关于住院（出院）病历排列顺序要求
为更好规范住院患者文书书写及查阅，按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》要求，现要求临床医师及护士统一住院（出院）病历按以下顺序排列：
一、住院病历（按以下顺序排）
（一）、体温单(逆序)
（二）、长期医嘱单(逆序)
（三）、临时医嘱单(逆序)
（四）、入院记录（再入院或多次入院记录）。
（五）、病程记录(顺序（日期）排)
1、首次病程记录、日常病程记录、上级医师及行政查房记录、转出（入）
记录、阶段小结、交（接）班记录、围产期检查记录、分娩记录、术前小结、术前讨论记录、术后首次病程记录、抢救记录、特殊诊疗记录，行政查房记录，大会诊、疑难病例讨论记录。
2、手术记录或产科的产时、产后记录表。
3、①术前讨论记录表；②麻醉术前访视记录；③麻醉记录；④麻醉术
后访视记录；⑤手术安全核查记录；⑥手术用物清点记录；
4、会诊记录：会诊申请单(院内、院外专家)(逆序)。
（六）、同意书（按下列顺序依次排列）
1（手术患者）：①手术同意书；②麻醉同意书；③一次性医用高值耗材使
用知情同意书。
2（输血患者）：①输血治疗同意书；②输血记录单；③输血不良反应单。（顺序）。
3、特殊检查（治疗）同意书、特殊治疗记录单。
4、病危（重）通知书。
注：各科室按照本科室的性能，根据本要求顺序排列，本科室没有用的文书不用管，将在使用的医用文书依次排列就行。
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5、其他知情同意书。
（七）、辅助检查报告单（顺序排）：
1、病理报告单。
2、医学影像检查报告（包括超声、X线、CT、内镜等检查报告单）。
3、化验报告单：①三大常规报告单（逆序）；②血液生化报告粘贴单（按日期逆序）。
（八）、临床护理记录单（顺序排）：
1、危重患者护理记录单；
2、一般患者护理记录单或婴儿护理记录单)(顺序排)；
3、护理病历或护理计划书(顺序)；
4、护理病历入院评估表、住院病人健康教育宣传表；
（九）、告知书（顺序排）：
1、患者入院告知书；
2、患者授权委托书；
3、常规医患沟通书；
4、入住急救室告知书；
5、特殊用药或自费药品及医用器材使用知情同意书。
6、入院住院病人病情评估表。
（十）、住院病人外出请假申请单、拒绝医疗同意书、自动出院或转院同意书。 （十一）、1、（重整前的、三页以上的）长期医嘱单、临时医嘱单(顺序)；
2、（三周以上的）体温单（顺序）；
3、（重整前的、三页以上的）医嘱执行单；
4、手术收费单(顺序)。
（十二）、其他（按以下顺序排）：
注：各科室按照本科室的性能，根据本要求顺序排列，本科室没有用的文书不用管，将在使用的医用文书依次排列就行。
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1、医院感染调查表；
2、门诊病历、以往住院病历或外院病情介绍；
3、病历首页、住院病历质量评定表（病历附页）
4、住院证；
5、工伤社保或医保相关文书(包括工伤事故首诊转诊医疗报告表,职工工伤
医疗告知书,旧伤复发治疗申请表，各类审批表,转诊转院申请审批表等)(顺序)。
（十三）行政文件（外单位来信、来函）等
注：门诊病历由经治医生自行保管或放置在病历的最后
二、转科病历
转出科的转出记录、入院病历或入院记录、病程记录顺序后推,排于转入科转入记录、病程记录、手术记录等各项记录之后。其他各项按住院病历排列。
注：各科室按照本科室的性能，根据本要求顺序排列，本科室没有用的文书不用管，将在使用的医用文书依次排列就行。
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三、出院（归档）病历排序
（一）、病案首页、住院病历质量评定表（病历附页）。
（二）、住院证。
（三）、出院记录（含入院记录、死亡记录、24小时内入出院记录、24小时入院死亡记录表格式）。
（四）、入院记录（含入院记录、再次入院记录、24小时内入出院记录、24小时入院死亡记录表格式病历）。
