科室质量管理组织 / 科室合理用药评价小组
组长：田志龙
组员：廖向群 王辉 马传荣
科室质量管理小组（兼科室合理用药评价小组）职责
1. 制定本科室医疗质控方案及质控培训计划。
2. 制定本科室医疗质量控制标准和医疗管理规章制度，督促各种规章制度和诊疗常规的执行。
3. 每月组织一次质控活动，针对质量检查情况，找出存在问题、原因，提出改进措施，不断提高医疗质量。
4. 积极做好医疗事故与差错的防范工作，防止医疗事故的发生。对已发生的医疗事故及时调查，组织讨论，提出初步处理意见，减少医疗差错或事故发生。
5. 组织质控人员每月一次质控问题讨论。
6. 及时向上一级质控组织上报质控信息。
7. 兼科室合理用药评价小组，规范科室合理用药。
质量管理方案
20##年，是深化医药卫生体制改革全面启动和整体推进的一年，各级卫生行政部门、各医疗机构要提高思想认识，切实加强对迎接“全国百姓放心示范医院大检查”的组织领导，加强医疗服务监管工作力度，狠抓措施落实，严格规范医疗行为，提高医疗质量管理水平，保障病人安全医疗科室医疗。质量控制是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任人，为保证本科室有效的实施标准化医疗质量管理，以期在医疗市场竞争中保持优势，不断发展，充分认识医疗质量是科室发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益，实行全面质量管理和全程质量控制是科室长期稳定发展的基础和保证。
科室医疗质控小组由科主任、医疗组长、护士长组成，科主任任组长，对医疗质量问题进行讨论、整改并记录。
20##年医疗质量指标如下：
1.平均住院天数≤13天。2.门诊诊断与出院诊断符合率≥95%。
3.入院与出院诊断符合率≥95％。4.临床与病理诊断符合率≥90% 。
5.危重病人抢救成功率≥88％.6.院内感染率及漏报率≤10％
7.甲级病案率≥95％。 8.医疗事故报告率100%。
9.二级以上医疗事故为0。 10.手术并发症发生率≤2%。
11．无菌手术切口感染率≤0.5%。12.无菌手术切口甲级愈合率≥97%
13.术前与术后诊断符合率≥95%。14.药占医疗收入比≤40%。
15.业务收入增长≥10%。 16.住院平均费用涨幅≤10%。
17.市区医保收治比≤28%。 18.病人综合满意度≥90%。
20##年度医疗质量控制计划和措施如下：
1．加强医德医风建设：
在院领导的正确领导下，认真学习我院发布的《职业道德建设意见》、《行风和职业道德建设工作意见》以及《医疗安全管理暂行规定》等文件，加强对医院管理年活动的组织领导，做好再发动、再宣传，切实把坚持“以病人为中心，提高医疗服务质量”贯穿医院工作的始终，把抓落实、求实效、出成果贯穿始终。按照全国百姓放心示范医院的要求，积极开拓进取，创新举措，大力推进迎接全国百姓放心示范医院大检查的各项工作。
在临床工作中，不吃请，不收红包，不过度医疗。积极树立患者至上，以病人为中心，急病人之所急，想病人之所想。切实转换服务理论，增强服务意识，积极和病人沟通，了解病人的心情，让病人能以院为家，积极战胜疾病。同时应努力减少病人的心理负担和经济负担。建立医患之间的信任和理解，构建和谐的医患关系。
2.努力提高各级医务人员医疗技术水平
以医师定期考核为抓手，促进医师提高素质、改善服务、提高质量、保证安全。加强对考核机构的管理，使其切实履行职责。研究制定医师定期考核的指标体系，突出医师的服务态度、职业道德、业务水平和工作业绩的考核评价，加大患者和同行评议的份量。
随着时代的发展，医疗技术水平迅猛发展，微创血管外科技术水平日新月异，许多新理论，新知识，新技术不断更新，我们要与时俱进，在认真学习微创血管外科的基础知识和理论的同时，应不断学习新知识、新技术，了解国内外的发展动向，加强交流，努力提高业务专业水平，使我科保持在淮海地区的先进水平，更好的为病人服务。
3.严格落实各项医疗规章制度。
紧紧围绕“坚持改进质量，保障医疗安全”的活动主题，坚持内涵建设与社会宣传相结合、全面梳理与重点整改相结合、医院自查与行政督导相结合、当前任务与长远建设相结合的工作思路，深刻理解和把握各项活动内容的具体要求，针对存在的薄弱环节和问题，细化整改措施，狠抓各项工作任务落实。要广泛开展多层面的宣传教育，强化医务人员的医疗质量和医疗安全意识，引导群众树立正确的医学科
学观。严格落实各项医疗规章制度。严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》中围手术期抗菌药物预防性应用的有关规定，加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理，改变过度依赖抗菌药物预防手术感染的状况。
本科室质控小组必须参与制定并认真学习、熟练掌握本科室各岗位、各环节的质量标准。定期总结前期质控工作，对所负责体系相关工作质量标准做认真的修改，以积极的进取精神和创新意识，不断提高质量考核标准水平。强化无缺陷质控管理意识，将质控管理贯穿于各项工作的始终。加强事前、事中和环节的质量控制，每月向主管职能部门通报质控情况，上报有关考核数据，并配合职能部门对科室进行质量检查。
质量教育计划（肝胆胰脾疝外科）
2011 年 1 月医疗质量管理小组活动记录
时间： 20##-01-15 地点：普外科示教室
主持人：田志龙 记录人：贾高磊
参加人员及职称： 田志龙主任医师廖向群主任医师王辉副主任医师李永副主任医师贾高磊住院医师马传荣护士长张淑玲副主任护师陈梅护师郝娴娴护师进修实习医师数名
主要内容：学习卫生部手术安全核查内容与流程，落实《手术安全核查制度》
分列发言记录：（检查情况、存在问题、原因分析、主持人总结）
廖向群主任医师：检查微创血管外科现住院手术病历50份，手术安全核查表楣栏填写不全5 份、麻醉实施前记录不全3份、手术实施前记录不全2份。
