万州区城建城建档案处(馆)
交底会议纪要
会议时间：20##年12月23日下午3点
会议地点：重庆恒通建设（集团）有限公司天湖世家项目部工地办公室
会议主持：档案馆
参加单位：重庆市万州区城市建设档案馆
重庆筑家房地产开发有限公司
重庆恒通建设（集团）有限公司
重庆市科成工程建设监理有限公司
一、会议主要内容：
1、建设单位应按国家和市有关建设工程档案管理规定，建立健全建设工
程档案管理制度，及时收集、整理建设工程各环节的文件材料。
2、区城建档案馆按照有关建设工程档案管理规定，对该建设工程档案的形成、收集进行指导。
3、建设工程竣工验收前，建设、施工单位应当向区城建档案馆提请单位工程档案验收。
4、单位工程档案验收合格后，建设单位方可组织竣工验收。
5、建设工程竣工验收后，建设单位应当向区城市建设档案馆报送一套完整的建设工程档案进行建设工程档案验收，并办理档案移交。建设单位取得建设工程档案验收意见书及移交凭证后，方可办理工程竣工验收备案。建设单位未报送建设工程档案，建设行政主管部门不予办理工程竣工验收备案。
6、根据《建设工程质量管理条例》（国务院令第279号）第五十九条规定“建设工程竣工验收后，建设单位未向建设行政主管部门或者其他有关 部门移交建设项目档案的，责令改正，处1万元以上10万元以下的罚 款”。
7、建筑工程档案报送内容及范围按《重庆市建设委员会关于印发重庆市<建设工程技术用表>和<建设工程文件归档内容一览表>的通知》渝建发[2005]226号文件规定执行，建筑节能工程档案报送内容及范围按《重庆市建设委员会关于发布<建设工程施工质量验收规范用表（建筑节能分部工程）>和<建设工程技术用表（建筑节能工程）>的通知》渝建发[2008]76号文件执行。
8、市政工程档案报送内容及范围按《重庆市城乡建设委员会关于印发<重庆市市政基础设施工程施工技术用表>和<重庆市市政基础设施工程文件归档内容一览表>的通知》渝建发[2010]93号文件执行。
二、实施重庆市地方标准《重庆市建设工程档案编制验收标准》
1、建设工程档案由建设单位组织勘察、设计、监理、施工等单位收集、整理，所需经费应当在工程预算中单列。
2、建筑安装、市政基础设施等建设工程统一使用重庆市城乡建设委员会规定的，由重庆市城建档案馆和重庆市建设工程质量监督总站联合监制的铅印表格，表格附件用标准的纸张。
3、所有建设工程均应编制竣工图。
4、地下管线工程施工过程中和覆土前应当连续跟踪测量，并编制地下管线竣工图。建设单位应当委托具有相应资质的工程测量单位，按照《城市地下管线探测技术规程》（CJJ61）进行竣工测量，形成准确的竣工测量数据文件和管线工程测量图。
5、竣工图章和竣工图图标应采用重庆市统一标准。
6、建设工程都应编制建设工程照片档案。
7、城乡建设档案管理机构配置的计算机等数字设备和应用软件，应能有效读取归档的电子文件。电子档案应以城乡建设档案管理机构可接收的文件格式和方式报送。
8、凡移交城乡建设档案管理机构的建设工程档案，必须同时移交工程准备阶段文件、竣工验收文件和竣工图的扫描格式电子档案
9、建设工程竣工验收前，必须进行建设工程档案专项验收，并取得建设行政主管部门出具的验收意见。
10、建设行政主管部门应当自受理之日起在规定时间内出具建设工程档案验收意见。建设工程档案专项验收不合格的，建设单位须按照要求整改、补充，重新提请建设工程档案专项验收。
11、建设单位在办理建设工程施工许可证时，应当与城乡建设档案管理机构签订《建设工程档案报送责任书》，明确报送建设工程档案的内容、时限、要求及责任。
12、市级以上（含市级）重点工程、主城区（含北部新区）以及跨区县（自治县）建设工程档案向市城乡建设档案管理机构报送。
13、除12条以外的建设工程档案向主城区外其他区县（自治县）城乡建设档案管理机构报送。