（五）、病程记录（按日期顺序排列）：
1、首次病程记录、日常病程记录、上级医师及行政查房记录、转出（入）
记录、阶段小结、交（接）班记录、围产期检查记录、分娩记录、术
前小结、术前讨论记录、术后首次病程记录、抢救记录、特殊诊疗记
录，行政查房记录，大会诊、疑难病例讨论记录。
2、手术记录或产科的产时、产后记录表。
3、①术前讨论记录表；②麻醉术前访视记录；③麻醉记录；④麻醉术后
访视记录；⑤手术安全核查记录；⑥手术用物清点记录；
4、会诊记录：会诊申请单(院内、院外专家)(逆序)
5、死亡病历讨论记录。
（六）、同意书（按下列顺序依次排列）：
1（手术患者）：①手术同意书；②麻醉同意书；③一次性医用高值耗材使
用知情同意书。④精神药品使用同意书。
2（输血患者）：①输血治疗同意书；②输血记录单；③输血不良反应单。（顺序）。
注：各科室按照本科室的性能，根据本要求顺序排列，本科室没有用的文书不用管，将在使用的医用文书依次排列就行。
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3、特殊检查（治疗）同意书、特殊治疗记录单。
4、病危（重）通知书。
5、其他知情同意书。
（七）、辅助检查报告单（顺序排）：
1、病理报告单。
2、医学影像检查报告（包括超声、X线、CT、内镜等检查报告单）。
3、化验报告单：①三大常规报告单；②血液生化报告粘贴单。
（八）、医嘱单（顺序排）：
1、长期医嘱单
2、临时医嘱单
（九）、体温单(按日期顺序)
（十）、临床护理记录单（顺序排）：
1、危重患者护理记录单；
2、一般患者护理记录单或婴儿护理记录单)；
3、护理病历或护理计划书；
4、护理病历入院评估表、住院病人健康教育宣传表；
（十一）、告知书（顺序排）：
1、患者入院告知书；
2、患者授权委托书；
3、常规医患沟通书；
4、入住急救室告知书；
5、特殊用药或自费药品及医用器材使用知情同意书。
6、①入院病情评估表；②病情再评估表。
注：各科室按照本科室的性能，根据本要求顺序排列，本科室没有用的文书不用管，将在使用的医用文书依次排列就行。
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（十二）、住院病人外出请假申请单；拒绝医疗同意书；自动出院或转院同意书；.
死亡病人的门诊病历；尸检意见书；工伤社保或医保相关文书(包括
工伤事故首诊转诊医疗报告表,职工工伤医疗告知书,旧伤复发治疗
申请表，各类审批表,转诊转院申请审批表等)(顺序)。
（十三）、行政文件（外单位来信、来函）等。
（十四）、门诊病历、以往住院病历或外院病情介绍；
注：各科室按照本科室的性能，根据本要求顺序排列，本科室没有用的文书不用管，将在使用的医用文书依次排列就行。
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第二篇：病历质量分析、评价Microsoft Word 文档 (3)
存在的问题：
（一）首页：
1、实施了有创操作的（例如：胸穿、腹穿、冠状动脉造影、中
心静脉置管等），手术操作栏仍填写“无”。
2、诊断问题：
①门诊诊断：输入法错误（汉语拼音）或用字母缩写。 ②入院诊断：漏填。
③主要诊断：主要诊断错误，与病情不符；已实施手术的疾病名称未填在主要诊断上，却将与手术无关的疾病名称填在主要诊断一栏中；住院期间已排除了入院时的某项初步诊断，出院诊断中又填上。
④其它诊断与主要诊断重复。
3、抢救成功次数与实际不一致。如：有1或2次抢救，仍填写“0”次。
（二）入院记录：
1、现病史：①内涵欠缺；②把在本次住院期间不需要进一步检 查和治疗的既往史写在现病史中；③无一般情况描述。
2、书写医师资质不够。
3、病史属实：患者未签字。
（三）病程记录：
1、首次病程：①书写医师资质不够。②住院医师书写的无上级医师签字；③24小时内入出院病历，入院超过8小时的，无首次病程记录。
2、上级医师查房记录：