王辉副主任医师：手术安全核查是严格防止手术患者、手术部位及手术术式发生错误，保障手术患者安全的关键环节。从微创血管外科“手术安全核查表”检查看，手术医师、麻醉医师、巡回护士应该提高其重要性认识，保证“手术安全核查表”填写齐全，手术核查制度落实良好。
李永副主任医师医师：手术安全核查制度是卫生部制定的落实“患者安全管理目标”的主要举措。微创血管外科手术安全核查表一般楣栏填写不全，主要是患者身份信息（姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号）不全，责任人是床位经治医师。麻醉实施前记录不全主要责任人是麻醉医师，但我科手术医师有及时提醒义务。这一环节要按《手术安全核查表》中内容依次核对患者身份、手术方式、知情同意、手术部位与标示、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、感染性疾病筛查结果、
术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等其他内容，三方要共同核查确认签字。
廖向群科副主任、主任医师：从微创血管外科科自查情况看：患者离开手术室前记录不全3份、缺手术安全核查表1份。说明手术安全核查表填写还需要进一步规范，手术安全核查制度还需要进一步加强。缺手术安全核查表病历是一“脾破裂修补”急诊来院直接入手术室手术病人，由于急诊室、手术室当时没有找到手术安全核查表，致使术后一周仍缺手术安全核查表。建议：急诊室、手术室备手术安全核查表，或手术者及时从科室将手术安全核查表带上，避免类似情况再次发生。患者离开手术室前记录不全主要责任人是巡回护士，负责核查患者身份、实际手术方式，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。核查结果由手术医师、麻醉医师和手术室护士三方共同确认签字，手术医师有及时提醒及完善记录的义务。
田志龙科主任、主任医师总结发言：手术安全核查制度是保障手术安全的核心制度。在麻醉实施前、手术开始前和病人离开手术室前，手术医师、麻醉医师和巡回护士三方要共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行的核查，输血的病人还包括对血型、用血量的核查。三方核对后记录、均要确认、签字。本制度适用于我科各类手术，每位医师要熟悉 手术安全核查的内容及流程，《手术安全核查表》在病人入院时由办公室护士及
时放入住院病历中，床位医师及时填写病人身份信息，手术医师是科室手术安全核查第一责任人。把手术安全核查工作的考评纳入科室医疗护理质量考评的重要内容，病历中《手术安全核查表》填写不全或缺乏者，按医疗质量中、重度缺陷管理，落实处罚，造成严重后果的，按医院相关规定另行处理。
科室合理用药评价小组：治疗上应结合患者病情和药敏结果给以个体化用药，充分考虑到剂量、次数、疗程、给药途径，同时考虑药物经济实用性。对可用可不用的坚决不用，可用低档药的坚决不用高档药。
各组对住院病人的诊治基本达到要求，部分手术病人停药时间稍晚，请加强整改。
整改措施：1.提高认识，认真学习手术安全核查制度内容
2. 严格落实手术安全核查制度的流程
3. 科主任、主诊医师加强手术安全核查的监督管理
4. 严格落实手术安全核查工作的科室考核
5. 加强合理用药规范，认真学习相关文件精神
2011 年 2 月医疗质量管理小组活动记录
时间： 20##-01-25 地点：普外科示教室
主持人：田志龙 记录人：贾高磊
参加人员及职称： 田志龙主任医师廖向群主任医师王辉副主任医师李永副主任医师贾高磊住院医师马传荣护士长张淑玲副主任护师陈梅护师郝娴娴护师进修实习医师数名
主要内容：围手术期关键环节管理制度
分列发言记录：（检查情况、存在问题、原因分析、主持人总结）
廖向群主任医师：检查微创血管外科现住院手术病历20份，手术前小结化验结果填写不全5 份、术后记录诊疗措施不具体3份、术后禁食病人补液不足2份。
王辉副主任医师：围手术期通常是指需手术治疗的患者从入院后的手术准备到术后恢复出院的全过程。是患者在医院诊疗过程中的最重要时期，其过程繁杂、环节较多、隐患多、潜在的风险大，历来是医疗质量管理的重点和难点。因此，严格执行诊疗、护理常规，强化节点质量控制，是保证围手术期病人安全的重要条件。
李永副主任医师医师：一）准确的术前评估和完善的术前准备是保证手术质量，降低手术风险，避免和减少手术并发症的重要手段。术前依据患者的资料对患者的病情、生理耐受、心理耐受、经济负担及特殊情况等进行系统和完整性的评估。在准确评估的基础上，制定手术方案和应急预案、识别并控制各种风险因素、安排手术团队、制定病人身份和手术部位识别措施、完善医学文件记录等。这个医疗过程必须要特别的深入和细致，不能有丝毫的纰漏。强调注意以下几点：
1、根据手术分级和准入制度，明确各级医生允许进行的手术范围，决不允许越级手术。
2、对中等以上手术、探查性手术、年老体弱、合并其他重要疾病及有其他特殊情况者均应进行术前讨论。对重大、疑难、新开展手术、致残的及可能涉及纠纷的手术在进行科室讨论后还要报医务部门进行术前医院层面的会诊、讨论或审批。
3、检查术前常规及必要的辅助检查完成情况。
4、并存疾病如高血压、糖尿病、呼吸系统疾病的治疗及处置情况。
5、术前及麻醉前三级医师查房、医患沟通、家属签字等医疗文书的完成情况。手术前的医疗过程是围手术期医疗安全管理最为复杂的部分，它的好坏直接影响术中和术后的医疗效果，总之，术前医疗是围手术期医疗安全管理的基础。
廖向群科副主任、主任医师：严格执行病人安全规定，检查麻醉人员是否坚守岗位、是否认真处置并详细记录、手术是否顺利、术中用药情况、生命指标监测情况、有无应急处置、患者对相关处置的反应、医学文件的记录、以及术后与术前诊断符合情况等。此外，对术中需要病理检查和输血的患者提前做好准备，必要、全面的提前沟通。
田志龙科主任、主任医师总结发言：术后医疗主要包括麻醉复苏、病人转运以及术后恢复这三个环节。主要内容是术后护理和治疗、生命指标及病情监测以及术后严重并发症的处理，其中生命指标及病情监测和术后严重并发症的处理是术后医疗的重点。当前，术后并发症处置不当已经成为医疗纠纷的一个主要因素，究其原因，是由于术后对病人监测不够，没有及时发现病情变化，导致处理不及时或不恰当所致。对这些环节主要通过检查手术记录、交接班情况、术后医嘱及执行情况、伤口愈合情况、有无并发症及病情讨论情况等达到管理的目的。
