

一、健全组织机构：全院共建立健全院委会、二甲复审领导小组、质量与安全管理委员会、医院感染管理委员会、病案质量管理委员会，护理质量管理委员会，输血管理委员会、药事管理委员会、并按要求成立了各科相应的质量控制管理小组。

二、针对医疗质控、应急安全、、医院感染、中医特色、重点科室、优势病种、医院文化、治未病、对口支援等薄弱空白项目

修订全院个机会各类人员工作制度、职责——条，并装订成书，并组织各科室统一学习，严格执行。

三、

目前虽然很多工作都有了雏形，很多措施也初见成效，但仍有不少细节问题没能够深入，也有个别人员仍抱有观望态度，没有积极行动起来，对评审细则也没有深入理解，对所制定的中医优势病种技术规范标准仍落实不到位。同时很多环境设施和硬件设备不到位。新的评审细则与我院之前所参照执行的标准有所差别。

第二篇：爱婴医院自查总结报告

xxxx医院爱婴医院自查总结报告

为持续营造爱婴爱母社会氛围，提升产科、儿科服务质量，按照《国家卫生计生委关于开展爱婴医院复核的通知》（国卫妇幼函[20xx]185号）的文件要求，我院积极部署评估复核工作，提高认识，统一思想，针对标准逐条自查整改，督导落实，使爱婴医院的各项工作上了一个新的台阶，基本达到《爱婴医院标准（20xx版）》规范要求。现将我院巩固爱婴医院成果自评报告如下：

一、主要做法及开展情况

1、为巩固爱婴医院的成果，我院重新充实调整了爱婴医院领导小组和技术指导小组，并细化分解工作任务。

2、按照《爱婴医院复核方案》和《爱婴医院标准20xx版》的要求，对爱婴医院工作制度进行全面的修订和完善，建立健全了母乳喂养工作制度、母乳喂养宣教制度、母乳喂养常规等。

3、每年对全体医护人员进行爱婴医院管理和母乳喂养知识培训至少一次。对新上岗人员进行不少于18小时的爱婴知识培训并考核，合格率达100%。每年对产科、儿科、行政、后勤等职能科室人员进行母乳喂养知识的复训，时间不少于3小时。

4、重新整改修订了《xxxx医院母乳喂养知识手册》，做到人手一份。

5、对每次来院检查的孕妇登记入册，并发放孕期保健手册及母乳喂养宣传单，使孕期保健和母乳喂养知识在每个孕妇中得到普及教育。

6、多种形式向孕产妇传播母乳喂养的知识和技能。不断拓宽孕妇学校授课内容，包括孕前期、孕早期、孕中期、孕晚期、产褥期及新生儿的特点与保健等健康教育知识。

7、在产科、儿科和预防保健科的门诊、病区、候诊区和公共区域展示规定内容，禁止在科室张贴母乳代用品销售广告、资料，及代销母乳代用品行为。

8、每年的“世界母乳喂养周”，我院组织相关人员上街开展母乳喂养好处的宣传教育，发放母乳喂养宣传资料。

9、近年来前后对妇产科、儿科病区重新进行了装修，新购置了办公桌椅、电脑，每间病房和办公室安装了空调。标准化的层流洁净手术室、产房和婴儿洗浴室，为产、儿科各项工作的正常、规范开展创造了条件。

10、指导产妇如何哺乳，以及保持良好泌乳。

11、实行24小时母婴同室；鼓励按需哺乳；不给母乳喂养的新生儿吸人工奶嘴或使用奶嘴作安慰物；除母乳外，禁止给新生儿吃任何食物或饮料，除非有医学指征。

12、促进母乳喂养支持组织的建立，设立我院母乳喂养热线电话（热线电话：xxxx-xxxxxxx）并告知出院产妇。

13、爱婴工作领导小组将每项爱婴工作质量要求分解、下发给科室，再由科室责任到人，让每个人对质量标准和评分方法都有明确认识，保证爱婴医院质量的提高。

14、领导小组采取不定期的查房对爱婴工作进行督查，及时反馈爱婴工作中存在的问题，并制定改进措施，确保爱婴工作成

果。

三、主要存在问题和整改措施

1、由于社会因素剖宫产产妇比例加大，剖宫产后伤口疼痛及进食晚等原因，都将给母乳喂养的“三早”（早接触、早开奶、早吸吮）带来困难，为了安抚啼哭的婴儿，少数家长就会采取避开医务人员用代乳品喂哺婴儿。

2、母乳喂养工作涉及面广，对象复杂，由于文化素质及接受教育参差不齐，仍有少数孕产妇或家属在待产时或分娩后偷偷将奶粉、奶瓶带入医院，按旧的传统方式喂养婴儿。

3．宣传形式比较单一，不够多样化，老百姓想了解母乳喂养的欲望不祥，个别医务人员责任心不详，对孕产妇的宣传不耐心、不仔细，使个别孕产妇掌握技巧不熟练。

20xx年x月x日