①如，“某某（副）主任医师”或“某某主治医师查房记录”，无相关字样或查房医师姓名与签字医师不一致。
②超时限，如：病情稳定的患者超过7天才有高级医师查房记录。
3、日常病程记录:
①个别新入院病历，无入院后连续三天的病程记录，如：缺少第2 天或第3天病程记录。
②病程记录超过4天。
③重要医嘱修改后不记录，主要见于以下情况：下病重或病危、或病危改病重、或停相应医嘱的；病情变化后诊疗方案的修改；实施有创诊疗操作（检查或治疗）的结果分析；会诊执行情况；病人自动出院、拒绝治疗或检查情况等无描述。
4、实施输血的，无单独的“输血记录”。
(如：2011.12.23 8:00 输血记录
内容应包含输血指征、输血种类及数量、有无输血反应,有输血反应的，采取的处理措施等。)
5、各种病例讨论无主持人签字；无主持人总结性发言。 如: 术前讨论、危重病例讨论、死亡病例讨论等。
（四）围手术期管理：
1、术前小结：少数仍无术前手术者看病人的记录；或有记录无 手术者签字确认。
2、手术安全核查表：填写不全、书写潦草无法辨认，手术医师无签字。
3、手术记录：
①手术后诊断填写不规范，如：写成“同上”（要求：手术后 诊断应填写疾病名称)。
②手术时间空项。
③实施了全身麻醉的，麻醉医师空项、或麻醉医生名字填写与 麻醉记录单中不符，甚至填写了与此次手术无关的麻醉医师。 ④由第一助手书写时，无手术者签名。
⑤个别的超过24小时才记录。
4、术后病程记录：无手术后第1、2天病程记录。
（五）会诊记录：
1、只填写日期而无时间（时、分），甚至不填日期。
2、会诊记录未在规定时间（24小时内）完成（有特殊原因延后的应注明）。
3、会诊记录单：①无会诊医师签字；②无申请医师签字。
（六）死亡病历中：
1、拒绝尸解申请书：①个别未签署；②内容有空项：无死者的姓名；无疾病名称；时间填写未到“时”。
2、死亡时间书写错误：死亡记录一页中出现2个时间。
3、病危、病重通知单：①下病重的无病重通知单；②通知单日期及时间填写不全。③病重病人，下成病危通知单。
4、抢救记录：①未用规范的医学术语；②血压、心率、呼吸、血氧饱和度等，只叙述升高或下降，无具体的数值；③病情变化未详细记录到分钟；④体征与用药描述笼统；⑤未记录参加抢救人员姓名、职称；⑥患者家属是否在场，以及患者家属的意见未做记录；⑦抢救记录中死者家属意见签署错误，如：应填写“无异议”，而写成“无意义”，造成含义相反；⑧无死亡心电图；⑨无参与抢救的最高一级医生的审核签字。
（七）机打病历：
1、机打病历：无医师手写签名；
2、粘贴复制严重：
①首次病程记录：照搬入院记录中病史、查体、辅助检查结果，未归纳提炼。
②上级医师首次查房记录：照搬首次病程记录，或分析内容过于简单。对病史、查体有新的发现未作出补充；未对疾病演变过程进行分析，明确诊疗措施，评价诊疗效果；未对病情进一步分析以及提出对诊疗的意见。
③连续几天病程记录内容雷同，尤其血压、心率、呼吸、血氧饱和度等数值完全一样。
④危重病历讨论与死亡病历讨论内容雷同。
3、擅自制作模板修改各种病程记录的格式、字号，出现字号大小不一；打印不清楚；打印偏斜、重影无法辨认等。
（八）知情同意书和委托书：
1、签署各种有创操作知情书与委托书:①无患者授权委托书或委托书中内容填写不全；②签署人与委托书中姓名不一致。
2、输血（或血液制品）治疗同意书：①病人有多次输血（或血液制品）的，只签署了一次输血（或血液制品）治疗同意书，未注明以后输血（或血液制品）时，不再签署输血（或血液制品）治疗同意书；②输血（或血液制品）治疗同意书不规范，如：填“缺项”：未描述是否因急症或某原因未抽血或抽血后结果未出；③输血（或血液制品）治疗同意书有空项；④输注白蛋白者无输血（或血液制品）治疗同意书。
3、危重病人插胃管知情同意书填写不规范：①“目的”不选择或选择项目与医嘱不符；②多次签署危重病人插胃管知情同意书，原因及内容无记录，与医嘱不符。
4、自费协议书：①入院诊断、诊断治疗意见及建议项目不填；②有的无医生签字；③有的无患者或被委托人签字。
5、各种知情书内容空项多无签署日期。
质量管理办公室
2012.2.27