科室合理用药评价小组：医师在诊疗过程中要根据临床诊断按照药品说明书所列的适应征、药理作用、用法、用量、禁忌症、药物不良反应及注意事项制定合理的用药方案，原则上在本院《基本用药目录》范围内用药，超出的药物或更改、停用药物，必须在病程记录上作出分析，执行用药方案时医师、护士要密切观察疗效，注意不良反应。
请各位临床医生严格掌握药物适应症，并加强对药品不良反应的认识。
整改措施：1. 提高认识，认真学习围手术期关键环节管理制度内容
2. 严格落实围手术期关键环节管理制度的流程
3. 科主任、主诊医师加强围手术期关键环节管理制度的监督管理
4. 严格落实围手术期关键环节管理工作的科室考核
5. 对科室常用药要有充分了解及认识，药物剂量、剂型因人而异。
2011 年 3 月医疗质量管理小组活动记录
时间： 20##-03-25 地点：普外科示教室
主持人：田志龙 记录人：贾高磊
参加人员及职称： 田志龙主任医师廖向群主任医师王辉副主任医师李永副主任医师贾高磊住院医师马传荣护士长张淑玲副主任护师陈梅护师郝娴娴护师进修实习医师数名
主要内容：抗菌药物临床应用管理有关问题
分列发言记录：（检查情况、存在问题、原因分析、主持人总结）
廖向群主任医师：检查微创血管外科现住院手术病历20份，1类切口病人应用两联抗生素 5 份、病人感染未控制，未及时调整应用抗生素3份、术后禁食病人补液不足2份。
王辉副主任医师：以严格控制Ⅰ类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理医疗机构要严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》中围手术期抗菌药物预防性应用的有关规定，加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理，改变过度依赖抗菌药物预防手术感染的状况。对具有预防使用抗菌药物指征的，参照《常见手术预防用抗菌药物表》（见附件）选用抗菌药物。也可以根据临床实际需要，合理使用其他抗菌药物。医疗机构要重点加强Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物的管理和控制。Ⅰ类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。给药方法要按照《抗菌药物临床应用指导原则》有关规定，术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。
李永副主任医师医师：严格控制氟喹诺酮类药物临床应用医疗机构要进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，严格掌握临床应用指征，控制临床应用品种数量。氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题。
科室合理用药评价小组：严格执行抗菌药物分级管理制度。医疗机构要按照《抗菌药物临床应用指导原则》中“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分级管理原则，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。根据抗菌药物临床应用监测情况，以下药物作为“特殊使用”类别管理。医疗机构可根据本机构具体情况增加“特殊使用”类别抗菌药物品种。
（一）第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等；
（二）碳青霉烯类抗菌药物：亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等；
（三）多肽类与其他抗菌药物：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等；
（四）抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服液、注射剂），伏立康唑（口服剂、注射剂），两性霉素B含脂制剂等。
“特殊使用”抗菌药物须经由医疗机构药事管理委员会认定、具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用。医师在临床使用“特殊使用”抗菌药物时要严格掌握适应证，药师要严格审核处方。紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录。
整改措施：1.提高认识，认真学习抗菌药物临床应用管理有关问题内容
2. 严格落实抗菌药物临床应用管理有关问题的流程
3. 科主任、主诊医师加强抗菌药物临床应用管理有关问题的监督管理
4. 严格落实抗菌药物临床应用管理有关问题的科室考核
2011 年 4 月医疗质量管理小组活动记录
时间： 20##-04-15 地点：普外科示教室
主持人：田志龙 记录人：贾高磊
参加人员及职称： 田志龙主任医师廖向群主任医师王辉副主任医师李永副主任医师贾高磊住院医师马传荣护士长张淑玲副主任护师陈梅护师郝娴娴护师进修实习医师数名
主要内容：江苏省住院病历质量判定标准[2009年版] 分列发言记录：（检查情况、存在问题、原因分析、主持人总结）
廖向群主任医师：检查微创血管外科现住院手术病历30份，（1）字迹潦草难以辨认、不能通读5 份、缺主治医师或住院医师签名3份、主诉与现病史不能紧密结合2份。缺更改重要医嘱的理由的记录2份。
王辉副主任医师：住院病案质量体现了临川医师，尤其是住院医师对患者信息的，掌握程度，病史是否详实，体格检查是否全面，辅助检查是否能够为诊断提供依据。诊断是否明确，诊断依据是否充分。诊断不明确时是否做了详尽的讨论，诊疗计划是否实施了进一步检查，以及诊疗计划是否最佳。
