医院医疗质量管理制度
一、医疗质量管理制度
1. 医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。
2. 医院要建立质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。
（1）树立为病人服务的思想。医疗质量管理的内容及措施应力求为满足病人的需要，保证医疗工作以最佳和技术状态为病人服务。
（2）质量管理以控制预防为主的思想。
（3）系统管理的思想。
（4）标准化管理的思想。
（5）科学性与实用性统一的思想。
（6）对新招聘来院人员进行严格的岗位教育，学习各项规章制度和岗位职责教育。
3. 开展全院性质教育。
4. 各科要定期组织学习规章、职责及各种操作规程和专业基础知识。
5. 对质量观念弱者要进行强化教育。
二、医疗质量管理领导小组制度
医院质量管理委员会（领导小组）在院长领导下进行工作 。科室质量控制小组在科主任领导下进行工作。
1.医院质量管理领导小组制度
（1）根据医疗、护理、总务、财务等实际情况及上级要求，结合我
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院的实际情况，制定质量标准。
（2）研究提高质量的方法和控制手段。
（3）对各科室、各部门的质量完成情况进行考核。
（4）随时对各种质量进行分析，定期向院长汇报。
2.科室质量管理小组制度：
（1）根据医院质量管理委员会制定的质量标准，每月统计本科室完成情况，上报医院财务科。
（2）随时对本科室的质量进行分析，向科领导汇报。
（3）收集对质量进行分析，向科领导汇报。
（4）收集对质量控制手段以提高质量方法意见和建议，并与医院（分级管理）院办公室联系。
四、医疗质量主要标准与指标
医疗质量主要标准
（1）诊断质量标准
正确性：确诊要符合诊断要点，病史、体征、实验室及特殊检查具有的特性，拟诊要基本符合诊断要点。诊断性治疗有效。
全面性：主病，并发症，伴发症应依次列出；诊断疾病名称以国际疾病分类法为准。
及时性：对急、危、重病应力争在24小时内确诊；疑难复杂病症应及时组织科内会诊，需其他科室会诊要及时和书面记录，必要时可组织全院会诊或及时转入上级医院。
（2）疗效评判标准
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治愈：病人症状消失，器官功能恢复正常，外伤创口愈合。
好转：病人症状减轻，器官功能较首认明显好转。
（3）护理质量标准
按照江西省卫生厅印发的《江西省医疗机构护理质量评价标准与方法》及《峡江县人民医院护理质量标准》的标准评定。
（4）技术操作规程
按照国家卫生部，江西省卫生厅颁发的有关技术操作常规与规程，以及高等医学院校教科书编印的技术操作规程执行。
（5）病历书写标准
按照卫生部印发的《病历书写规范》执行。
（6）工作质量标准
各项工作制度和各级各类人员岗位职责健全，并能认真执行。患者、本院职工对医疗服务的满意程度在要求的指标以上。
五、医疗质量教育方案
1.坚持质量第一的指导思想。
2.院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，健全切实可行的质量管理方案。
3.质量管理方案的主要内容：建立质量管理措施、效果评价及信息反馈等。
4.医院加强对全体人员进行质量管理教育，组织参加质量管理活动，对新进人员上岗前教育要包括质量教育。
5.质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、
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逐级上报。
6.医院质量管理的重点是医疗、护理、医技病历及控制院内感染。各级管理人员要把提高医疗质量作为管理工作的核心。
7.质量的检查结果与评价、奖惩相结合。
六、医疗质量监督、检查、评价方案
1.院、科二级质量管理小组对院科医护、医技质量进行监督、检查、评价。
2.医疗质量检查每月一次。
3.认真评价医疗质量严格按照《江西省综合医院病历质量考评细则》执行。
峡江县医院质控科
20xx年1月
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峡江县医院医疗质量控制与管理制度
医疗质量管理是医院管理的核心，关系到医院的生存和发展。为使医疗质量管理落实到位，不断持续改进，根据《江西省二级综合医院等级评价标准》制订本方案，具体如下：
一、目的
通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。
二、目标：
通过检查、分析、评价、反馈、整改等措施，达到医疗质量持续改进，以不断提高我院医疗质量水平，保证医疗安全。
三、健全质量管理及考核组织
(一)成立院、科三级质量管理组织
1.院级医疗质量管理委员会：由院长负责，分管院长、医教部、医院专家和临床、医技科室负责人组成。
2、职能部门医疗质量管理小组：由分管院长、医教部、护理部、药学部、院感控科、质管部、门诊部、等科室负责人组成。
3、科室医疗质量管理控制小组：由科室主任、副主任、住院总医师和护士长组成。
（二）管理制度和实施措施
1．医院医疗质量理委员会（院级医疗质量管理控制体制）
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（1）管理制度：医院医疗质量管理委员会管理制度见《医疗质量管理委员会工作职责》。
（2）实施措施：主要有病历书写质量检查；医疗环节（流程）质量实时检查监控；医技环节（流程）质量实时检查监控；医疗质量评价、总结报告；医疗纠纷、医疗过失、医疗事故分析、评价、教训总结与改进；
(3)考评内容见<医疗质量考核细则>。
2．科室医疗质量管理控制小组
（1）管理制度：在医院医疗质量管理委员会的指导下，对本科室医疗质量进行经常性检查。重点是质量上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗操作常规、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况。根据检查情况提出奖惩意见。督促、落实医院医疗质量管理委员会对本科提出的医疗质量存在问题的整改意见。每月至少一次对科室医疗质量进行分析探讨科内医疗质量状况、存在问题以及改进措施，做好会议记录。
（2）实施措施：组织学习医院各项规章制度、相关法律、法规、岗位职责、诊疗护理操作常规等，使医护人员能够熟知熟记，严格执行；根据科室具体情况，对容易发生医疗问题或纠纷的诊疗操作、技术项目等制定有针对性的防范、处理措施和应急预案，形成书面文字，经常性地组织学习；对医疗、护理工作进行随时监控，不定期抽查，发现问题及时处理并加以改进。
四、环节质量实时检查控制管理办法
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环节质量实时检查控制是医疗质量管理控制的重点，是预防医疗缺陷、减少医疗纠纷、全面提高医疗质量的重要手段。医疗质量实时控制方法如下：
（一）控制方式
1．现场控制：通过住院病人的动态诊疗信息发现医疗偏差。
2．前馈控制：通过住院病人的有关检查信息，在医师做出主要治疗前（如手术等）发现医疗偏差，及时纠正。
3．反馈控制：通过各项诊疗活动结果的分析，总结经验教训，不断提高诊疗水平。
（二）检查手段
1．病历检查:每月组织住院总医师，对全院运行病历书写情况进行督导、检查，发现问题及时整改，并上报质管部。
2．逻辑功能检查。通过逻辑功能检查评价病案质量等。如手术病人应有术前讨论、手术记录、切口愈合等级、手术费等；疑难病例、死亡病例应有讨论记录等。
五、实施全程医疗质量管理与持续改进
1、严格执行技术操作规范、常规和标准，加强基础医疗质量、环节医疗质量和终末医疗质量管理；认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度；切实落实和督查首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等医疗制度，在全程
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医疗质量管理中及时发现医疗质量和医疗安全隐患并进行动态监控。
2、通过检查、反馈、评价、整改等措施，持续改进医疗质量。
六、切实加强医疗技术规范管理
1、完善医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并完善医疗技术意外处置预案和医疗技术风险预警机制，定期检查、督导及落实，坚决杜绝未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的医疗技术在我院应用。
2、严格审核与新开展的医疗技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，实施确保病人安全的方案，并建立相应的管理制度，对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价。
3、新开展的医疗技术，必须符合伦理道德规范，充分尊重病人的知情权和选择权，特别注意病人安全的保护。
院、部、科三级医疗质量管理体系
医疗质量管理是医院管理的核心，我院经过多年的持续改进和不断完善，尤其是通过医院管理年活动及医疗质量万里行活动的实施，现已形成比较完整的“院、科三级医疗质量管理体系”。
一、院级管理：由医院各专业管理委员会（医疗质量管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、药事管理委员会、院感管理委员会）履行院级医疗质量管理职责。定期
召开各专业管理委员会会议，听取医教部工作汇报，针对发现的突出
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问题制定、修订和完善各种管理制度，研究预防措施，提出对发生突出问题的科室、当事人的处理意见。
二、部级管理：由医教部及各职能部门（质控部、病案管理科、院感管理科、预防保健科、健康教育科等）协同其他职能部门(护理部等)履行日常监督、指导、协调、服务、信息反馈等职责，保证全院日常医疗工作安全、高效、协调、运转。及时总结医疗质量管理过程发现的突出问题，向上级各专业管理委员会汇报，向下级各病区医疗质量管理小组反馈，并指导科室整改。
三、科级管理：由各临床科室主要负责人（科主任、科副主任、护士长、住院总医师等）组成病区医疗质量管理小组履行科级医疗质量管理职责，负责本科室医疗质量管理。定期接受上级医教部的指导、监督和考核，每天指导、监督本科室各医疗小组和每位医务人员，执行各种医疗法律法规、规章制度、诊疗护理规范常规，尤其是医疗核心制度的落实，真正做到以病人为中心。
（一）医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。
（二）医院要建全包括院级、科级、个人三级质量管理体系,建立院、科二级质量管理组织，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。
（三）院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。
（四）质量管理的主要内容包括：质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等。
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（五）医院要加强对全体人员进行质量管理教育，组织其参加质量管理活动。
（六）质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期逐级上报。
（七）质量的检查与评优、奖惩相结合。对质量检查中出现的问题要进行认真研究，并制定相应的措施和对策。
附医疗质量考评奖惩办法：
由院级质量管理组织定期对医疗质量进行考核检查，考核成绩与科室的绩效工资挂钩，具体奖惩措施如下：
（一）每月对各科室进行综合医疗质量考评；
（二）要求各科室每月综合医疗质量考评成绩在90分以上；
（三）每月考评成绩在95分以上的科室，每增加1分即奖励科室绩效工资总额的1％；
（四）每月考评成绩在90分以下的科室，每降低1分即扣罚科室绩效工资总额的1％。
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医疗质量管理制度
（一）医院必须把医疗质量管理列为医院工作的重点，建立院、科二级质量管理组织，医务科负责质量管理工作。
