口腔门诊正畸治疗知情同意书

姓名：年龄： 性别： 模型编号：

亲爱的患者：

欢迎您到我科做牙齿正畸治疗！作为您的主治医师，我们将为您做以下郑重承诺：

1.我们将使用正规的正畸矫治方法为您做矫治。将采取必要的预防和救治措施以合理的控制医疗风险。在医疗活动中，严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范常规，恪守医疗服务职业道德。

2.我们将根据您的错合畸形的类型和程度、年龄的大小、生长发育等多种具体情况，采用适当的活动矫治器、功能矫治器、固定矫治器。用最合适于您的矫治方法和优质的医疗服务为您治疗。

3.预约复诊，合理安排时间。

4.认真负责，热情礼貌。

然而，正畸治疗是一个技术复杂、疗程较长的过程，仍有可能出现不能预见、不能避免并不能克服的其他情况。疗效的好坏与您的配合直接相关。为了取得良好、稳定的疗效，在正畸治疗中，您需要了解和注意以下问题：

一、充分和医生配合，听从医生的指导，是治疗成功的关键。

1.正畸治疗开始前要进行全面的检查，需要拍X线片、照合面像、取记存模型，询问相关的遗传、先天病史，健康情况。

2. 按预约时间定期复诊。若长期不复诊，牙齿将不会移动或出现异常变化，不能取得预期效果。超过三个月无故不复诊者,视为自动终止治疗。费用不予退赔。

3.如果您的治疗需要使用其他正畸装置，如头帽、面弓、唇弓、橡皮圈、前牵引面具、颏兜等，请按医生指导正确使用，防止受伤。费用另记。

4.如果您确实不能配合治疗，经常损坏矫治器或口腔卫生很差，我们将不得不终止治疗。费用不予退赔。

5.大约有1/3左右的患者需要拔牙治疗。其主要作用是解除牙齿拥挤，改善面部的外型。拔牙 的间隙一般都会被关闭。拔牙不会引起牙齿松动或后遗征。处在生长发育期的少年儿童的颌骨生长方向和生长型，受其内因、环境及其他多因素影响，医生并不能完 全控制，严重的骨骼发育异常可能需结合正颌外科手术进一步治疗。

二、正畸治疗开始1--2周内有不适感属正常现象。矫治器初次戴用后，牙齿出现轻度不适疼痛、轻度松动及口腔粘膜溃疡，属正常反应，一般将在一周之内消除。复诊期间如有其它严重不适，请及时与医生联系。

三、正畸治疗过程中需保持良好的口腔卫生。听从医生的口腔卫生指导和饮食指导。每次进食后要 仔细刷牙，否则堆积在牙齿上的食物残渣可能造成牙龈炎牙周炎,牙齿脱钙龋齿，影响治疗及口腔健康。牙体牙髓病、牙周病需要及时治疗，有些患者需定期洁牙， 保持牙周健康。正畸治疗期间所有的牙体牙周治疗需要另外收费。

四、正畸治疗中应该注意饮食加强营养。不能啃食硬物及粘性食物，大块食物及较硬的水果需切成小块后食用，否则将造成矫治器松动或脱落，延长疗程。丢失正畸附件、重新粘结、制作矫治器需要另外收费。