李永副主任医师医师：江苏省住院病历质量判定标准[2009年版]规定了十八项重度缺陷标准，是不可逾越的雷区，住院医师尤其要注意。住院病历质量判定分轻度、中度、不合格三级：（1）每份病历扣分≤15分为轻度缺陷，等同为甲级病历；扣分达16～30分为中度缺陷，等同为乙级病历；扣分≥31分为不合格病历 .（2住院病历质量判定标准中列出了 18项病历质量重度缺陷，每份病历发生任何一项，则该份病历即为重度缺陷病历，即不合格病历。
田志龙科主任、主任医师： 住院病历书写必须符合卫生部《病历书写基本规范》、住院病历在病人出院前必须经科室质控小组人员质控、整理，在病人出院后次日准时归档；住院死亡病历在病人死亡后7天内归档(应完成死亡病例讨论并填写有关死亡资料)。若住院病历不按上述要求书写，病案质量存在下列问题，则对其责任人实施如下处理：
㈠住院病历在病人出院后次日内未归档，每份给予其责任人罚款20元；住院死亡病历在病人死亡后7天内未归档，每份给予其责任人罚款50元，从该责任人的效益工资中扣除，每季度结算1次
㈡凡遗失住院病历或急诊留观病历，给予责任人每份罚款500元，除责令其责任人重写、整理及恢复该病历外，因此而造成医院的经济损失，由责任人共同承担，并通报全院。
㈢对故意销毁或隐匿病历者，除给予其责任人每份罚款1000元外，因此而造成医院的经济损失，由责任人承担，通报全院，并追究其法律责任。
㈣死亡病历在病历归档时未附门诊病历者，给予责任人罚款50元/本，扣除科室季度质量考核分1分/本，除责令其责任人恢复该门诊病历外，因此而造成医院的经济损失，由责任人承担，并通报全院。
㈤住院病历的病案首页一旦经科主任签名上交到病案室，该病历则被认定为经过科室质控的病历。
1、符合以下条件之一者评定为丙级病历：
(1)病历质评<75分；
(2)主要疾病漏诊；
(3)手术病例缺手术记录单；
(4)手术病例缺麻醉记录单(局部麻醉除外)；
(5)因病历记载有误导致严重医疗缺陷；
(6)缺主要项目造成病历不完整；
(7)缺有执业资格医师书写的入院记录；
(8)存在三项判定为“乙级”单项缺陷的病历。
科室合理用药评价小组:各级临床医生应严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》中围手术期抗菌药物预防性应用的有关规定，加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理，改变过度依赖抗菌药物预防手术感染的状况。对具有预防使用抗菌药物指征的，参照《常见手术预防用抗菌药物表》选用抗菌药物。也可以根据临床实际需要，合理使用其他抗菌药物。
整改措施：1.提高认识，认真学习江苏省住院病历质量判定标准内容
2. 严格落实奖惩制度
3. 科主任、主诊医师加强病历书写监督管理
4. 认真学习《抗菌药物临床应用指导原则》与《常见手术预防用抗菌药物表》不定期抽查。
2011 年 5 月医疗质量管理小组活动记录
时间： 20##-05-15 地点：普外科示教室
主持人：田志龙 记录人：贾高磊
参加人员及职称： 田志龙主任医师廖向群主任医师王辉副主任医师李永副主任医师贾高磊住院医师马传荣护士长张淑玲副主任护师陈梅护师郝娴娴护师进修实习医师数名
主要内容：主要内容：关于进一步加强急危重、疑难病人管理暂行规定 分列发言记录：（检查情况、存在问题、原因分析、主持人总结）
廖向群主任医师：检查微创血管外科出院病人病历，潘星星男 19 岁，以门静脉海绵样变收入院，该患者既往已行脾切除术。入院后完善检查后行贲门周围血管离断术。术后再次出现呕血，治疗效果不理想，预后较差。病人家属对于诊治效果不满意，以致产生纠纷。
王辉副主任医师：该患者入院诊断明确，手术指征明确，术后处理符合规范。究其产生纠纷原因，为医患沟通不足。以导致病人对疾病认识不足。我们虽无原则性错误，但仍应引起我们的重视，特殊病人要加强沟通。
李永副主任医师医师：危重病人管理制度
一、对危重病人积极抢治的同时，随时向患者家属交代病情，并做好相应的汜录，应在病程记录中体现。
二、根据病情需要，及时下达重病通知，认真填写重病通知书，同时向患者家属重点交代目前病情、诊断、可能导致的严重后果，取得患方理解，并签字。
三、重病通知书一式三份：病历中保存一份，患方一份，医务部备案一份。
急诊工作制度
一、值班人员应该坚守岗位，严格交接班制度，在紧急情况下，门诊相关科室应团结协作，互为照应。
二、坚持首诊负责制原则。首次接诊的医师要对患者全面负责，绝对避免病人自行辗转科室之间。需会诊者应在急诊室进行，受邀科室，在接到会诊通知后，应立即赶到急诊室。
三、急诊工作中发生医患争议时，由门诊部负责解决。
田志龙科主任、主任医师： 疑难疾病的诊断水平和危重病人的抢救能力是衡量医院整体水平和质量的标志。今年以来，我科切实强化措施，加强疑难疾病诊断和危重病人救治。
针对各种急危重症、疑难病人病情复杂，变化快和转归难预测等特点，今年医院重点强调会诊制度，每个临床科室要把本科室危重病人情况以通知书形式一式三份分别上报医院、告知病人和留存病历，根据情况医院组织全院专家到所在科室会诊讨论，充实治疗方案，对病情进一步告知家属。各科室出现的疑难病例也要填写会诊申请，组织全院专家会诊。 另外，危重病人必须首先在急诊科就地抢救，外科需紧急手术的患者边抢救边作术前准备，边与相关科室联系，直接送手术室。急危重症实行“三先三后”，即先检查后挂号，先抢救后结帐，先手术后办手续（手术签字除外），各科室各部门对急危重症患者挂号、收费、检查、取药、住院、手术、输血等要予以优先。危重患者收入住院或离开病房作重要检查，全程都有工作人员护送。
科室合理用药评价小组: 近日抽查发现氟喹诺酮类药物应用指征有待商榷。进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，严格掌握临床应用指征，控制临床应用品种数量。氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题。