（二）院、科二级质量管理组织应根据有关规定和要求，制定医疗质量监控方案。主要内容包括：医疗质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等。
（三）加强全面质量管理，定期检测，分析各项医疗质量指标，针对问题，提出对策，改进工作。
（四）建立、健全医疗质量登记、统计制度，定期通报质量管理情况。
（五）每月医疗质量的检查结果要与科室评优、个人评奖相结合，并作为职工奖惩管理的一项重要内容。
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第二篇：XX医院医疗质量管理制度
XX医院医疗质量管理制度
目 录
首诊负责制度..................................................................................................... 1
三级医师查房制度.............................................................................................. 1
会诊制度............................................................................................................ 2
疑难病例讨论制度.............................................................................................. 3
危重患者抢救制度.............................................................................................. 5
手术分级管理制度.............................................................................................. 6
术前讨论制度..................................................................................................... 7
死亡病例讨论制度.............................................................................................. 7
病历书写规范..................................................................................................... 8
病历管理制度................................................................................................... 10
病历全程质量监控、评价、反馈制度................................................................ 10
医师值班、交接班制度......................................................................................11
技术准入制度................................................................................................... 12
病例讨论制度................................................................................................... 13
医疗查对制度................................................................................................... 14
处方制度.......................................................................................................... 15
医嘱制度.......................................................................................................... 17
转院转科制度................................................................................................... 18
院前急救工作制度............................................................................................ 18
知情同意制度................................................................................................... 19
危重病人、特殊情况家属谈话签字制度 ............................................................ 21
临终关怀制度................................................................................................... 21
请示报告制度................................................................................................... 22
病人身份确认制度............................................................................................ 23
病人隐私保护制度............................................................................................ 23
医疗质量管理制度............................................................................................ 23
医疗安全管理制度............................................................................................ 24
运行病历管理制度............................................................................................ 24
随访制度.......................................................................................................... 26
ICU陪客探望制度............................................................................................ 27
ICU病历书写制度............................................................................................ 27
ICU晨会制度................................................................................................... 27
ICU收治病人制度............................................................................................ 28
ICU病房管理制度............................................................................................ 29
ICU执行医嘱制度............................................................................................ 31
ICU仪器使用、保养管理规定 .......................................................................... 31
爱婴区探视制度 ............................................................................................... 32
康复器具使用保养制度..................................................................................... 32
急诊科抢救制度 ............................................................................................... 32
麻醉前讨论制度 ............................................................................................... 33 1
麻醉前小结制度 ............................................................................................... 33
麻醉前准备制度 ............................................................................................... 34
麻醉管理与记录制度 ........................................................................................ 34
麻醉事故预防和报告制度 ................................................................................. 34
麻醉科会诊制度 ............................................................................................... 35
麻醉科药品管理制度 ........................................................................................ 35
麻醉科仪器管理制度 ........................................................................................ 36
麻醉前、后访视制度 ........................................................................................ 36
健康教育制度................................................................................................... 37