14、建设单位在建设工程竣工验收后及竣工验收备案前，应当向城乡建设档案管理机构报送一套符合规定的建设工程档案。
三、档案馆提出注意事项及有关要求：
1、资料员必须持证上岗，在办理施工许可证之前必须上报档案报送责任书。
2、施工单位、监理单位、建设单位三方配合确保资料文件的收集、整理、归档，高度重视档案管理工作。
3、三方责任主体落实专业人员整理档案工作。
4、要求施工单位最少三名资料员，配合收集、整理文字资料、图片档案及录像档案。
5、工程量在3000w以上的必须做好关键工序、部位的摄像，内容与图片及录像相吻合。
签发：
主题词： 交底 要求 编制 档案 主报：重庆筑家房地产开发有限公司
抄送：重庆恒通建设（集团）有限公司
打印：付娅 校对：陈开建 （共印3份）
第二篇：病案管理委员会会议纪要
自治区第二济困医院医院
病案管理委员会会议记录
会议时间：20xx年3月22日 12:00
会议地点：五楼会议室
参加人员：
会议内容：
为了进一步发挥病案管理委员会的作用，加强医院病案管理，提高我院病历书写质量，防范医疗纠纷及医疗事故的发生，我院病案管理委员会于3月22日召开新一年第一季度病案管委会会议，会议内容记录如下：
一、根据前三月的病历质量检查结果，反馈病历书写存在的问题：
1、首页填写字迹潦草，个别医生填写不规范，常有病理检查结果未填写；
2、住院病历存在的问题：
1）、个别病历现病史描述不全，有鉴别意义的阴性体征，未描述；有的病历现病史描述繁琐，语言不精练。
2）、查体：个别病历现病史中描述有手术史，但在体格检查中却未描述手术瘢痕；个别病历查体与诊断不相符；
3）、专科检查中专科性不强，描述过繁琐。
4）、病历摘要重点不突出。
3、首次病程录存在的问题：
1）、首次病程录中本例特点不够精炼，诊断依据过于繁琐，
有粘贴现象；
2）、个别病例鉴别诊断没有体现出与本次第一诊断主诉的相关性。
3）、个别科室诊疗计划过于简单。
4、病程记录存在的问题：
1）、时间记录不能准确到分钟，时间记录不统一；
2）、个别病历上级医师查房录过于简单，条理不清，重点不突出；上级医师录，主要记载上级医师对此患者有无补充的查体、对患者病情及诊断分析，明确诊断，进一步需要排除的疾病，进一步需要完善的检查，诊疗方案的确定，病情评估及预后以及向患者家属告知情况。
3）、个别病历病程记录不连续、不详细、重点不突出，流于形式。
4）、病程记录中用药及检查指征不明确，个别病历检查结果未分析。
5、术前小结、术前讨论过于简单。
6、出院记录存在的问题：个别病历阳性检查结果记录不全，出院医嘱告知不全。
7、最重要 一点，由于今年新旧电子病历书写系统的切换，新系统运行不畅，使得全院各科室病历不统一，有的科室是新系统版的单子病历，有的科室仍在用老系统电子病历。
8、个别病历护理文书记录不规范。
9、医生、护士签名有涂改现象。
二、安排下季度的工作重点：
1、为了更好的履行病案管委会的职责，每季度召开一次病案工作会议，特别情况随时召开。
2、对全院的一线医生分批进行病历书写规范的重新学习培训并考核，特别是对新的病历书写规范的具体要求，如何在病案书写时加强法律意识、自我保护意识、客观病历资料的真实性、完整性、准确性、一致性问题进行重点的学习。
3、制订和审核新的电子病历中病案内容、项目、格式，尤其针对新的的电子病历系统出现的问题及时向信息科反馈，以便于尽快完善电子病历系统，使医务人员既能保证病历书写的质量，又能从繁重的文字书写工作中解脱出来，把更多的时间用于病人身上。
4、加强病历三级质控，住院医生首先要做好自行的质控工作，各临床科室质控员要严格病历质控，加强临床科室质控员的管理培训，对各科室质控员建立奖罚制度。
5、组织病案管委会成员及各科室质控员进行病案质量的检查。
自治区第二济困医院
病案管理委员会会议记录
会议时间：20xx年6月21日
会议地点：门诊五楼会议室
参加人员：
会议内容：