整改措施：1.提高认识，关于进一步加强急危重、疑难病人管理暂行规定的学习。
2. 严格落实奖惩制度。
3. 科主任、主诊医师加强监督管理。
4. 进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，各级临床医生加强业务学习，充分认识该类药物适应症及禁忌症，不良反应等。
2011 年 6 月医疗质量管理小组活动记录
时间： 20##-06-15 地点：普外科示教室
主持人：田志龙 记录人：贾高磊
参加人员及职称： 田志龙主任医师廖向群主任医师王辉副主任医师李永副主任医师贾高磊住院医师马传荣护士长张淑玲副主任护师陈梅护师郝娴娴护师进修实习医师数名
主要内容：主要内容：以病人为中心，提高医疗服务质量 分列发言记录：（检查情况、存在问题、原因分析、主持人总结）
廖向群主任医师：关于2011年“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案。
王辉副主任医师：以病人为中心，关键是要提高服务质量。以病人为中心的服务理念是对“以疾病为中心”，“以医生为中心”等传统理念的发展和创新。以病人为中心，关键是要强化医疗服务管理，提高医疗服务质量和效率，控制医药费用。我们的作法一是坚持首诊负责制度，坚持三级医师查房制度、交接班制度、术前讨论制度、疑难病例会诊制度、病历管理制度、处方管理制度；二是规范临床检查、诊断、治疗、使用药物行为；三是坚持以病人为中心，优化服务流程，改善服务环境，加强医患沟通，提高病人满意度，改善服务质量。现代化的管理不再是专家型的经验管理，而是更加重视科学的管理。我们在管理过程中，严格依法执业、切实加强医院和义务人员职业资格，职业范围和职业行为的管理。
李永副主任医师医师：以病人为中心，重点是优化服务环境和流程、提高服务效率。医道即人道，我院始终把病人的需要放在第一位，着力构建和谐医患关系，以病人的安全为优先考虑，以病人的满意为追求目标。我们的作法：一是门诊设置就诊咨询台及有关便民服务，服务环境和设施做到温馨，服务标识规范、醒目，挂号、划价、收费、取药、采血等窗口布局合理，已实行电话、网上预约挂号、咨询；二是病人住院、入院与出院、诊断与治疗等服务流程尽量做到合理、便捷、连贯；三是提高医技科室工作效率，缩短出具检验、检查、报告时间；四是以确保医疗质量与患者安全为前提，合理有效地缩短平均住院日与手术前平均住院日。
廖向群主任医师：以病人为中心，实施诚信服务是基础。提高职工的道德修养，转变服务观念，使职工在实际工作中更深切地体验到“诚信”，融入医院服务中的真正内涵，在医疗活动中始终遵循诚信这一公民道德的基本要求，律己慎独，主动积极地采取各种形式为病人营造良好的诚信环境，使诚信为医疗活动的指南。诚信服务是医院在日益激烈的医疗市场竞争中求得发展的可靠保证，是医院内强素质外树形象、创立品牌、吸引病人的有效途径，亦是规范医疗市场，避免医患矛盾、密切医患关系、维护医患权益的举措之一。我们在医院建设与发展过程中，把诚信医疗作为一项长期性的工作。开展诚信服务，需要有信心与恒心，即真心实意地一切为病人着想、细心周到地做好每一项医疗服务。
田志龙科主任、主任医师：强化质量是医院的立院之本，是医院管理的核心，关系群众的身心健康和生命安全，关系医院的声誉和影响。以病人为中心，必须狠抓多项措施的落实，进一步强化质量、安全意识、确保“以病人为本保健康”的服务活动取得实效。重在质量建设，消除安全隐患。要以病人为中心，必须建立医院管理评价制度和医院管理长效机制。要重视内涵建设，以人才、技术、管理等方面入手，培训教育、检查相结合，完善各项规章制度，建立健全内部医疗质量管理和控制体系。要消除安全隐患、防范医疗事故，杜绝医疗差错。明确活动目标，发动社会参与。开展“以病人为中心”的管理年活动，保证医疗安全、和谐医患关系，核心是“医疗质量持续改进”。要围绕活动核心、主动协调相关部门、动员全社会广泛参与、分层次、分类别、分项目推动开展。要通过媒体支持和积极参与，宣传医院管理规范、质量可靠、群众满意的先进典型，为医院的改革和发展营造良好氛围。
科室合理用药评价小组: 目前其他有关科室存在门诊处方超量、不合格等情况，我科暂未发现，但应引以为戒，根据合理用药的基本原则，若医师使用的药物超出说明书的范围而无合理性的分析理由，属不合理用药，门诊处方每发现1张扣20元，住院病历每发现1张扣医生当事人20元。
整改措施：1. 提高认识，关于进一步加强急危重、疑难病人管理暂行规定的学习。
2. 严格落实奖惩制度。
3. 科主任、主诊医师加强监督管理及处方管理。
2011 年 7 月医疗质量管理小组活动记录
时间： 20##-07-15 地点：普外科示教室
主持人：田志龙 记录人：贾高磊
参加人员及职称：田志龙主任医师廖向群主任医师王辉副主任医师李永副主任医师贾高磊住院医师马传荣护士长张淑玲副主任护师陈梅护师郝娴娴护师进修实习医师数名
主要内容：学习卫生部手术安全核查内容与流程，落实《手术安全核查制度》
分列发言记录：（检查情况、存在问题、原因分析、主持人总结）
廖向群主任医师：检查微创血管外科现住院手术病历30份，病程记录记录不及时3分，主任医师查房记录不能体现主任医师对病情的分析，以及下一步检查计划1份。危重病人抢救记录中实验室检查结果无分析 1份。
王辉副主任医师：在“病历书写基本规范”中，对病危和病重患者的病程记录有不同的书写要求，这是单纯从病情程度划分而制定出的要求，也就是因为危症患者在病情判断上要比重症患者更危险，所以要求记录的时间和次数多于重症患者。然而在临床工作中，病危往往是一个较为短暂的过程，医师在病情判断上也可以理解为临终前期。除猝发事件外，患者从病重到病危的临床处理和救治同样重要。从防患于未然的角度讲，医师应从患者病情加重时即给予重视。从发现生命体征和病情变化开始，记录病情，检查分析，诊断讨论，治疗抢救等大量工作即应抓紧，重症病人经过上述工作可能会转危为安。强调重症病人的诊治工作要从强调重症病人的病历书写内容开始，特别强调病危而把病重放在次等级要求的结果是病重阶段很多情况都被忽略。在病历检查工作中，这部分书写缺陷普遍存在。所以在临床工作和病历书写中，突出和强化重症患者的工作，将病重患者病程记录书写要求提高到和病危患者同等对待，即每天至少记录1次。