疫苗贮存制度................................................................................................... 38
接种疫苗制度................................................................................................... 38
疫情报告制度................................................................................................... 39
用血申请、登记制度 ........................................................................................ 39
病历报告审核制度............................................................................................ 39
体检项目管理制度............................................................................................ 40
体检质量控制制度............................................................................................ 40
体检中心客户关系管理制度.............................................................................. 40
体检资料入档与保存制度 ................................................................................. 41
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首诊负责制度
1. 首诊负责制是指凡到医院就诊的患者，首次接诊的科室和医师对患者的检查、诊断、治疗和抢救均应承担责任的制度。
2. 首诊医师应对所接诊患者详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，及时规范书写病例，根据规定履行相应报告制度。
3. 经检诊后，如属本科疾病，首诊医师应负责处理；如诊断、处理有困难时，应及时请上级医师指导；如不属于本科疾病，或者同时存在其他专科疾病时，应及时请求会诊，除参加会诊的专科同意转科外，首诊医师应负责对患者继续进行处理。
4. 首诊医师下班前应与接班医师做好床头交班，共同检诊患者，交接清楚病情，并做好记录后方可离开。
5. 首诊医师对急、危、重患者，应根据抢救制度立即实施抢救，如不属于本科疾病，应一边抢救一边请其他科室医师会诊。被邀请的医师，应立即赶到现场，明确为本科疾病后，应接过患者按首诊医师的责任进行抢救。
6. 经检诊或抢救后，需要住院治疗的急、危、重患者，首诊医师应负责向病房联系，病房不得拒绝收治。如收治有困难时，应向医务科或院总值班报告，协调处理。
7. 凡决定收入院或转院治疗的急、危、重患者，首诊医师应根据病情以及转院相关规定，指定医护人员护送入病房，或转送他院。
三级医师查房制度
1. 科主任、主任医师或主治医师查房，应有住院医师护士长和相关人员参加。科主任、主任医师查房每周1～2次，主治医师查房每天1次，查房一般在上午进行。住院医师执行早、晚查房制度。
2. 对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，同时报请主治医师、科主任、主任医师检查病员。
3. 查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告简要病历，当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并作出肯定性的指示。上级医师的分析和处理意见，应及时记录在病程记录中，并请上级医师签名。
4. 护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决护理疑难问题，结合实际教学。
5. 查房的内容：
1) 科主任、主任医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、重危病员的诊断、治疗 1
计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。
2) 主治医师查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、诊断未明、治
疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映，倾听病员的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解病员病情变化及征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果。
3) 住院医师查房，要求重点巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时
巡视一般病员；检查检验报告单、分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查病员饮食情况，主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。
4) 夜查房，各组日班医师在下班前向值班医师（或总住院医师）交班，值班医师（或
总住院医师）接班后带领下级医师巡视本病区住院病人，对交班病人进行重点查房。
6. 院领导及各科室负责人应有计划有目的的定期参加各科的查房，检查了解病员的治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决。
会诊制度
1. 医务人员要以高度的负责精神对疑难病例组织会诊，使患者得到及时、正确的诊断
和治疗。
2. 会诊前申请会诊医生做好准备，详细介绍病情，说明会诊目的，做好会诊记录。
3. 科内会诊。对本科内较疑难或对科研、教学有意义的所有病例，都可由主治医师主
动提出，主任医师或科主任召集本科有关卫生技术人员参加，进行会诊讨论，以进一步明确和统一诊疗意见。会诊时，由经治医师报告病历并分析诊疗情况，同时准确，完整地做好会诊记录。
4. 科间会诊。
1) 门诊会诊。根据病情，若需要其他科会诊或转专科门诊者，须经本科门诊年资较高
的医师审签，由患者持诊疗卡片和门诊病历，直接前往被邀科室会诊。会诊医师应将会诊意见详细记录在诊疗卡或门诊病历上，并同时签署全名；属本科疾病由会诊医师处理，不属本科患者可回转给邀请科室或再请其他有关科室会诊。
2) 病房会诊。申请会诊科室必须提供简要病史、体检结果、必要的辅助检查所见，以
及初步诊断、会诊目的与要求，并将上述情况认真填写在会诊单上。主治医师签字后，由护士送往会诊科室。被邀请科室按申请科的要求，派主治医师或指定医师在24小时内，根据病情完成会诊。会诊时经治医师应陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案，同时表示对被邀医师的尊敬。会诊医师应以对患者完全负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊，并将检查结果、诊断及处理意见详细记录于会诊单或病历上。如遇疑难问题或病情复杂病例，应立即请上级医 2
师协助会诊，尽快作出诊疗并提出具体意见，供兄弟科室参考。对待患者不得敷衍了事，更不允许推诿扯皮延误治疗。申请会诊尽可能不迟于下班前一小时(急诊例外)。
5. 急诊会诊。对本科难以处理、急需其他科室协助诊治的急、危、重患者，由经治医
师提出紧急会诊申请，并在申请单上注明“急”字。在特别情况下，可电话邀请。会诊医师应迅速到达申请科室进行会诊。会诊时，申请医师必须在场，配合会诊抢救工作。
6. 院内会诊。疑难病例需多科会诊者，由科主任提出，邀请有关医师参加。会诊由申
请科室的科主任主持，必要时医务科与业务副院长参加。主治医师报告病历，经治医师作会诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案。
7. 院外会诊。
1) 本院不能解决的疑难病例，可邀请外院专家来院会诊。由科主任提出申请，医务科
同意并报院长批准后提请集团医务科。集团医务科与有关医院联系并负责安排接待事宜。会诊由科主任主持，业务副院长、医务科科长参加。主治医师报告病情，住院医师作会诊记录。
2) 需转外院会诊者，经本科科主任审签，医务科批准，持病历简介前往会诊。外出会
诊要带全有关医疗资料，并写明会诊目的及要求。
8. 外出会诊。外院邀请本院会诊者，根据申请会诊医院的要求，医务科报集团医务科
同意后派学有专长、临床经验丰富的人员前往会诊。会诊时要耐心听取病情汇报，认真细致地检查患者，科学地、实事求是地提出诊疗意见，供兄弟医院参考。要谦虚谨慎．杜绝高傲自大；要严肃认真，克服粗疏作风，防止不良倾向。
9. 会诊时应注意的问题：
1) 会诊科应严格掌握会诊指征。
2) 切实提高会诊质量，做好会诊前的充分准备，专人参加。经治医师要详细介绍病历，
与会人员要仔细检查。认真讨论，充分发扬技术民主，所有参加会诊的人员不论职称、年资，讨论问题时一律平等，要畅所欲言，以提出明确的会诊意见。主持人要进行小结，遇有意见分歧，一边查阅资料，继续研究，一边独立思考，综合分析会诊意见，由上一级医师或科主任提出诊疗方案。
3) 任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。
疑难病例讨论制度
1． 临床病例（临床病理）讨论
1) 选择适当的住院、出院、死亡病例进行定期或不定期的临床病例(病理)讨论会。讨
论率应达出院患者的10％以上；
2) 临床病例(病理)讨论会可以单科进行，亦可多科联合举行。有病理检查的病例，可 3
邀请病理科医师参加；
3) 举行临床病例讨论会，主持科室要事先做好准备，将有关材料加以整理，尽可能写
出书面摘要，事先发给与会人员，以便做发言准备；
4) 临床病例讨论会由主治科的科主任或主治医师主持，负责介绍和解答有关病情、诊
断、检查、治疗方面的问题，并提出分析意见(病历由住院医师报告)，会议结束时主持人应做总结，主持科室要做好记录，及时整理，归人病案。
2． 出院病例讨论
1) 科室每月举行一至二次出院病例讨论会，作为出院病例归档的最后审查，之后送病
案室存档；
2) 出院病例讨论会，可以单科由主任主持进行，较大科室可按专业组进行，由主治医
师主持，经治医师和实习医师参加；
3) 出院病例讨论会应对该期间出院的病案以下内容进行审查：①记录内容有无错误、
遗漏等；②是否按规定顺序排列；③是否符合当地卫生厅颁发的病历书写要求；④确定出院诊断和治疗结果；⑤是否存在问题，应取得哪些经验教训；
4) 一般死亡病例可与其他出院病例一起讨论。
3． 疑难病例讨论
1) 凡遇疑难病例，应由科主任或主治医师主持召开讨论会，有关人员参加；
2) 由经治住院医师汇报病史，按职称职务由低到高顺序依次发言，认真进行讨论会，
有关人员参加；
3) 由主持人总结，明确诊断，提出治疗方案，及时组织实施；
4) 讨论情况在病历和专用记录本上记录，记录者签名，主持人审签。
4． 术前病例讨论：
1) 一般手术经主治医师决定即可，但重大疑难手术或开展新技术的手术，必须术前讨
论；
2) 讨论会由科主任主持，主治医师、手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员
参加；
3) 讨论会重点讨论术前诊断、手术适应征、术式、麻醉与输血选择、预防性应用抗菌
药物等；
4) 制订出手术方案、手术注意事项、护理要求、术后监护要求等‘讨论情况整理讨后
记入病案；
5) 论后应由主治医师以上人员向患者及(或)家属交待术中、术后可能出现的危险和并
发症，并履行签字手续。
5． 死亡病例讨论：
1) 凡死亡病例讨论，一般应在死后一周内召开；
2) 特殊及意外死亡病例，不论是否属于医疗事故，都要及时单独讨论(当日完成)，并 4
报医务科和院领导；
3) 用于做尸检的病例须在病理报告做出后的一周内进行；
4) 死亡病例讨论由科主任主持，医护人员参加，必需时请医务科参加。讨论会要有完
整记录，整理后主治医师签字，入病案存档。不准以死亡小结代替死亡病例讨论会