为了进一步发挥病案管理委员会的作用，加强医院病案管理，提高我院病历书写质量，防范医疗纠纷及医疗事故的发生，我院病案管理委员会于6月21日召开了第二季度病案管委会会议，会议内容记录如下：
一、反馈本季度病历质控存在的问题：根据近三月的病历质量检查结果，检查中发现绝大部分科室能及时完成各类医疗文书的书写，及时与患方进行沟通谈话，各级医生签字完成的及时性也比较好，本季度检查中发现主要存在的问题是个别医生在各项知情同意书上的签字不及时。归档病历检查中发现大部分病历现病史、病程录、上级医生查房记录、出院小结等均能按照要求书写，但授权书中患者姓名由家属代签的情况仍有发生。在病历检查中发现的各类缺陷主要与部分科室及医务人员思想懈怠，对及时完成病历书写、及时完成各项签名的重要性认识不够充分。个别病历有冒名签字现象等。
二、下季度的工作重点：
1、加强质控管理，尤其要监控好住院病历质量；
2、规范医生的医疗行为，严格落实质控监督制度；
3、实现患者安全目标、做好医疗风险的防范；
4、注意对年轻人的培养，营造科室团队合作的氛围。在规范医疗行为中，要重点加强对核心制度的落实，尤其是落实三级医师查房制度、手术分级管理制度、危重病人抢救制度、会诊制度等，加强临床医疗过程中各个环节质量的控制，增强管理的力度和时效性，不断提高科室的医疗质量。
同时要为电子病历的实施做好前期准备，管委会将制订和审核新病案内容、项目、格式，特别是表格式病历资料，各科室医务人员要积极建言献策，共同为实施电子病历贡献力量。
自治区第二济困医院
病案管理委员会会议记录
会议时间：20xx年9月20日
会议地点：社区楼地下室会议室
参加人员：
会议内容：
为了进一步提高我院病历书写质量，加强医院病案管理，防范医疗纠纷及医疗事故的发生，我院病案管理委员会于9月20日召开第三季度病案管委会会议，会议内容记录如下：
一、反馈近3月病历质控存在的问题：
1、检验单存在张贴不及时、病历上缺少有诊断意义的辅助检查结果；
2、医嘱单上医师及执行者漏签名；
3、通过抽查病历发现有个别医务人员的知情谈话书写字迹仍然潦草、难辨；
4、部分科室上级医师查房流于形式。
5、运行病历检查中，个别病历病程记录记录不及时。
二、根据以上问题，安排下季度的工作重点：
1、要求各科室对归档病历及运行病历加强督查，减少病历缺陷的发生；
2、医务科还将组织医院一线医务人员进行培训，培训内容为《病
历书写基本规范》、《病历质量评价标准》以及医院病历质量存在问题解析等。希望通过不间断的培训，提高医务人员特别是低年资医务人员的职业技术水平；同时通过医疗质量安全会议及病历质控员会议、每月医疗质量反馈报上及时反馈，也将根据奖惩条例进行奖惩；
3、医务科也将继续坚持每月对运行病历、归档病历的定期检查；对本季度检查中发现的重点问题进行重点督察，以不断提高病历质量。
4、加强医疗质量安全意识，重视医疗质量安全管理，科主任一定要把安全管理作为科室管理极其重要的内容来抓，狠抓核心制度的执行，狠抓工作规范的落实；
5、医疗服务进一步细致化，加强医患沟通，要严格按规范来开展诊疗活动，注重每一个医疗环节，做好和患者的沟通与交流，沟通一定要耐心、细致、到位；
医务科将根据等级医院检查要求，认真做好各项制度的完善工作，加强宣传教育、加强监管、制定合理的奖惩条例、及时总结。病历是一个法律文书，真实的记录了患者的诊疗过程，既是一个维护患者合法权益的证据，也是一个保护医务人员合法权益的证据。希望各科室高度重视，严抓病历书写，确保出科病历的完整性及及时性、安全性，病案管理委员委会将一如既往，继续加强病案质量管理。
20xx年度病案质量管理委员会总结会议记录
会议时间：20xx年12月27日
会议地点：社区楼地下室会议室
参加人员：
会议内容：
为回顾20xx年我院病案质量管理工作情况，进一步提高病案质量，探索符合我院实际情况的病案质量管理方法，12月27日我院召开了20xx年病案质量管理委员会会议，各委员参加了会议，会议由医务科主任侯敏主持。