李永副主任医师医师：病情稳定的患者，要求每3天记录一次病程，患者在周1住院，周1、周3、周日共记录3次病程，连同主任查房记录或主治医师查房记录，一周之内最低需要记录4—5次病程，假如病情是稳定的，除饮食起居和治疗效果外没有更多内容，有没有必要记录这么多病程？所以在制定书写标准时要考虑以下4点：
①记录是必需的，工作再好，没有记录不会形成资料保存，所以要规
定记录次数。
②将病情和记录次数分的过细是过于谨慎和繁琐的管理心态，记录质
量不是靠记录次数多少来保证的。所以将病情以两种划分，病危、病
重单独要求，其余病情按一个标准要求。即提高重症患者的书写要求
，非重症病人不再分等级划分。
③记录次数要求过多，难免出现内容雷同的记录、流水帐式的记录。
这些同样也是文字记录缺陷。所以只规定最低记录次数，考虑到国内
外通用的工作时间是以日、周、月为单位，所以最低记录次数应是危
重病人每日1次，其余病人每周1次，阶段小结每月1次较为合适。目前已有部分学者和单位制定的标准是按此要求执行。
④将病程记录书写次数定的过低，是否会影响记录质量？记录的需要
是围绕病情变化而定，“根据病情变化随时书写病程”是病程记录书
写的基本原则，医师要自觉执行，对发生变化的病情，包括问诊、查
体、检查、治疗、护理、效果观查等都要在病程记录中及时反映出来
，影响患者生命安全的病情变化记录不能超过当班次。
廖向群科副主任、主任医师：统览“病历书写基本规范”中有关病程记录的要求，最大的缺陷是没有对上级医师查房记录做出具体的时间要求。其中只要求“主治医师首次查房记录要在患者入院48小时内完成。日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定。”由于没有对“病情和诊疗情况”做进一步的说明，所以如果医师在患者入院后48小时内写一次主治医师查房记录，而在以后的病程记录中不再书写主治医师查房记录，从制度上讲也不能算有记录缺陷。主任查房记录更是没有具体的时间要求，这是很大的缺陷。上级医师查房制度是保证临床诊治工作内在质量的最重要内容。临床医师所有的日常工作都是在上级医师的指导和监控之下进行。一般情况下，主治医师每天都会带领住院医师查房。科主任除日常对新入院病人或重症病人查房外，每周都会有一次专门的全科病人查房。
田志龙科主任、主任医师总结发言：①医师在患者入院后24小时完成首次病程记录，48小时内完成主治医师查房记录，72小时内完成主任查房记录。
②新入院的疑、难、危、重患者，要求主任和主治医师在24小时内查看病人，医师要24小时完成上级医师查房记录。
③每周至少有一次主治医师查房记录，一次主任查房记录。主任和主
治医师同时查房，可以将上级医师查房记录写为三级检诊记录，在记
录内容前注明主任及主治医师的姓名和专业技术职务。病情无特殊变
化时，不再要求分别记录主治医师和主任查房记录。
④对于诊断不清，病情加重，住院医师临床处置困难或有失误的病历
，上级医师要及时给于指导和纠正，并具体记录在病程中。
⑤主任查房是指医院正式任命的科室行政主任，如行政主任外出或因
某些原因不能负责此工作时，应由主任指定具有同等工作能力的高年
资医师代理主任负责病区工作和查房。但在记录中注明是代理主任查
房和代理主任的姓名和专业技术职务。
科室合理用药评价小组: 近日其他地方出现药品滥用、夸大药效等不良现象，请本科室各位临床医生严格按说明书规定的适应症。如因医疗创伤需扩展药品使用规定的，应报医院药事管理委员会审查通过并签署患者知情同意书，使用中药饮片、中成药时，要根据中医辩证施治的原则，注意配伍禁忌，合理选药。
整改措施：针对“病历书写基本规范”中病程记录的部分书写要求提出几点意见：
1 突出重症患者的病程记录要求。
2 限定日常记录次数的“基本原则”和“最低标准”。
3 对上级医师查房记录做出具体的时间和次数要求。
4 在病程记录中增加“补充诊断记录和更正诊断纪录”
5. 药品应用方面，各位临床医师引以为戒，加强认识，合理用药。
2011 年 8月医疗质量管理小组活动记录
时间： 20##-08-15 地点：普外科示教室
主持人：田志龙 记录人：贾高磊（
参加人员及职称： 田志龙主任医师廖向群主任医师王辉副主任医师李永副主任医师贾高磊住院医师马传荣护士长张淑玲副主任护师陈梅护师郝娴娴护师进修实习医师数名
主要内容：学习重大手术术前讨论制度
分列发言记录：（检查情况、存在问题、原因分析、主持人总结）
廖向群主任医师：检查微创血管外科现住院手术病历10份，术前讨论流于形式，无手术适应症分析1份，对于可能出现的并发症，没有提到切实有效的预防措施1份。。
王辉副主任医师：术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论记录。内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者的签名等。
李永副主任医师医师：凡需施行手术的病员，术前要完成必要地检查，尽可能明确诊断，严格掌握手术指征。凡施行重大手术、复杂疑难手术、危险性较大手术，诊断未明确的探查手术(急症例外)以及新开展的手术，均需进行术前讨论，由科主任或病区主任主持，经管医师书写术前讨论记录，并且主治医师签字。术前讨论以进一步明确诊断、手术适应症、手术方式、步骤、麻醉及术中术后可能发生的问题及其对策，确定术者和助手。一般手术由经管医师书写术前小结。
手术批准权限：原则上是逐级审批。
(1)、住院医师主持手术，由主治医师审批。
(2)、主治医师主持手术，由副主任医师、主任医师、科主任审批。
(3)、重大手术、复杂疑难手术、新开展的大手术；由主治医师提出报告，经科主任审定，报医务科请求院长审批。
(4)、一般急症，需进行手术者，由当班二线医师批准。疑难重症，须报告主任批准。