记录。
危重患者抢救制度
1.危重患者的抢救，一般由科主任、正(副)主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正(副)主任医师不在时．由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正(副)主任医师或本科值班人员。特殊患者或需跨科协同抢救的患者应及时报请医务科、护理部和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。
2.对危重患者不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。涉及到法律纠纷的，要报告有关部门。
3.参加危重患者抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，要无条件服从主持抢救工作者的医嘱，但对抢救患者有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救患者，不得以口头医嘱形式直接执行。
4.参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。
5.严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，所有紧急口头医嘱应随时记录时间、药品、剂量、给药方法及穿刺操作等内容，事后要抄于医嘱单和病历上，所用药品的空安瓿经二人核对方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。
6.安排有权威的专门人员及时向患者家属及单位讲明病情及预后，以期取得家属及单位的配合。
7.需跨科抢救的危重患者，原则上由医务科或业务副院长领导抢救工作，并指定主持抢救工作者。参加跨科抢救患者的各科医师应运用本科特长致力于患者的抢救工作。
8.不参加抢救工作的医护人员不得进人抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。
9.抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务后勤科室应保证水、电、气等供应。
10. 各科每日须留有1～2张床位，以备急、重症患者人院治疗、抢救时使用。
11. 对病情危急、短时间内有死亡危险的患者，应积极组织抢救，并填写病危通知单，送有完全民事行为能力的监护人、法定或委托代理人、近亲属、关系人签收，并将存根联留病历保存。
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手术分级管理制度
1.为了确保手术及高风险有创操作的安全和质量，规范各科室各级医师的手术及有创操作管理，防范医疗事故，根据国务院《医疗机构管理条例》和卫生部《医院分级管理办法》的要求，特制定本制度。
2.手术分级：手术及有创操作系指各类开放性手术、腔镜手术及介入治疗(以下统称手术)。依据其技术难度、复杂性和风险度分为四类：
1) 甲类手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术；
2) 乙类手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术；
3) 丙类手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术；
4) 丁类手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。
3.手术医师分级：
1)住院医师：
低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或硕士生毕业，从事住院医师2年以内者；
高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师2年以上者。
2)主治医师：
低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或临床博士生毕业2年以内者； 高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或临床博士生毕业2年以上者。
3)副主任医师：
低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，或博士后从事临床工作2年以上者；
高年资副主任医师：从事副主任医师工作3年以上者。
4)主任医师：
主任医师：从事主任医师工作3年以内；
资深主任医师：从事主任医师工作3年以上。
5）根据三级医师负责制规定，上级医师有指导和监督下级医师的责任和义务。
4.医师手术权限：各级医师确定主持某类手术前，要在上级医师指导(包括在本院或外院进修时)下至少主持完成10例以上的病例并经考核合格。各专科的具体完成例数由科室根据专科特点、手术复杂、难易程度调整并报医务科批准。
1) 低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持丁类手术；
2) 高年资住院医师：可主持丁类手术。在熟练掌握丁类手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展丙类手术；
3) 低年资主治医师：可主持丙类手术；
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4) 高年资主治医师：经上级医师批准，可主持乙类手术；
5) 低年资副主任医师：可主持乙类手术，在上级医师临场指导下，逐步开展甲类手术；
6) 高年资副主任医师：可主持甲类手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持一般新技术、新项目手术及科研项目手术；
7) 主任医师：可主持甲类手术以及新技术、新项目手术；
8) 资深主任医师：主持甲类手术及新技术、新项目手术和一般科研项目手术，经主管部门批准主持高风险科研项目手术；
9) 新调入聘任的各级医师独立开展手术前应有高一级的医师带教，考核后参照上述原则核定权限。资深主任医师可由医院学术委员会考核认定；
10) 外请专家会诊手术根据卫生部《医师外出会诊暂行规定》执行。
5.资格准入手术权限：各级医师手术权限除符合上述要求外，同时必须符合各级卫生行政部门制定的技术准入资格。
6.手术审批权限：
1) 常规手术：甲类手术由科主任审批；乙类手术由科主任或主任医师审批；丙类手术由副主任医师以上审批；丁类手术由主治医师以上医师审批；
2) 资格准入手术：根据卫生行政主管部门规定执行；
3) 急诊手术：预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可施行手术，若属高风险手术或预期手术或术中发现手术权限超出值班医师手术权限级别时，应按规定报告上级医师处理。紧急抢救生命的情况下，应及时先予处置并同时报告上级医师；
4) 新技术：根据医院新技术准入制度执行。
术前讨论制度
1.一般手术经主治医师决定即可，但重大疑难手术或开展新技术的手术，必须术前讨论。
2.讨论会由科主任主持，主治医师、手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加。
3.讨论会重点讨论术前诊断、手术适应征、术式、麻醉与输血选择、预防性应用抗菌药物等。
4.制订出手术方案、手术注意事项、护理要求、术后监护要求等‘讨论情况整理讨后记入病案。
5.论后应由主治医师以上人员向患者及(或)家属交待术中、术后可能出现的危险和并发症，并履行签字手续。
死亡病例讨论制度
1.凡死亡病例讨论，一般应在死后一周内召开。
2.特殊及意外死亡病例，不论是否属于医疗事故，都要及时单独讨论(当日完成)，并报医 7
务部和院领导。
3.用于做尸检的病例须在病理报告做出后的一周内进行。
4.死亡病例讨论由科主任主持，医护人员参加，必需时请医务部参加。讨论会要有完整记录，整理后主治医师签字，入病案存档。不准以死亡小结代替死亡病例讨论会记录。
病历书写规范
1.病历书写的一般要求：
1) 病历记录力求通顺、完整、简练，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴，医生应签署全名，并按规定顺序排列整齐。
2) 病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名的，可写外文原名。药物名称应用中文书写。诊断、手术应按照疾病和手术分类标准名称填写。
3) 各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。
4) 如有药物过敏，须用红笔标明。
5) 病历的每页均应填写患者姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。
2.门诊病历书写要求：
1) 要简明扼要写清患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或印象诊断及治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师书写并签署全名。
2) 间隔时间过久或与前次不同病种的复诊患者，一般都应与初诊患者同样写上检查所见和诊断。
3) 重要检查化验结果应记人病历。
4) 病历副页及各种化验单、检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写“成”、“儿”字。
5) 根据病情给患者开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名；未经诊治患者医师不得开诊断书。
6) 请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。
7) 被邀请会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。
8) 门诊患者需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断，记录力求详尽。
9) 门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。
3.急诊病历书写要求：急诊病历原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：
1) 应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分；
2) 必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征；
3) 危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容； 8
4) 对需要即刻抢救的患者，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不廷误抢
救为前提。
4.住院病历的书写要求：
1) 新入院患者必须填写一份完整的住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史(女患者月经史、生育史)、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、初步诊断治疗处理意见等，由医师书写并签全名；
2) 入院记录书应在24小时内完成，急诊患者应即刻检查填写。入院记录要求书写详细、准确，表达清楚，内容应包括诊断依据、鉴别诊断和治疗计划；
3) 入院记录书对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族史，以及体格检查中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备；
4) 因旧病复发而再次住院的患者，应写再次入院病历、再次入院记录。因新发疾病而再次住院，不能写再次入院病历和记录，应按住院病历和入院记录的要求及格式书写，可将过去的住院诊断列入既往史中；
5) 病程记录包括病情(症状、体征)变化，上级医师对病情的分析及诊疗意见，实验室检查和特殊检查结果的分析和判断，特殊治疗的效果及反应，重要医嘱的更改及理由，各种会诊意见，对原诊断的修改和新诊断确立的依据；
6) 病程记录凡施行特殊处理要记明施行方法和时间。一般患者每天记录一次病程记录，慢性患者可三天记录一次，重危患者和骤然恶化患者应随时记录；