一、医务科侯敏主任首先对我院20xx年病案质量管理工作进行了汇报，就医院病案总体情况、效益指标、抗菌药物临床合理应用等方面进行了总结回顾：
20xx年在院领导的大力支持下，各临床科室的配合下，病案管理委员会的实际工作取得了一定的成效，现对这一年的工作作以下总结：
1、经过全院各科室的共同努力，今年我院在组织全体医务人员学习了《病历书写与管理规范》的基础上，针对临床医务人员病历书写中难于纠正的问题作出了明确的要求并制定的奖惩办法，主要以奖励为主，激励了医务人员的积极性，使病案质量再上一个台阶，乙级病历较上一年度大大减少。我院重大缺陷病例数、不合格病历数、病案缺
陷率均较20xx年有明显下降，病历质量有所提高；
2、打印病历规范化管理，较20xx年有明显改观，最后侯敏主任还对抗菌药物合理应用管理的开展情况（病历相关内容）进行了介绍。
3、针对普遍存在病历延期归档现象，今年仍然加强了病历回收环节监控，责任到个人，对病历归档实行每月核查，根据本院《医院管理细则》，对延期责任人实施严格处罚制度，使出院病历按时回收时间明显缩短。
4、今年加大了对门诊急救病历的质控管理，病案管理委员会明确提出了急救病历的书写规范和病情告知原则，要求出车医生、护士共同配合完成《院前急救病历》的规范书写和知情同意书的签署工作，并对每一例院前急救患者的病历进行定期整理归档，从首诊环节开始杜绝医疗安全隐患，。
5、加强了知情同意、知情告知和知情选择制度的落实，重点检查手术安全核查制度的落实，有效提高患者满意度和病历质量，降低医疗风险，保障医疗安全。
6、加强门诊病历的质量管理，质控科每季度一次进行门诊病历抽查，针对存在问题采取点名通报的形式督促整改，有效提高门诊病历书写质量。
7.加强对各科质控工作落实的监管力度，科室按要求每月召开一次、医院每季度召开一次病案管理质控员工作会议，使科级、院级质控中发现的病历书写存在问题得到及时的反馈和整改；同时，实行病案质量管理责任追究制度，对乙级、丙级病历的主管医生、质控医生
和科室负责人，按本院管理制度进行处罚，有效提高了病历书写质量。
侯敏主任对病历抽查方法等向各委员作出了进一步分析，20xx年病历主要抽查归档病历，并以其为检查重点，存在一些弊端。从医疗安全的角度，将运行病历检查作为重点，将是20xx年的工作目标，并指出病案质量的整体提高应从多方面、多层次管理，督促科室加强培训，上级医生对下级医生的病历及时进行指导、修改，促进病案质量不断提高。
会上，委员们对我院目前病案质量存在的问题及管理方法提出了意见及建议，主要有以下几方面：1.是病案首页不完整或不正确。如住院号、姓名错写，身份证、地址、联系人不详。出生年月与年龄不相符，诊断不具体、不确切，主次诊断不分，病名不规范等。2.是各科病历书写格式不统一，病史描写内容过于简单或病史描写不确切，医学术语少，主诉与诊断、现病史不一致等。3.是病程记录简单，不能反映病情变化和上级医师查房检诊意见。有关重要讨论(疑难危重、死亡病例)不够及时，完整。重要的检查治疗无理由。4.是资料不全，如化验报告单、治疗记录等。病案中之所以存在诸多问题，关键在于医生对病案规范化书写的重要性认识不够，特别是年轻医生，他们没有意识到自己在病案质量管理中的地位和职责，下笔草率，审签盲目，这是造成病案质量不高的主要因素。上级医生审签病历是否认真检查就匆匆下笔签字。5.病历完成不及时。提出了以下建议：1.20xx年将运行病历纳入检查的重点；2.加强专项记录的培训及检查，对重点问题重点解决。
李文副院长强调，病案管理是医院管理的难点之一，虽然病案质量较20xx年有进步，但各科室仍然应重视病案质量管理，严格按照卫生部相关制度、病历点评标准及“二甲”评审的要求继续不断提高病历质量，提高病案内涵质量建设，对病案质量管理常抓不懈，形成检查—反馈—整改—提高的长效机制。