(5)、审批者，应按手术分级标准进行审批，如遇特殊情况需超过标准者，应请示科主任同意后方可执行。否则发生问题由审批者负责。未经审批自行决定者，由本人承担责任。
田志龙科主任、主任医师总结发言：施行各种手术都应与患者家属进行谈话，说明手术目的、术中可能发生意外及预后情况，并做好谈话录记，必须由病员家属或单位签字同意。对于无主病人须紧急手术或紧急手术来不及征求家属或单位同意时，应报医务科并经院办公会议决定后进行手术，上报卫生局备案。术前的各种准备工作，必须及时完成，如有脱水、休克、贫血等不利于手术的现象应先行治疗，待情况好转后方可考虑手术，同时做好病员和家属思想工作，以减少或消除不必要的顾虑。术者或第一助手应在术前一日开好医嘱，并检查手术前护理工作的实施情况，必要时协助手术室护士准备好特殊器械，应根据病情，手术需要配好备用血。病员去手术前应排尿，摘下假牙、贵重物品交护士长或家属代管。手术室工作人员应热情接待病员，核对病员姓名、床号、诊断、手术、部位，尔后进行麻醉，然后再施行手术。手术人员必须严格遵守无菌原则，如穿戴鞋帽、衣裤、口罩、隔离衣和洗手及整个手术操作过程要保持无菌。一般情况下术者在手术过程中对病员负完全责任，助手应按照术者要求协助手术，发现不利于病员情况时，助手可提醒术者注意，但必须互相商讨，必要时应请上级医师决定。当手术是在上级医师指导下，由低年资医师或进修学习医师担任术者时，仍由上级医师对病员完全负责任，术者必须服从指导。手术操作过程中，原则上按手术前讨论方案进行，如术中病情变化需改手术方式，要经上级医师同意，术者和助手的安排无特殊情况不准变化。在手术进行的全过程中应爱护机体组织，按解剖层次分离，分离时要区别正常组织与病变组织，不应损伤手术毗邻部位的器官和组织，止血应彻底，操作应稳、准、轻、快。手术中有异常发现与术前估计不符，发生意外的重要组织或器官损伤和术者难以控制的大出血，出现术者不易辩认的解剖关系或肿瘤侵犯邻近器官使用手术进行有困难，在手术进行的全过程中病情急剧恶化，或发生术者无把握处理的情况时，均应及时请示上级医师到场指导或参加手术进行处理，以免发生严重后果。手术过程中出现特别严重情况，有可能危及病员生命安全时，应立即向科主任、医务科、院长汇报，以便及时组织抢救处理。手术完毕缝合切口前(特别是体腔和深部组织手术)，要认真检查手术用药和敷料器械(特别是针线、刀剪、线轴及纱布等)是否齐全，严防遗留体内。全麻术后病人，要严格掌握拔管指征，确认病情许可后才能拔管。
术后24小时内作好手术记录，密切观察患者的病情变化，注意术后并发症的预防，绝不能因为手术结束而万事大吉。
科室合理用药评价小组: 科室人员重点加强Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物的管理和控制。Ⅰ类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。给药方法要按照《抗菌药物临床应用指导原则》有关规定，术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。
整改措施：1.提高认识，认真学习重大手术术前讨论制度内容。
2. 严格落实重大手术术前讨论制度的流程。
3. 科主任、主诊医师加强重大手术术前讨论制度监督管理。
4. 严格落实重大手术术前讨论制度的科室考核
5. 严格按照《抗菌药物临床应用原则》有关规定执行
2011 年 9 月医疗质量管理小组活动记录
时间： 20##-09-15 地点：普外科示教室
主持人：田志龙 记录人：贾高磊
参加人员及职称：田志龙主任医师廖向群主任医师王辉副主任医师李永副主任医师贾高磊住院医师马传荣护士长张淑玲副主任护师陈梅护师郝娴娴护师进修实习医师数名
主要内容：医疗核心制度——三级医师查房制度
分列发言记录：（检查情况、存在问题、原因分析、主持人总结）
廖向群主任医师：1、科主任、主（副）任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长、进修医师和实习医师参加。 2、科主任、主（副）任医师每周1-2次，主治医师查房每日一次。每周查房时间固定，查房应在上午进行。住院医师对所管病员每日至少上下午各查房一次，对于新入院的一般病员须在1小时内查看并下达医嘱。3、上级医师首次查房应于患者入院48小时完成，病危病人24小时内查看，急、危抢救病例随到随看，手术病人，术者必须于术前一天和术后三天内查看过病人。日常查房要求：病危患者每天查、病重患者至少2天内、病情稳定病人5天内必须有上级医师查房。对诊断不清、治疗不顺利、疑难危重病员，必须有副主任医师以上医师查看病员。4、查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要简要报告病情，目前的病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析。并做出肯定性的指示，查房后应将上级医师的分析和指示记录在病历上。
王辉副主任医师：（1）科主任和主（副）任医师查房要解决疑难病例、审查对新入院、重危病人的诊断和治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；检查医疗、教学、科研、护理等工作质量及各种制度，尤其是12项核心制度执行情况；协助解决病房存在的主要问题；结合临床指导下级医师提高业务水平，介绍国内外医学进展情况等。