7) 病程记录由经治医师负责，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字；
8) 手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应及时、详细地填入病程记录或另附手术记录单。
9) 更换经治医师时，由交班医师在病程记录中书写交班小结，接班医师写出接班记录，阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内；
10) 凡决定转诊、转科或转院的患者，住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、转院记录。转院记录最后由科主任审查签字，报医务科或业务副院长批准；
11) 各种检查报告单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上；
12) 出院记录和死亡记录应在当日完成，出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点，住院期间病情转变及治疗过程、效果，出院时情况，出院后处理方针和随诊计划，由经治医师书写，主治医师审查签全名。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由经治医师书写，主治医师审查签全名。凡做尸检的病例应有详细的尸检记录及病理诊断，死亡病例应有详细的死亡讨论。死亡讨论至少在一周内完成并有记录；
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13) 中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。
病历管理制度
为了进一步加强和规范医院病历管理，保证病历资料的客观、真实、完整，依据卫生部和国家中医药管理局下发的《医疗机构病历管理规定》的要求，制定医院病历管理制度。
1. 在医院门(急)诊就诊必须建立门(急)诊病历，门(急)诊病历一律由患者自行保存，需住院的患者应将其交所住科室，与住院病历一同保存，出院时，主管医师应在出院小结上写清住院期间及出院时情况和出院后注意事项，副写联交患者保存。
2. 在医院就诊患者的各种检验报告单、医学影像检查结果，按规定粘贴在病历中。
3. 在医院就诊建立的门(急)诊病历，仅限于患者本人，不得转借他人使用，并妥善保管，严禁涂改、伪造、抢夺、窃取病历。
4. 患者住院，由医院医师按照《病历书写基本规范》要求，建立住院病历，并由所在科室妥善保管，任何人不得涂改、隐匿、销毁、抢夺、窃取、丢失病历，否则按医院规定给予严肃处理。
5. 公安、司法机关、保险公司、患者或其代理人需查阅或复印病历时，按《医疗机构病历管理规定》要求，持规定的相关证件，在医务科办理审批手续后，到病案室调阅及复印相关病历资料。
6. 按照卫生部《医疗机构病历管理规定》，病案室可提供给一般申请人复印或复制的病历资料包括：住院病历中的住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
7. 凡由医院提供给单位或个人的病历资料一律加盖医务科公章，否则无效。
病历全程质量监控、评价、反馈制度
1. 医务科定期进行在院病历检查，随机抽查病历或图片及报告单，重点检查病历书写质量，病历首页填写质量，病历完成及时性，医技检查报告质量，诊断符合率，治疗治愈符合率，用药、检查和治疗的合理性等。
2. 医务科设专人负责病历的终末质量检查，重点在病历书写的内涵质量，将各科室的死亡病历、疑难危重患者病历作为重点监控病历。
3. 科室质控员由科主任指定主治医师以上的人员担任，定期接受培训，熟练掌握病历书写的基本要求和质量监控标准，对本科室病历进行全面的质量控制。
4. 病案室收回出院归档病历，负责病历完整性的检查工作，有缺陷的病历要登记在案，并通知责任人及时予以修正。
5. 明确各级医师病案质量负责制，对自己负责的病历进行自查，加大对病案形成过程中各 10
个环节的质量控制力度，发现问题及时解决、纠正。
6. 对病历检查中发现的病历缺陷及问题，及时登记、反馈给有关科室和责任人，重大或多次出现的问题要填写病历质量检查反馈表送达该科室主任。
7. 病历质量检查多次不合格或病历有重大缺陷者，责成接受专家当面指导，并做为重点监控对象，实行追踪监查。
8. 医务科对病历质量存在缺陷较多的科室和个人，下达《质量控制整改督办单》，限时纠正，同时与科室质控员共同检查落实情况。
9. 病历的修改应保持在病历原记录不变的基础上，对有可能进行补充或修改的问题，限时进行修正；修改时应注明修改的原因、时间以及修改人的签名。
10. 医务科定期将检查结果与各科室沟通，反馈病历质量问题、重大问题，督促改进。
11. 每月医务科对本月病历质量检查中所存在的问题进行讲评价、分析，汇总后上报医院质量控制委员会。
12. 医院定期组织医疗质量检查，对各科室病历进行抽查和评比，纳入医院对科室的绩效考评中。
医师值班、交接班制度
1. 各科在非办公时间及节假日均须设医师值班。科室排班可以周安排，也可以月安排。排班表一式两份，一份留科室，一份送医务科。值班人员一经确认，无特殊情况、未经许可不准个人私自换班。
2. 值班医师必须具备执业医师条件和独立胜任本职工作能力。在读研究生、未取得执业医师资格的规范化培训医师、见习医师、实习医师不得独立值班。具有执业资格的进修医师必须经所在科室试用考核合格后，由科主任审签后报医务科审核，获得阶段性处方权后方可独立值班。
3. 值班医师由本人和科室提出申请，报医务科批准备案后，方可单独值班。
4. 临床科室值班原则上应实行三线医师负责制，不具备条件的科室可以实行二线医师负责制。一线值班医师由住院医师或以上资格人员担任，二线值班医师由主治医师或以上资格人员担任，三线值班医师由主任、副主任医师资格人员担任。一线和二线值班医师必须坚守工作岗位；三线医师实行听班制，但必须去向明确，通讯畅通。
5. 值班医师应提前半小时到岗，接受各级医师交班的医疗工作，交班时，应巡视病房。危重患者，应于床前交接。
6. 医师下班前，应将危重患者情况和处理事项记录于交班簿，值班医师亦应将值班期间的病情变化处理情况记于病程记录，并同时重点扼要记入交班簿。交接班内容包括：危重患者、新患者、手术患者及手术后三天之内的患者。
7. 值班期间急诊入院患者，原则上要及时完成病历书写，如需急救处理或急诊手术来不及书写病历时，应记首次病程记录，然后根据时间情况补写病历。
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8. 值班医师在班期间，必须尽职尽责，负责各项临时性医疗工作和患者的临时处理，遇有疑难问题时应请上级医师处理。
9. 值班医师必须坚守岗位，不得擅离职守，不得随便找人顶替，确有特殊情况时经科主任批准并交待工作后方可调换。
10. 值班医师若有事需暂时离开，须向值班护士说明去向，当护理人员请叫时立即前往诊视。
11. 接班人员未及时到岗，交班人员不准离开岗位，应将情况报告科主任，等待接班人员到位交班后方可离开病区。
12. 值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救患者或其他特殊原因未得到休息时，过后酌情予以适当补休。
13. 值班医师在值班期间进行的医疗处置工作必须及时做好医疗文书记录，值班情况按规定扼要记人交接班本，各级值班人员在当日交班记录上签字确认，次晨早会上进行集体交班。
技术准入制度
1. 拟开展的新技术、新业务应符合国家相关法律法规和各项规章制度。
2. 拟开展的新业务应具有科学性、有效性、安全性、创新性和效益性。
3. 新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。
4. 实施者提出书面申请，提供理论依据和具体实施细则、结果，制定各种意外情况应急预案，提交科主任进行全科集体讨论。
5. 全科讨论由科主任主持。参与人员应包括科室大部分正(副)主任医师、主治医师、住院医师，充分发表意见，进行认真讨论，并对讨论内容进行详细书面记录，其结果由开展项目负责人写出书面报告，讨论结果以书面形式提交医务科。
6. 医务科上报集团医教管理部，由集团医教管理部组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报主管院长批准后方可开展实施。
7. 开展新技术、新业务前，医师应向患者或其委托人详细交待病情，重点交代新技术、新疗法给患者带来的好处和可能存在的问题，尊重患者及委托人意见，并在《新技术、新业务知情同意书》上签字后方可实施。
8. 新技术、新业务实施过程中由医务科负责组织专家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。日常管理工作由相应控制医师和检测医师完成。
9. 新技术、新业务完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医务科提交总结报告，医务科上报集团医教管理部，由医教管理部组织召开学术委员会会议，讨论决定新技术、新业务是否在临床全面展开。
10. 科室主任应直接参与新技术、新业务的开展，并做好科室新技术、新业务开展的组 12
织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。
病例讨论制度
1.临床病例（临床病理）讨论
1) 选择适当的住院、出院、死亡病例进行定期或不定期的临床病例(病理)讨论日会。讨论率(含会诊)应达出院患者的15％以上；
2) 临床病例(病理)讨论会可以单科进行，亦可多科联合举行。有病理检查的病例，可邀请病理科医师参加；
3) 举行临床病例讨论会，主持科室要事先做好准备，将有关材料加以整理，尽可召能写出书面摘要，事先发给与会人员，以便做发言准备；
4) 临床病例讨论会由主治科的科主任或主治医师主持，负责介绍和解答有关病情、诊断、检查、治疗方面的问题，并提出分析意见(病历由住院医师报告)，会议结束时主持人应做总结，主持科室要做好记录，及时整理，归人病案。
2.出院病例讨论
1）科室每月举行一至二次出院病例讨论会，作为出院病例归档的最后审查，之后送病案室存档；
2）出院病例讨论会，可以单科由主任主持进行，较大科室可按专业组进行，由主治医师主持，经治医师和实习医师参加；
3）出院病例讨论会应对该期间出院的病案以下内容进行审查：
A. 记录内容有无错误、遗漏等；
B. 是否按规定顺序排列；
C. 是否符合当地卫生厅颁发的病历书写要求；
D. 确定出院诊断和治疗结果；
E. 是否存在问题，应取得哪些经验教训；
4） 一般死亡病例可与其他出院病例一起讨论。
3.疑难病例讨论
1) 凡遇疑难病例，应由科主任或主治医师主持召开讨论会，有关人员参加；
2) 由经治住院医师汇报病史，按职称职务由低到高顺序依次发言，认真进行讨论会，有关人员参加；
3) 由主持人总结，明确诊断，提出治疗方案，及时组织实施；
4) 讨论情况在病历和专用记录本上记录，记录者签名，主持人审签。
4.术前病例讨论：
1) 一般手术经主治医师决定即可，但重大疑难手术或开展新技术的手术，必须术前讨论；
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2) 讨论会由科主任主持，主治医师、手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加；
3) 讨论会重点讨论术前诊断、手术适应征、术式、麻醉与输血选择、预防性应用抗菌药物等；
4) 制订出手术方案、手术注意事项、护理要求、术后监护要求等讨论情况整理讨后记入病案；
5) 论后应由主治医师以上人员向患者及(或)家属交待术中、术后可能出现的危险和并发症，并履行签字手续。
5.死亡病例讨论：
1) 凡死亡病例讨论，一般应在死后一周内召开；
2) 特殊及意外死亡病例，不论是否属于医疗事故，都要及时单独讨论(当日完成)，并报医务部和院领导；
3) 用于做尸检的病例须在病理报告做出后的一周内进行；
4) 死亡病例讨论由科主任主持，医护人员参加，必需时请医务部参加。讨论会要有完整记录，整理后主治医师签字，入病案存档。不准以死亡小结代替死亡病例讨论会记录。
医疗查对制度
查对制度是保证患者安全，防止差错事故发生的一项重要措施。所有工作人员必须严格执行本岗位查对制度。
1. 临床科室
开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。
2. 药房
1) 配方前，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、处方日期；
2) 配方时，查对处方的内容、药物剂量、含量、配伍禁忌；