自治区第二济困医院
病案管理委员会会议记录
会议时间：20xx年3月21日
会议地点：门诊楼五楼会议室
参加人员：
会议内容：
为了进一步发挥病案管理委员会的作用，加强医院病案管理，提高我院病历书写质量，防范医疗纠纷及医疗事故的发生，我院病案管理委员会于3月21日召开新一年第一季度病案管管理委员会会议，会议内容记录如下：
一、根据前三月的病历质量检查结果，反馈病历书写存在的问题：
1、首页填写字迹潦草，个别医生填写不规范，常有病理检查结果未填写；
2、住院病历存在的问题：
1）、个别病历现病史描述不全，有鉴别意义的阴性体征，未描述；有的病历现病史描述繁琐，语言不精练。
2）、查体：个别病历现病史中描述有手术史，但在体格检查中却未描述手术瘢痕；个别病历查体与诊断不相符；
3）、专科检查中专科性不强，描述过繁琐。
4）、病历摘要重点不突出。
3、首次病程录存在的问题：
1）、首次病程录中本例特点不够精炼，诊断依据过于繁琐，
有粘贴现象；
2）、个别病例鉴别诊断没有体现出与本次第一诊断主诉的相关性。
3）、个别科室诊疗计划过于简单。
4、病程记录存在的问题：
1）、时间记录不能准确到分钟，时间记录不统一；
2）、个别病历上级医师查房录过于简单，条理不清，重点不突出；上级医师录，主要记载上级医师对此患者有无补充的查体、对患者病情及诊断分析，明确诊断，进一步需要排除的疾病，进一步需要完善的检查，诊疗方案的确定，病情评估及预后以及向患者家属告知情况。
3）、个别病历病程记录不连续、不详细、重点不突出，流于形式。
4）、病程记录中用药及检查指征不明确，个别病历检查结果未分析。
5、术前小结、术前讨论过于简单。
6、出院记录存在的问题：个别病历阳性检查结果记录不全，出院医嘱告知不全。
7、最重要 一点，由于今年新旧电子病历书写系统的切换，新系统运行不畅，使得全院各科室病历不统一，有的科室是新系统版的单子病历，有的科室仍在用老系统电子病历。
8、个别病历护理文书记录不规范。
9、医生、护士签名有涂改现象。
二、安排下季度的工作重点：
1、为了更好的履行病案管委会的职责，每季度召开一次病案工作会议，特别情况随时召开。
2、对全院的一线医生分批进行病历书写规范的重新学习培训并考核，特别是对新的病历书写规范的具体要求，如何在病案书写时加强法律意识、自我保护意识、客观病历资料的真实性、完整性、准确性、一致性问题进行重点的学习。
3、制订和审核新的电子病历中病案内容、项目、格式，尤其针对新的的电子病历系统出现的问题及时向信息科反馈，以便于尽快完善电子病历系统，使医务人员既能保证病历书写的质量，又能从繁重的文字书写工作中解脱出来，把更多的时间用于病人身上。
4、加强病历三级质控，住院医生首先要做好自行的质控工作，各临床科室质控员要严格病历质控，加强临床科室质控员的管理培训，对各科室质控员建立奖罚制度。
5、组织病案管委会成员及各科室质控员进行病案质量的检查。
5、在部分科室实施临床路径，有利于规范诊疗操作，提高医疗质量；通过对临床路径各项指标的观察，发现治疗过程中存在的瓶颈问题，能提高医院的工作效率，提升医院的服务质量，提高患者对医疗服务的满意度；通过规范的操作，同时通过引导患者参与到临床路径中来，加强了医患沟通，可降低医疗安全隐患；降低大部分疾病的平均住院日，减少住院平均费用。但在实际操作中发现，临床路径中仍然存在跳出路径数偏多和变异率高的问题，主要与纳入及跳出出路径的标准有待完善、医生、护士的操作不规范、路径的阶段设置有待改进、软件需要进一步的完善等相关。
认真做好“单纯阑尾炎、单产顺产分娩、50岁以下支气管肺炎、儿科支气管肺炎、腹股沟斜疝”五个试点病种临床路径软件与医嘱系统的整合工作，提高操作的简便性，减少临床医护人员的工作量，提高临床医务人员将合适的病例纳入路径管理的积极性。