城市三级医院对口支援县医院考核评估表
(满分1000分)
支援医院名称 : 受援医院名称: 得分: 分
(注:1.新农合已与其他基本医疗保险合并的,使用相应基本医疗保险数据。 2.满分1000分,树立典型有20分的加分项,填写县医院血液透析和常见病种费用情况有20分的扣分项。)
检查组成员签名: 检查日期:
附件3
城乡医院对口支援自查排名表
(按得分高低排名)
(市、州卫生计生委或省级支援医院)公章:
表一(支、受援医院在同一地区的)
表二(支援医院跨区域的)
表二(受援医院跨区域的)
附件 4
联系人信息表
第二篇:三级效果评估表
Q/SY 1234--2009
学员培训效果评估表(本人)
Q/SY 1234--2009
学员培训效果评估表(上级)
Q/SY 1234--2009
学员培训效果评估表(下级)
学员三级效果评估表
Q/SY 1234—2009
培训班名称:_______ 姓 名:_______ 培训时间:_______
川中油气矿HSE体系推进组制
培训项目效果评估调查表
说明:此表适用于参加培训的所有学员。