陵水县人民医院出院记录
内2科 住院01408840
出 院 小 结
患者姓名:胡兴旺 性别:男性 年龄:52岁 入院日期:20xx年07月11日 出院日期:20xx年07月25日 入院诊断:1、慢性肾功能衰竭,尿毒症期;2、高血压肾病? 出院诊断:1、慢性肾功能衰竭,尿毒症期2、高血压肾病
入院情况:患者因“反复浮肿、少尿2年,再发2天”入院。既往发现高血压病史3年,血压最高达180/120mmHg,现服用硝苯地平片、美托洛尔片治疗,血压控制尚可。查体:T 36.2℃,P 80次/分,R 20次/分,BP 130/90mmHg,神志清楚,双侧眼睑无水肿,双肺听诊呼吸音清,未闻及干、湿性啰音。心率80次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻杂音。腹平软,无压痛及反跳痛,未触及包块,肝、脾肋下未触及,肝、肾区无叩痛,移动性浊音阴性,肠鸣音5次/分。双下肢轻度可凹陷性水肿。四肢肌力、肌张力正常。
诊疗情况:2014-07-18复查血常规示中性细胞比率76.0%,淋巴细胞比率13.5%,白细胞2.98×109/L,RBC2.81×1012/L,Hb85g/L,红细胞压积25.4%,血小板158×10/L生化示二氧化碳总量23.4mmol/L,尿素氮14.15mmol/L,肌酐325umol/L,尿酸136umol/L。诊断如上。入院后给予定期血液透析,每周2次,控制血压,护肾,抗贫血及对症支持治疗。
出院情况:患者一般情况好,无头晕、头痛、呕吐,无肢体麻木、瘫痪,无发热、咳嗽等不适,查体生命体征平稳,神清,心肺、腹部未见明显异常体征,四肢肌力、肌张力正常,神经系统检查阴性,病情稳定,症状好转,经请示庄乙君副主任医师同意,今给予办理出院。
出院医嘱:1、低盐、低脂优质蛋白饮食;
2、继续口服:硝苯地平缓释片30mg,bid,
美托洛尔片25mg,bid;
3、定期门诊或返院血液透析治疗,每周2次;
4、健康宣教:保持心态平衡、心胸开阔、心情乐观的精神状态,依自己的年龄、体质参加一些力所能及的体育锻炼及文化娱乐活动。慢性肾衰的营养治疗要注意:1)肾衰尿毒症患者每日应进食半磅牛奶,1个鸡蛋,1两瘦肉;保持大便通畅,每日2-3次为宜;高血钾患者忌食高钾食物如海产品,蘑菇、火腿、木耳、干果类、玉兰片、香蕉、柑橘、土豆、萝卜干、茶叶、酱油味精等;血尿酸高医生签名: 第 页 9
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内2科 住院01408840 者尤其忌食动物内脏,虾蟹鱼蚌、啤酒、菇类、豆类(包括菜豆)、菠菜、芹菜等;高血压者应服降血压药控制血压;已服用激素者应在医师指导下递减用量;有酸中毒者应及时服用小苏打纠正酸中毒。2)透析后的患者营养治疗应进稍高于正常人的蛋白质饮食,再补充必需氨基酸。此营养方法可缓解慢性肾衰的症状,纠正电解质紊乱及代谢性酸中毒,减轻继发性甲状旁腺机能亢进,改善营养状况,延缓肾衰进程。
5、每月复查血常规、血生化、心电图;
6、不适随诊。
医生:
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第二篇:出院小结监管表
南京市医院出院小结监管表
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