五、现有医疗水平所限，仍有可能出现不能预见、不能避免并不能克服的其他情况。

1.有些牙齿由于早期受到碰撞或咬合创伤而不自知，造成慢性牙髓坏死。

2.具有严重牙周病时，则牙齿可能脱落。

3.骨性错合治疗的效果可能不稳定，有复发的可能，严重者须配合正颌外科手术治疗。

4.由错合畸形引起的颞颌关节问题，经治疗后颞颌关节问题可能有缓解或完全消除，不是由错合畸形引起的颞颌关节问题，正畸治疗可能对其不起作用。

5.有些患者由于单侧拔牙、上下牙齿比例不协调，治疗结束时可能中线不齐、咬合关系欠佳或牙弓内有少许间隙。

6.有些患者在接受矫正治疗后，牙齿之牙根会变短。但有极少数的例子发现牙根明显变短，影响到牙齿本身的稳定度及存活率。

7. 牙齿埋伏在颌骨内无法萌出时，会影响矫正时牙齿的移动。矫正过程中，有时牙齿与牙槽骨黏连，而无法移动，这种现象经常发生在恒牙缺失的位置。

8. 矫正治疗所使用附件都极细致，有可能因松脱而意外吞进肚子、或吸入气管，或刮伤口腔黏膜，或因受到外力撞击造成唇颊部受伤。请谨慎爱护矫治器和附件。

9.戴面具、口外弓、J钩者使用不当时易有脸部或眼睛的伤害，请家长仔细听从医师交待，保证正确使用和有效监督。

10. 治疗全身系统性疾病，拔除正畸减数牙、埋伏牙、阻生牙，请专科医院、相关科室会诊、治疗，费用另计。

11.转诊病人在结算清楚治疗费用的情况下，可以带走病历、模型的复制品，所有颌面像的拷贝和X光片。

六、正畸治疗后需充分保持、防止复发。经过矫正治疗后的牙齿，仍有改变位置的可能。患者去除 固定矫治器后，需按医生指导戴用保持器，以巩固疗效，防止复发。一般需要保持1---2年，有些患者需要更长时间，甚至终身保持。在人的一生当中，牙齿的 咬合会因很情况而自然改变位置。如：智齿的萌发、舌头的发育、颌骨的发育、习惯性口呼吸、吹奏乐器，或其它不良的口腔习惯等因素，都有可能造成牙齿位置的 改变，这些因素都不是矫正医师所能控制的。

七、所有的病历、模型、各种检查资料由医院保管。患者不得带走，主治医师有做学术交流、发表论文、引用的权利。

八、疗程。正畸治疗是用生理性的力使牙槽骨进行改建，牙齿移动，因此疗程较长。简单的乳牙列期治疗一般需半年左右，恒牙期的全面治疗一般需两年的时间，有些疑难患者可能需要更长时间，另外，疗程的长短与您的配合密切相关。

九、治疗费用。治疗费用与畸形程度、矫治器种类、疗程长短有关。可采取分期付款制、每次（或每阶段）治疗后付款制，付款后双方签字确认记录在案。

您的治疗费用是_______ 元。

十、经过仔细全面的临床检查、模型分析、X光片分析和其他辅助检查，考虑到您的要求，制订以下治疗计划：

1、方案一：

2、方案二：

经医生和患者（家长）协商，同意实施方案为：，

此方案可能出现或不能解决的问题有：

1.

2.

3.

如果您同意以上治疗计划，阅读并理解以上注意事项及可能出现的问题，愿意配合治疗，按期交纳治疗费用，请签字。

患者/父母或监护人（未成年人）： 医师：

签字日期：年月日

第二篇：口腔正畸治疗须知

长春市绿园区致远口腔跟您说口腔正畸治疗须知

一．矫正疗程 牙颌畸形是儿童的发育畸形，矫正牙齿是要使长在齿槽内的牙齿移动到正常位置，这是一个生物改建过程，因此疗程较长。一般乳牙牙合和替牙牙合畸形的治疗需要1

年左右，恒牙期治疗需要2年左右，疑难患者及特殊病例需要更长时间。

二． 矫正费用 正畸治疗使健康和美丽的一项投资，不同于购买一件商品，其费用因畸形

程度、矫正器种类、患者合作程度、年龄、疗程等而各不相同，请您在决定治疗前咨询您的主治大夫目前大致的收费情况。由于正畸治疗带有一定的美容性质，国家规定属于自费医疗项目。目前活动矫正以一年为一个收费周期，功能矫正以一年半为一个周期，固定矫正以两年为一个周期，超过时间按实际复诊次数收费，成人加收50％。