李永副主任医师医师：主治医师查房要求 ①主治医师对所管病员分组进行系统查房。 ②对本组重危疑难病人、新入院病人、诊断未明、治疗效果不好的病人，重点检查，决定治疗方案及出院问题，每天下午听取住院医师汇报或亲自查看本组病人情况，并做出相应处理。 ③对重危病人要协同住院医师一道密切观察病情变化，作出诊疗计划，处理有困难者应及时请示上级医师并向科主任请示汇报， ④在查房中要注意检查住院医师、进修医师及实习医师的工作和病历书写质量，并修改病历，给予必要的指导和督促。⑤对疑难病例应及时组织讨论、必要时请科主任参加，根据情况可以随时请会诊，死亡病历应在一周内组织讨论。 ⑥有计划有重点地向下级医师进行指导和讲解医疗知识。 住院医师查房内容①要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病人，同时巡视一般病人，查看化验报告单、分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见，检查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱，并开次晨特+殊检查的医嘱。②住院医师每天至少查房两次（上午、下午各一次）通过查房全面了解病人情况，发现问题及时处理，做好记录，向上级医师汇报。③上级医师查房时，要提前做好准备，并向上级医师报告病历。查房中要注意了解新入院病人的病史、查体、病历完成情况以及诊疗计划完成情况，并抓紧时间完成有关检查。⑤带好实习生的查房，辅导检查基本操作，重点的内容向实习医师提问，认真修改实习医师书写的病历，并签字以示负责。
科室合理用药评价小组: 少数病人营养支持类药物使用过量，建议可用可不用的药物坚决不用，可用低档药的就不用高档药，尽量减少药物对机体功能的不必要的干扰和影响，降低药品费用，用最少的药物达到预期的目的，对较易导致严重耐药性或不良反应较大以及价格昂贵的药物实行审批制度。。
整改措施：1.继续目前三级查房制度
2. 听从科室合理用药评价小组建议，加强自身业务学习。
2011 年 10 月医疗质量管理小组活动记录
时间： 20##-10-15 地点：普外科示教室
主持人：田志龙 记录人：贾高磊
参加人员及职称： 田志龙主任医师廖向群主任医师王辉副主任医师李永副主任医师贾高磊住院医师马传荣护士长张淑玲副主任护师陈梅护师郝娴娴护师进修实习医师数名
主要内容：医院医患沟通制度
分列发言记录：（检查情况、存在问题、原因分析、主持人总结）
廖向群主任医师：医患沟通的内容（一）医疗、护理、急救、门诊、后勤等各个部门在医患沟通过程中，医护人员主要应向病人及家属介绍所患疾病的诊断情况、主要治疗手段、重要检查目的及结果，病情的转归及其预后，某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术的并发症及防范措施，医药费用清单等内容。并听取病人及其家属的意见和建议，回答其所要了解的问题。（二）“医患沟通”的三个层面1.是普通疾病患者，由主管医生在床旁查房时就将病情、预后、治疗方案、详细地与患者或家属进行沟通。2.是疑难、危重病人，由病人的主管医生、主治医师（包括科主任）和责任护士（包括护士长）直接与患者和家属进行正式沟通。3.是带有共性的多发病、常见病，由护士长及相关医生、护士一起召集病人或家属开会，集中进行沟通。二、医患沟通的主要形式和要求1.床旁首次沟通：一般疾病，要求主管医师查房结束时，及时将病情、初步诊断、治疗方案，以及进一步诊治检查方案等与患者进行沟通交流；护士在病人入院12小时内要介绍医院及科室概况、住院须知，并安慰病人卧床休息，并把沟通内容记在护理记录上。2.住院期间沟通：在病人住院期间，要求：主管医生和分管护士必须对病人所患疾病的诊断情况、主要治疗手段、重要检查目的及结果，某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施及费用等内容进行经常性的沟通，并将沟通内容记载在病程记录、护理记录上。\3.集中沟通：对带有共性的常见病、多发病、季节性疾病等，由科主任、护士长、主管医师、护士等一起召集病区病人及家属，集中进行该病发生、发展、疗程、预后、预防及诊治过程中可能出现的情况等进行沟通，回答病人及家属的提问。至少每月一次，并记录在工休座谈记录本上。
4.出院防视沟通：对已出院的病人，医护人员采取电话访视或登门拜访的方式进行沟通，并作好记录在出院访视记录中。
王辉副主任医师：沟通方法1.预防为主的沟通：在医疗活动过程中，只要发现可能出现问题的苗头，并把此类作为重点沟通对象，针对性的进行沟通。在晨会交班中，除交医疗问题外，可把当天值班中发现的不满意苗头作为常规内容进行交班，使下一班医护人员有的放矢的作好沟通工作。并记录在晨会记录本中。2.交换沟通对象：在某医生与病人或家属沟通困难时，可另换一位医生或主任与其沟通。3.书面沟通：对丧失语言能力或某些特殊检查、治疗的患者可用书面沟通。
4.先请示后沟通：当下级医生对某种疾病的解释不肯定时，先请示上级医生，然后再沟通。5.协调统一沟通：论断不明或疾病恶化时，在沟通前，医—医之间，医—护之间，护—护之间要相互讨论，统一认识后，由上级医师对家属进行解释，以避免各自的解释矛盾对家属产生不信任和疑虑的心理。
李永副主任医师医师：。基本要求 尊重、诚信、同情、耐心1.一个技巧 倾听——请多听病人或家属说几句，介绍（解释）——请多向病人或家属说几句，2.二个掌握 掌握病情、治疗情况和检查结果；掌握医疗费用的使用情况。3.三个留意 留意对方的情绪状态、教育程度及对沟通的感受；留意对方对病情的认知程度和对交流的期望值；留意自身的情绪反应，学会自我控制。4.四个避免 避免强求对方及时接受事实；避免使用易剌激对方情绪的词语和语气；避免过多使用对方不易听懂的专业词汇；避免刻意改变和压抑对方情绪，适时舒缓。
田志龙科主任、主任医师总结发言：把“医患沟通制”纳入医院质量管理体系，医务部、护理部、质量考核办将定期每月抽查一次，查病历了解“医患沟通”记录情况，还将不定期进行督查，了解医患沟通的实施情况，听取病人意见。并由考核办通报实施效果，并加以评价，提出改进措施或意见，向全院通报。对拒不执行“医患沟通制”和在执行过程中仍有病人投诉，病人不满的，则按相关规定给予处理。
科室合理用药评价小组：对临床用药情况，科室将常规监督检查，并定期和不定期组织人员检查，对无充分依据使用贵重、滋补药品和滥用其它药品的，由科室合理用药评价小组进行评价，确属不合理用药的，报医务处。
整改措施：1.提高认识，认真学习医患沟通内容并落实；
5. 加强合理用药规范，禁用无充分依据使用的药物。
科室质控小组活动记录
微创血管外科（20##年度）