3) 发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查药品包装是否完好、有无变质，安瓿针剂有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期；查对姓名、年龄；交待用法及注意事项。
3. 检验科
1) 采取标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的；
2) 收集标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、联号、标本数量和质量；
3) 检验时，查对试剂，检验项目、化验单与标本是否相符；
4) 检验后，复核结果；
5) 发报告，查对科别、病房。
6) 血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次；
7) 发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、住院号、姓名、血型、交叉 14
试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量；
8) 发血后，受血者血液标本保留24小时，以备必要查对。
4. 放射科
1) 检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位及目的；
2) 治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量；
3) 发报告时，查对检查项目诊断、患者姓名、科室。
5. 理疗科及中医针灸科
1) 各种治疗时，查对科别、病房、住院号、姓名、性别、年龄、部位、种类、剂量、时间、皮肤；
2) 低频治疗时，查对极性、电流量、次数；
3) 高频治疗时，检查体表，体内有无金属异物；
4) 针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。
6. 供应室
1) 准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度、有无破损；
2) 发器械包时，查对名称、消毒日期，核定数量、质量、有无破损、清洁度以及送消毒的日期；
3) 灭菌时插查对湿度、压力、时间，灭菌后插队灭菌效果、指示剂及无湿包情况以及消毒日期；
4) 收器械包时，插队数量、质量、清洁处理情况，及消毒灭菌情况。
7. 特殊检查室（心电图、脑电图、超声波等）
1) 检查时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的；
2) 诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果；
3) 发报告时，复合科别、病房、住院号、床号、姓名、性别、年龄、检查项目、结果。
处方制度
1. 医师处方权，由科主任提出意见，经医务科审核，报业务院长批准，办理手续。进修医师工作三个月以上者，根据工作表现，亦可照此办理。无处方权的人员，不得开处方。
2. 药剂人员不得擅自修改处方，如处方有错误，应通知医师修改后配发。凡不合规定处方，药剂人员有权拒绝调配及发药。药剂科有权监督医生科学用药，合理用药。
3. 医院按照有关规定，对本院执业医师和药师进行麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训。执业医师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品的处方权，药师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格。
4. 处方项目必须填写齐全，用药正确，医师签全名配方，发药划价都要签名或盖章，对项目不全、字迹潦草、签名不清者，药剂人员有权拒绝发药。
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5. 处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。
6. 处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。
7. 为门（急）诊患者开具的麻醉药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过15日常用量。第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量；对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，医师应当注明理由。
8. 为门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量；其他剂型，每张处方不得超过7日常用量。
9. 为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量。
10. 对长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症患者和中、重度慢性疼痛患者，要求每3个月复诊或者随诊一次。
11. 医师开具麻醉药品处方时，应有病历记录。
12. 医师不得为自己开具处方。
13. 处方由药房严格把关，药剂人员按处方分类、分级权限严格执行，不得越权开具处方，对无处方权的处方或不合格的处方应拒绝发药并给予登记、处罚。
14. 医务科每月对全院处方进行抽查并作出分析，对重大错方和大方以及伪方及时处理。
15. 处方一般用蓝黑墨水、碳素墨水或圆珠笔书写，字迹要清楚，不得涂改，若有修改，用双线划在错字上，医师在修改处签名或盖规定的印章，一般用中文或拉丁文书写。急诊处方须在左上角盖“急”字图章。
16. 处方格式以每药“两行全量书写法”为准，即第一行为药品名称、剂型、规格（含量、浓度）、数量（容量）、总量；第二行为用法，包括剂量、给药途径（口服者一般可免写）、给药时间及次数、特别嘱咐（如皮试）等。
17. 药品及制剂名称、使用剂量，应以中国药典及卫生部、省厅办法的药品标准为准，处方所写应从严限制。如因医疗需要必须超过剂量时，医师必须在剂量旁重加签字方可调配，对于归家未规定的药品名称，可用通用名。
18. 处方药品含量、剂量及数量一律用阿拉伯数码书写。剂量用法定剂量单位，以克(g)、毫克(mg)、微克(ug)、毫升(ml)、国际单位(iu)等计量。以克计量者可免写单位。复合剂片、丸、胶囊中成药等，有含量或重量的应写明，确无计量标示者，可以剂型量词片、丸、粒等为计量单位，或以“#”为标识单位。
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19. 普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为1年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年。处方保存期满后，经院长批准、登记备案，方可销毁。
20. 医师处方要自己签名，不得代签，更不得在空白处方上预先签名交给无处方权者使用，一经发现即予严肃处理。
21. 药剂师（士）有权监督医师科学合理用药，对于违反规定、乱开处方、滥用药者，药剂人员有权拒绝发药，清洁严重者，应报医务科检查处理。
附：处方权审批制度
1． 处方权的申请条件：
1) 医师必须取得执业医师资格证书之后才可以申请；
2) 医师须在医院进修满3个月，独立完成10份以上住院病历并根据表现方可申请；
3) 进入临床阶段完成10份以上住院病历并已取得执业医师资格者可以申请。
2． 处方权的申请程序：
1) 对医师(进修医师、研究生)临床能力进行考核，考核合格者到医务科领取《处方权审批表》，本人填写完整并由科主任签署同意授予处方权的意见后，送医务科审批。
2) 根据科室的考核结果，并对其执业医师资格进行审验后，在《处方权审批表》上盖章，并报院长审批。
3) 最终审批权在院长。
4) 审批合格后，处方权审批表一联交药剂科，一联留医务科存档。
3． 处方权的终止：
1) 处方权一经批准，其在院内的处方权期限与其在医院从事医师工作的期限相同。其处方权的终止仅限于该医师不能胜任本职工作或在工作中有严重失误的情况下，经院领导、医务部审批后方可实施。
2) 进修医师、研究生的处方权在其结束医院的学习后自动终止。
医嘱制度
1. 凡用于患者的各类药品和检查、操作项目均应下达医嘱，并记入医嘱记录。
2. 首次医嘱一般在患者入院后两小时内开出，要求层次分明，内容清楚，转抄和整理必须准确，一般不得涂改，如需要更改或撤销时，应当用红笔填“取消”二字并签名。临时医嘱应向护士交待清楚，医嘱要按时开写。
3. 医师下达医嘱要认真负责，每项医嘱一般只能包含一个内容，不允许不见患者就下医嘱。
4. 手术后和分娩后患者要停止术前或产前医嘱，要重新开医嘱，并转抄于医嘱记录单。
5. 对长期住院的患者，每月应对医嘱整理1次。
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转院转科制度
1. 限于医院技术、设备条件或患特殊疾病、诊治困难或不宜在医院继续治疗的患者，经科内讨论，由科主任提出，经医务科报业务院长批准，并提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。
2. 患者转院途中可能加重病情或死亡者，应留院处理，待病情稳定后或采取相应措施，能够保障生命安全的情况时再行转院。较重患者转院时应派医护人员护送，并携带急救器材、药品。患者转院时，应办理相关出院手续，并将病历摘要或出院小结随患者转去。如转入医院需要患者原病案、检查资料等，应向医院办理借阅手续，用后及时归还。
3. 患者住院后因为病情诊断或治疗方案变更需要转入其他科室，须经转入科室会诊同意。由转出科室经治医师填写《转出记录》，通知住院部办理转科手续，按时联系转入科室，并派专人携带病案护送患者到转入科室，向值班医师交代病情及有关事项。转入科室按照新人院患者进行检诊、处置，并书写《转人记录》。
4. 当患者或其家属要求转科或转院时，应当全面权衡，尽量满足其要求，如患者病情危重不能满足转送条件，应由高年资医师向患者或家属做详细解释，并告知专员途中可能出现的危险及意外，并取得患者或家属同意和签字。如患者或家属坚持要求转科、转院，应向上级医师及科室主任报告，并在病例中及时准确记载，请家属或患者签字同意后转出。
院前急救工作制度
1. 院前急救值班人员服从“120”调度，应准时接班，坚守岗位，不得擅离职守，并了解上一班救护情况。
2. 严格执行急诊抢救各项规章制度和技术操作常规，杜绝差错事故。
3. 认真作好院前急救的准备工作，急救箱内药品、物品及常用急救器材准备齐全，完好率100％，并经常保持救护车的卫生。
4. 值班人员接到“120”出诊任务后，问清患者地址、联系方式、呼救原因等，立即出诊，不得推诿拒绝。
5. 出诊医师到达现场应立即检查患者，动作迅速，处理果断。病情危重应向其家属发病危告知书，病情危重不能搬运者，应就地抢救，若病情允许应尽快将患者护送回医院进行抢救。
6. 医务人员应向家属交代清楚可能发生的转送意外，并与医院有关科室联系，提前安排院内急救工作。
7. 出诊护士应准备好各项急救所需药品、敷料、设备等，迅速准确地协助医师进行抢救工作，并做好救护记录。
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8. 在运送危重患者回院途中，应密切看护患者，适当固定，随时观察生命体征变化，采取必要的抢救措施。
9. 出诊医师到达现场后，如患者已死亡，应详细询问患者家属或在场人员，了解发病情况及既往病史，做好记录，并明确通知其家属或在场人员。出诊医师不能开具死亡证明。
10. 急救出诊途中不得擅自改变救护对象，若遇特殊情况，须经“120”同意后，方可改变。遇有救护车辆损坏或交通事故不能行驶时，应及时汇报。
11. 详细填写院前急救病历及已完成急救处理的措施，送转医院相关科室后应作详细交接，院前院内交接有记录单。
12. 完成急救任务后向“120”报告，及时补充救护车上的急救药品及器械，并做好救护车内抢救器材的维护。
13. 重大灾害事故院前抢救，应及时将现场情况报告“120”，通知医院做好接诊准备，或要求现场增援，并与公安、消防等部门进行协调，尽力完成院前救护任务。
14. 对待患者及家属态度应热情、礼貌，避免争吵现象发生。
知情同意制度
1.履行知情同意手续，既是法律赋予患者的权利，也是医疗机构及医务人员的法律责任和义务。正确处理患者知情同意权与医务人员告知义务的关系，是密切医患关系、防范医疗纠纷、提高医疗质量、保证医疗安全的必要条件。