三． 接受正畸治疗必须注意的问题

1． 疼痛不适 初戴矫治器及每次复诊加力后，牙齿可能出现轻度反应性疼痛或不适，

一般持续3－5天后即可减轻及消失。若疼痛3－5天不减轻反而加重，或出现其它情况，则需及时与医生联系就诊检查，以免发生意外。

2． 口腔卫生 戴用固定矫正器的患者要特别注意口腔卫生。早晚及进食后、复诊前都

必须刷牙，要把牙齿上的软垢及留存的食物残渣仔细刷干净，否则易造成牙龈炎、牙周炎、牙齿脱钙及龋齿，影响矫正进行及口腔健康。对于不能很好保持口腔卫生的患者，为不影响口腔健康，医生将有权终止治疗。

3． 保护矫治装置 在固定矫治器的治疗过程中，不能吃硬、粘食物，大块食物弄小后

再吃，以防矫治器损坏。若发现带环松脱，弓丝折断等情况而影响到口腔功能时，应及时与医生取得联系，确定是否需来院处理。矫治器脱落、损坏来医院复诊需缴纳相关费用。

4． 按时复诊 矫正过程中必须按照医嘱定期复诊。一般戴上固定矫治器后每四周左右

复诊一次。若不按时复诊或长期不就诊，矫治牙将失去治疗控制，会出现牙齿移位异常，或治疗无进展等情况。对于超过三个月不来就诊的患者，将视作自动终止治疗，已交费用不退。若要再治疗需按新患者程序重新登记开始，费用按新患者收取。

5． 注意安全 需用头帽口外弓的患者每天必须戴足医师规定的时间，否则影响疗效。

在取口外弓时，应用手稳住口外弓先取下弹力圈，再取出口外弓，以免造成牙齿及面部组织器官的意外损伤。

6． 拔牙问题 尽管患者与医生都不愿意拔牙，但仍有65％左右的牙颌畸形必须通过拔

牙才能矫正。

7． 生长型控制牙牙合面的生长 患者18岁之前均处于生长发育期，若颌骨生长型异常

（这是医生所无法预测的），治疗结果则难以令人满意，异常生长在保持期还可表现为畸形复发，严重的发育异常可能需要结合外科手术进一步治疗。部分正畸治疗需要利用患者的正常生长潜力，如果患者不能遵照医嘱积极配合，则会丧失治疗时机。

8． 配合问题 矫正过程中，患者或家长不能遵照医嘱积极配合者，医生有权终止治疗。

9． 疗效问题 尽管绝大多数患者都是为了美观而来，而且大多数正畸治疗能够适当改

善患者的外观，但正畸治疗不是整形手术，只能进行牙齿的移动，软组织的移动和牙齿的移动不是完全等同的概念。医师的设计方案综合考虑了患者的要求、健康、美观、功能、稳定等因素，可能不能完全满足您的所有要求或者特殊喜好，但我们会尽最大的努力为您提供目前医疗水平所能达到的最好治疗效果。

四． 风险意识

1． 现代医学研究发现，正畸患者的颞下颌关节病发病率与普通人群的发病率相同，因

此常规正畸治疗既不会引起也不能阻止TMD的发生。

2． 正畸治疗过程中可能出现非医生能控制的不同程度的牙根吸收。

3． 矫治过程中和结束后可能存在食物嵌塞。

4． 极少数患者会发生牙髓活力降低，甚至发生牙髓坏死。

5． 正畸治疗是咬合关系的改建，可能会出现咬合紊乱。

五． 保持问题

“治疗完成后因为个体差异，生长发育和遗传，畸形都有复发的趋势”（中华医学会口腔分会主编《口腔临床操作规范》），医生将采取一切手段来预防延缓复发，这需要患者的配合！治疗完成后还需要戴用保持器2年左右，少数患者需要更长时间，甚至终生保持，以防复发。若出现复发现象，只能重新进行矫治并收取费用。同时，随着年龄的增长，患者颌面部的外形会发生改变，有些会影响到牙的排列和咬合。