2.医务人员在医疗过程中有义务告知患者的主要内容包括：
1）基本情况、主要医务人员的职称、学术专长等；
2）医院规章制度中与患者诊疗工作有利益关系的内容；
3）疾病诊断，可能的病因，病情程度及发展情况，需要采取何种治疗措施及相应的后果等；
4）诊疗措施、诊疗方法的准确性，有无副作用，检查结果对诊断的必要性、作用等；
5）手术的目的、方法、成功率、预期效果以及术中可能预料的后果、潜在危险等；
6）需支付的费用；
7）医疗纠纷的解决程序。
3.对操作简单、无严格并发症、或并发症发生率低的有创检查、治疗，向患者交代检查、治疗的意义并征得同意后，可以不履行书面告知手续，如周围静脉穿刺、肌肉注射等；
4.对操作过程较为复杂、有可能发生严重并发症、或并发症发生率较高以及治疗后果难以准确判定的有创检查、治疗，必须履行书面知情同意手续，主要包括：
1）手术同意书：必须由术者或第一助手亲自向患者告知并签字，其中甲类手术、乙类手术及疑难手术必须由科主任或副主任医师(含)以上人员向患者告知并签字。
2）麻醉同意书：应由实施麻醉的医师向患者告知并签字。
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3）输血同意书：患者需要输血时，由主管医师向患者告知并签字；紧急情况下，可由医师或值班医师进行告知并签字。
4）介入检查、治疗同意书：由术者向患者进行告知并签字。
5）术中告知：术中出现意外情况及术中改变手术方式时，必须由术者或副主任医师(含)以上人员向患者家属进行告知并签字。
6）透析治疗告知：应由主管医师或值班医师向患者和家属进行告知并签字。
7）美容、整形治疗告知：由术者向患者就治疗方式、术后效果(尤其术后不良结果)等进行告知并签字。
8）有创检查和治疗告知：由主管医师或值班医师向患者和家属进行告知并签字。
9）使用高质、高耗医用材料告知：由主管主治医师(含)以上人员向患者和家属进行告知。
10）新技术、新特药应用告知：应由科主任或副主任医师（含）以上人员向患者和家属进行告知并签字。
5.患者履行知情同意手续的，要求患者具有行使知情同意权的资格，即患者具有完全民事行为能力。当患者具有完全民事行为能力时，知情同意权必须由患者本人作出方为有效，其他人员不得代为行使，其它情况应采取授权委托代理人来代为行驶。
6.患方履行知情同意手续的人员顺序：
1）应由患者本人或监护人、委托人行使，委托代理人应持有患者本人的授权委托书，可由患者配偶、父母、成年子女或其他近亲属担任；无直系或近亲属的患者，可由所在单位、街道办事处或村民委员会指定人员担任；
2）具有完全民事行为能力的患者，在不违反保护性医疗制度时，应由本人履行书面签字手续；
3）患者虽具有完全民事行为能力，但需采取保护性医疗制度时，应采取授权委托人代为行使知情同意权；
4）患者虽具有完全民事行为能力，但不能理解诊疗的内容和程序，不能权衡利弊得失，不能对所有诊疗方案作出评价，不能根据自己的知识和能力作出决定，不能理解自己所决定的行为将产生的后果，由委托代理人行使。
5）对于不能完全行使民事行为能力的昏迷患者、精神病发作期患者、痴呆、未成年人、残疾人等，由符合法律规定的人员代为行使；
6）患者委托代理人时，应由患者本人和拟委托代理人共同签署《授权委托代理书》，被委托人应向医疗机构提交个人身份证、证明与患者关系的户籍材料等。
7.特殊情况下的知情同意手续处理方法
1）对急诊、危重患者、拟实施抢救性的手术、有创检查、治疗、输注血液及血液制品、实施麻醉时，在患者本人无法履行知情同意手续又无法与亲属取得联系或其亲属短时间内不能来医院履行有关手续且病情又不允许等待时，应由经治医师提出医疗处置方案， 20
经科主任签署意见后，报医务科或院领导批准实施。
2）在患者不能行使民事行为能力时，如出现患者亲属不同意拟对患者实施的抢救性治疗措施，由经治医师明确告知不接受抢救性治疗可能出现的不良后果，以及医院对此不承担责任，并详细记录，医患双方签名后存人病历档案，方可同意患者亲属的要求。
3）对急诊、危重患者正在实施抢救性治疗措施，患者亲属要求终止治疗，但患者又不能行使民事行为能力时的处置：要求接患者出院的参照第（2）条处理，但科室谈话人员应是主治医师以上人员；对于人工辅助器械维持生命的患者，其亲属要求继续留院诊疗，但又要求停止人工辅助器械者，医务人员应当拒绝其要求。
4）拟行术中冰冻切片快速病理检查的患者，应办理知情同意手续。术中临时决定实施该项检查，由术者或指定医师与患者亲属补办接受术中冰冻切片快速病理检查知情同意手续。
5）尸检的知情同意：所有死亡患者均应由医务人员向患方提出尸检的要求，履行尸检的知情同意手续。对拒绝尸检又不签字者，由经办医师将谈话内容、时间、地点以及参加人员等情况记录在病历上；患方对患者死因有异议的，必须向医方明确提出在规定时间内进行尸检的要求。
危重病人、特殊情况家属谈话签字制度
1. 凡病人病情危重，或出现特殊情况(如手术、麻醉、输血、尸解等)，在积极处理的同时，均应由主治医师或科主任找病人家属或单位负责人谈话，并由其家属或单位负责人在谈话记录上签字认可。
2. 谈话地点应该选择严肃、安静、整洁的环境，一般可在医护办公场所或医务科。特殊情况另定。
3. 谈话医师必须态度严肃认真，本着实事求是的原则，耐心、详实地向病人家属或单位负责人阐明病人目前的病情、治疗及愈后，或可能出现的各种情况，并将下一步治疗与处理作详细说明，征得家属或单位负责人的理解和支持。
4. 谈话医师在谈话前必须做好充分准备，并将谈话内容记录在案，谈话结束后要求病人家属在记录上签字。
5. 遇重大特殊情况，科主任应及时向医务科、院领导汇报，必要时请医务科、院领导参加与家属或单位负责人的谈话。
6. 凡诊断不明或可能出现纠纷的死亡病例一律要求作尸检，尸检谈话要征求家属意见，不管是否愿意尸检，均需家属签字。
临终关怀制度
1. 医务人员接受临终关护方面的继续教育，主要包括： 临终关护的概念和基本知识； 21
临终病人及其家属生理-心理、社会、文化方面的评估；临终关怀伦理原则和关护原则；临终病人的疼痛处理。
2. 医务人员应当尊重临终病人的权利，维护其舒适和尊严。
3. 根据病人和家属的愿望，对原发疾病和继发症状进行适当的处理，控制疼痛。
4. 给予病人心理精神支持，倾听病人、家属，提供机会让其表达他们的感受和意愿，尊重他们的需要、信仰、价值观、意愿。
5. 让病人及其家属参与治疗讨论和决定过程。
6. 尊重病人的知情权，对病人的病情和治疗方案进行告知。
7. 尊重病人的医疗决策权，对放弃进一步治疗的要详细告知结果和处理程序。
8. 在相应的记录单上记录病人的需要、治疗措施和反应，对病人及其家属家属的教育和反应。
请示报告制度
1.凡有下列情况，科主任必须及时向医院有关职能科室(或总值班)及院领导请示报告：
1) 严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救时；
2) 凡重大手术、重要器官切除、截肢、首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药
品首次临床应用时；
3) 紧急手术而病员的家属或单位领导不在时；
4) 发生医疗事故或严重差错时；
5) 收治涉及法律和政治问题及有自杀迹象的病员时；
6) 收治VIP病人时；
7) 病员病重、病危、死亡时，应填写《病重、病危通知书》或《死亡通知书》，上报
并通知家属或单位；
8) 病员死亡需要进行尸体解剖时；
9) 损坏或丢失贵重器材、贵重药品或发现成批药品变质时；
10) 科室主任外出、休假、离开工作岗位；
11) 医务人员院外会诊手术；
12) 院外人员来院参观、采访、讲学等；
13) 本院职工外出进修、学习、参观、考察等。
2.有关职能部门及院总值班对请示报告的情况应有记录和处理意见。
3.医院对制度执行情况进行全程监控并每季度检查一次，凡发现科室或个人违反制度视情节轻重进行口头批评、全院通报、扣发奖金直至行政处分的处理。
4.凡重大问题不请示报告，造成法律纠纷或医院经济损失的，由当事人承担责任。 22
病人身份确认制度
1. 为了医疗安全，来院就诊的每位病人必须如实填写门诊病历和住院病历首页上的身份信息，住院病人须在住院期间提供病人本人身份证并在住院病历中粘贴病人身份证复印件。
2. 挂号室在输入病人信息时必须加以核对，并对有疑问的病人信息加以核实。
3. 门诊护士在对病人进行评估时需核对病人姓名、年龄、性别、病历号等基本信息，发现不符，及时改正。
4. 门诊医生在为医保病人开写处方、各种检查单及住院证时必须核实病人的医保卡；由于核对不仔细而发生的医疗费用，根据医保规定由该医生本人承担。
5. 每位入院病人到达病区时，责任护士应核对住院病历首页上的病人姓名、性别、病历号、诊断等信息是否与病人就诊卡、住院证上的信息相符，如有不符及时改正。
6. 在对病人实施任何检查、操作前或转运病人前应核对、确认病人身份。
病人隐私保护制度
1. 为病人保守医疗秘密，实行保护性医疗，不得泄露病人的隐私。
2. 了解患者的民族、信仰、风俗、习惯、忌语，使其在不违反医疗、护理规定的原则下得到尊重。
3. 医护人员未经患者本人或家属同意，不得私自向他人公开患者个人资料、病史、病程及诊疗过程资料。
4. 工作人员言谈中不得擅自议论患者及家属的隐私。
5. 对特殊疾病的病人，医护人员床头交接时不应交接医疗诊断，应为患者保守医密。
6. 对异性患者实施隐私处处置时，应有异性医护人员或家属陪伴。
7. 危重症病人在更换被服、衣物、翻身时，应尽量减少暴露。
8. 为患者处置时要拉帘或挂 “处置或检查中，请稍候”的提醒标牌。
9. 住院病室要男、女患者分开，各病室床间安装拉帘。
10. 医护人员进行暴露性治疗、护理、处置等操作时，应加以遮挡或避免无关人员探视。
11. 对于院内或科室内安排的参观、学习活动，应征得患者本人同意，并告之学习内容。
12. 除实施医疗活动外，不得擅自查阅患者的病历，如因科研、教学需要查阅病历的，需经医务科同意，阅后应立即归还，不得泄露患者隐私。
医疗质量管理制度
1. 临床各科必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入科室的各项工作中，注重环节管 23
理，运用科学的组织、计划、控制等方式来提高医疗质量。
2. 各科室要加强对全体人员进行质量教育，组织全体人员参加质量管理活动。
3. 医院每月对临床各科进行一次医疗质量检查，检查各项医疗制度的执行情况。每季对医技科室进行一次医技质量检查，检查结果作好详细记录、并汇总。
4. 每季召开医疗质量管理委员会会议一次，将检查结果及时汇总分析、及时反馈给科室，各科室要提出针对性整改意见及具体实施方法并及时书面上报医务科。
5. 每月对各临床科室运行病历、急诊病历、门诊病历及各种检查申请单、报告单、处方若干份进行检查、评分，对检查中存在的问题进行分析、反馈，及时提出整改意见。
医疗安全管理制度
1. 医疗安全实行科主任负责制。科主任有权组织各项安全检查，并组织学习教育活动。一旦发现各种隐患、问题应及时向职能部门通告，并集体商讨方案，及时纠正，达到有效控制医疗缺陷、减少差错、杜绝事故的目的。
2. 全院各级各类工作人员都有责任及义务对医疗安全负责，必须高度树立全心全意为病人服务的思想，加强事业心、责任心，加强三基训练，提高业务能力和服务水平。
3. 培养医务人员良好的职业道德，建立良好的医患关系，改善服务态度，采取多种形式进行健康宣传，及时向家属通报病情，取得病人及家属对医院工作的支持和理解。
4. 各级各类人员必须认真执行各项规章制度，严防差错事故。
5. 医技和后勤科室必须为临床一线科室服务，随时保证提供服务。
6. 各科室自行制定本科的医疗安全防范措施，建立好医疗安全台帐，对已发生的医疗纠纷或事例，每一例都应组织科室全体人员进行分析讨论，总结经验教训，并将书面总结材料送交医务科、护理部备案。
7. 医院医务科、护理部组织不定期检查，并定期召开医疗差错事故及医疗纠纷通报会，对有关责任人予以通报批评及相关处理。
8. 对已发生的差错事故，科主任及当事人应密切配合医务科、院部做好家属及患者的工作。医院的其他员工也应支持医院的工作，不得从中挑拨是非加剧矛盾，甚至协助患方胁迫医院，一旦发现将严肃处理。
运行病历管理制度
运行病历主要指的是正在住院诊疗的患者病历。
一、住院病历/入院记录
1. 住院病历和入院记录分别由第一年住院医师和第二年住院医师以上（含第二年）医师及被指定需书写住院病历、入院记录的医师完成。
2. 常规住院的患者住院病历、入院记录，医师必须在24小时内完成。
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3. 急诊住院的患者（急症、重症、危症、抢救）住院病历、入院记录，医师必须即时完成。
4. 主诉与现病史在描述中时间要相符。
5. 现病史须有此次住院诊疗主要疾病的发展过程，描述出重要的阳性（阴性）症状、体征、有意义的辅助检查结果、用药、有关治疗方法、效果，尽量写清楚外院治疗的单位名称。
6. 与此次相关及必须描述的疾病应在既往史、个人史、家庭史中准确记录。
7. 全身体检应按望、触、叩、听顺序书写，不得漏项。
8. 专科检查应按望、触、叩、听顺序书写，描述出专科的特征，不得漏项。
9. 须将与此次住院治疗主要疾病有关的辅助检查内容、结果，准确书写。
10. 某些疾病、外伤需要加画图示。
11. 初步诊断名称、入院诊断名称，按ICD-10原则，选择后正确写出。
二、首次病程记录
1. 首次病程记录由主管医师在病人住院后8小时内完成，危重病人的首次病程录应及时完成。
2. 正确书写主要疾病的诊断依据，按疾病的病史、症状、体征、辅助检查四项顺序写出。
3. 正确书写主要疾病的鉴别诊断依据，按疾病的病史、症状、体征、辅助检查四项顺序写出，原则上疾病鉴别诊断不少于五种疾病。
4. 按ICD-10原则选择主要疾病诊断，正确书写诊断名称。
5. 诊疗计划应依本次住院治疗主要疾病的特点和重点制定并写出。
三、病程记录
1. 病程记录由住院医师或与诊疗有关的各级医师书写。
2. 病程记录一般每天记录一次；危重病例应随病情变化随时记录并注明时间；对病情稳定的患者至少3天记录一次，对病情稳定的慢性病或恢复期患者至少5天记录一次。
3. 住院后前三天，手术后前3天，特殊操作后前3天，应有连续的病程记录。
4. 出院前一天，手术前一天，麻醉前一天，应有主管医师、手术者、麻醉医师的病程记录。
5. 病程中应有48小时内主治医师首次查房记录，有1周内副主任医师/主任医师查房记录。
6. 转出、转入记录、交接班记录，应于24小时内完成。
7. 术前小结、术前讨论、手术麻醉同意书应在手术前完成。
8. 在实施操作前2日通知患者及其家属，紧急操作前应告之患者及其家属，知情同意书应有患者或其监护人、医师签字及签字日期
9. 麻醉记录应完整、准确，即时完成。
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10. 与手术有关的记录应完整、准确，即时完成。
11. 手术记录由术者在术后及时（当日、当班）完成；手术记录不得有违反原则的问题，不得漏记重要项目。
12. 术后病程记录由手术医师即时完成书写。
13. 抢救记录应在抢救完成后6小时内完成。
14. 病例讨论记录应在讨论后24小时内完成。
四、辅助检查
1. 辅助检查报告应在回报的当日粘贴于病历中的专用粘贴报告纸上。
2. 辅助检查报告结果须与医嘱中的项目相一致。
五、医嘱单
1. 由临床医师按规定清楚书写长期、临时医嘱及医嘱执行、停止执行的内容和时间，医师签字。
2. 开具医嘱应准确、标准，避免出现少记、重记、漏记医疗费用。
六、其他
1. 按标准格式书写住院病历或入院记录、首次病程记录、病程记录及相关病历记录内容，字迹清楚无任意涂改、刀刮、粘贴、覆盖，保持病历的整洁。
2. 全部病历记录中均需书写记录的年、月、日。
3. 按顺序正确书写病历中的序号（页数）、病案号、患者姓名。
4. 病历中各项内容书写均应使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔，改错后应在错误语句上用划两横线，并有医师签名、日期。
5. 各级医师应签名清楚，上级医师为下级医师审阅病历记录后签名，以示负责。
6. 计算机拷贝病历内容不得出现违反基本规则的缺陷。
随访制度
1. 建立出院病人信息档案，内容应包括：姓名、年龄、住院号、单位、住址、联系电话，住院治疗结果、出院诊断和随访情况等内容。
2. 随访范围：所有出院后需院外继续治疗、康复和定期复诊的患者均在随访范围之内。
3. 回访要求：每天由回访人员深入病房与出院病人沟通，详细收集病人资料，建立病人资料库，在病人出院1月内进行第一次电话回访，特殊病人根据需要随时回访，但每位出院病人至少回访1次以上。
4. 随访方式：包括电话随访、接受咨询、书信联系等。
5. 随访是要了解出院病人出院后的治疗效果、病情变化和恢复情况，指导病人如何用药、如何康复、何时回院复诊、病情变化后的处置意见等专业技术性指导。
6. 医院和各科向社会公布医疗和咨询服务电话，接受健康咨询、预约专家、预约检查。
7. 工作人员应耐心解答病员及家属的有关咨询，凡属专业性较强的问题不能准确回答 26
的，要有礼貌的告诉对方找有关科室或专家咨询，并告之联系方式。
8. 建立与病人的沟通平台。每年召开座谈会1—2次，倾听患者提出的合理化建议，改善医院的服务质量。
ICU陪客探望制度
1. ICU患者一律不允许家属陪伴，探视者必须经医务人员同意，方可探视患者。
2. 探视人员应按规定时间(每天下午15：00～17：00)探视患者。每次探视要领取探视证(牌)，每次1人，时间5～10分钟，应保持病房内的清洁、安静，不得影响患者的治疗和休息。学龄前儿童不得带入病房。传染病患者一般不得探视。
3. 探视人员进入ICU要更衣换鞋、关闭手机，严格执行ICU的消毒隔离制度。
4. 探视人员带来的食品须经医务人员同意后方可送给患者。
5. 探视人员必须遵守院规，听从医务人员的指导，不得擅自翻阅病历和其他医疗记录，不得谈论有碍患者健康和治疗的事宜，不得在患者床上坐卧。要保持病房整洁安静，不准吸烟。要爱护公物，凡探视人员损坏、丢失医院物品，应按价赔偿。
6. 患者病情突变或死亡时，家属进入ICU须经主管医生或值班医生同意，入室时也必须更衣换鞋。
ICU病历书写制度
1. 按江苏省病历书写规范完成病历书写。
2. 转科病人转住ICU时，必须完成入院记录、首次病程记录和转科记录，外科手术后病人还需要有术前讨论、手术记录、专科记录等。
ICU晨会制度
1. 每天上班开始准时召开晨会，由科主任、护士长或者指定负责人主持，当天在班医护人员及前日夜班医护人员全体参加。
2. 主要进行交接班工作，听取值班人员汇报夜班工作情况，对每一位ICU病人病情及治疗方案进行详细交班。
3. 若病人病情发生变化，须对变化病情进行详细交班，并对病变原因进行分析，同时制定下一步治疗方案。
4. 在晨会上解决医疗、护理及管理工作中存在问题，布置当日工作，传达医院会议精神。
27
ICU收治病人制度
1.ICU主要收治范围是全院各临床科室病情危重的转科患者，及门诊、急诊需要非手术治疗的危重患者。根据患者病情主要包括以下五类：
1) 呼吸功能不全需呼吸功能监测及机械通气支持；
2) 循环功能不全需血流动力学监测和血管活性药物支持；
3) 严重水、电解质、酸碱平衡紊乱，内分泌失调；
4) 一个以上器官衰竭，两个以上器官衰竭功能不全；
5) 生理功能尚未稳定或虽稳定，但存在大出血、呼吸道梗阻等危及生命的高危因素，
需严密监测。
2.非手术患者或术后一天以上患者需转ICU的，转出科室经请ICU医师会诊后，按普通转科程序办理。
3.手术患者需在术后立即转入ICU的，手术医师应提前与ICU医师联系，取得同意后，亲自将患者送往ICU病房，与ICU接诊医师做好床边交接班，并在术后2小时内书写《术后转出记录》(术后当天病程记录与转出记录合写)。接诊的ICU医师需在转入后1小时内书写《转入记录》。
4.转科病人转住ICU时，必须完成入院记录、首次病程记录和转科记录，外科手术后病人还需要有术前讨论、手术记录、专科记录等。
5.术后连续三天，手术医师每日应前往ICU查房一次，ICU经治医师需陪同。手术医师应在详细了解情况后，针对患者病情，向ICU经治医师提出注意事项及诊疗意见。专科情况由专科手术医师亲自处理。查房后由手术医师书写查房记录，并标明《XXX查房记录》。其余日常病程记录由ICU医师书写。
附： ICU患者收治指征：
1.
2.
3.
4. 心肺复苏成功后需行脑复苏者。 缺血缺氧性脑病、脑干损伤、脑梗塞、脑出血无手术指征的颅内高压。 焦虑，神经系统抑制，浅昏迷，昏迷。 术前有严重的心肺疾病，如急性心肌梗死、严重的心律紊乱、COPD；术后病情变化急剧，如出现急性心肌梗死，肺栓塞。
5.
6.
7.
8.
9. 大出血：术前失血量超过1600ml，或48小时内>1．5ml／m2。 术中出血4000ml上，输全血或红细胞超过1600ml，或出现凝血功能紊乱。 各类休克：MAP<60mmHg，CVP<5mmHg，尿量<20ml／h，皮肤湿、冷。 肺梗塞、ARDS。 呼吸道存在梗阻，或者出现呼吸衰竭：Pa02＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg，Sp02<90％，Qs／Qt>30％，需机械通气者。
10. 严重感染：如内脏穿孔，肠坏死，胰腺炎，吸入性肺炎。
28
11. 败血症：血培养阳性，WBC＞12*109／L，弛张高热>38.3℃，寒战。
12. 水、电解质紊乱，每天输液在5000ml以上。
13. 严重营养不良：体重减轻>9kg，白蛋白<30g／L，渗透浓度<280Mosm／L。
14. 严重肥胖患者。
15. 年龄>70岁，有一个以上重要脏器生理储备功能受限。
16. 术后30分钟麻醉未清醒。
17. 任何一个重要脏器衰竭。
18. 重大器官移植术后：如心、肝、肺、胰等移植术后。
19. 严重的多发性创伤，涉及三个以上器官或者两个以上系统。
20. 多发性骨折，创伤性湿肺，脂肪栓塞，筋膜间室综合征。
21. 深静脉血栓，坏死性筋膜炎。
22. 腹部多发伤，肝脾破裂大出血，大血管损伤。
23. 胸主动脉瘤，腹主动脉瘤，重症肌无力。
24. 肿瘤广泛根治术，或者长时间手术(大于6小时)。
25. 肾癌侵及大血管，嗜铬细胞瘤，原发性醛固酮增多症，前列腺电切导致并发症、术后肾上腺危象。
26. 腹部急症：急性胰腺炎，肠坏死，内脏穿孔，胃肠道大出血；消化道大出血，严重腹腔感染。
27. 破伤风，甲亢或甲低危象，巨大肝肿瘤，胰头癌重症胰腺炎。
28. 重度妊高症，羊水栓塞，子宫破裂大出血。
29. 颈椎术后呼吸功能不全，高位截瘫。
30. 颈部肿物，口腔肿物，膊裂；鼾症，颈部淋巴结清扫，巨大甲状腺，咽喉部肿瘤术后。
31. 急性肾衰竭：尿素氮＞50mg／dl，肌酐>3mg／dl(260umol／L)。
32. 急性肝衰竭：胆红素＞3mg／dl；白蛋白<30g／L，LDH＞200U／ml，碱性磷酸酶＞100U／ml，血氨＞120ug／ml。
33. 急性中毒、电击伤、溺水、自缢、中暑、非酮症性昏迷。
34. 其他经ICU科主任会诊后认为需收入ICU治疗的疾病。
ICU病房管理制度
1. 进入监护病房必须换鞋，戴好帽子、口罩。
2. 非病房人员不得入内，室内严禁会客、闲谈、喧哗、抽烟、打私人电话，保持肃静。
3. 病室内急救物品用后必须放回原处，特殊情况需外借时，经护士长同意，用毕立即归还，并检查有无缺少、损坏。
4. 病房内不留家属陪伴，遇有抢救患者，经医师同意允许，叮嘱其家属在门外等待。 29
5. 病房内设置的各种贵重仪器设备，由专人保管，定期检查维修，所有的精密仪器，均有使用说明和记录。
6. 认真执行消毒隔离制度，无菌技术操作规程，防止交叉感染，定期进行消毒。 附1：ICU病人床单位的准备
1.
2.
3. 铺麻醉床、暂空床，要求清洁、干燥、紫外线照射30分钟。 床头备吸痰盘，吸痰管(长短均有)，生理盐水。 床旁备性能良好的吸引器，氧气管及连接供氧管道。另备更换负压吸引管前端的玻璃接头。
4.
5.
6. 床头备带一根，准备固定病人气管插管。 各种管道的准备：无菌吸引管道，V型延长管等。 仪器的准备
1）心电监测仪：清洁仪器，接通电源，检查有无故障，调节好导联图像，定好各参数的报警限，检查电源线，接好电极片。
2）呼吸机：
A. 清洁仪器，接通电源，接通气源(氧气和压缩空气)及呼吸机管道。雾化罐内应加注射用水。
B. 了解病人的体重，设置所需参数及报警系统。
C. 接模拟肺检查仪器运转情况，管道是否漏气，报警是否灵敏，工作压、氧压等应达标，保证使用中正常运转。
D. 呼吸机必须由医生开机和调节参数，护士做好开机前的准备工作和撤管后的清洁消毒工作。
7. 备特护记录单，备好血、尿标本容器。
附2： ICU接病人程序
1.
2. 将病人从平车移至病床。 连接吸氧管道，需用呼吸机的接呼吸机。并听双肺呼吸音是否正常，测量气管插管深度并用带固定，最后记录。
3.
4.
5. 连接心电监护仪，观察心率、心律、血压波形。 观察瞳孔大小，是否对称及对光反射情况。 接通并管理好各种监测及输液管道，连接尿管保持通畅，定时检查，防止脱落。微量泵用药要交接清楚药物种类、浓度、剂量、速率。检查是否有断路现象。
6.
7. 对于昏迷、发热、脑外伤病人，给予冰枕。 如果是手术病人，要与手术室医护人员交接如下内容：
1) 病人为何病，施行何种手术，何种麻醉。
2) 在术中补血情况及目前欠血量。
3) 向麻醉师了解并核实：术前、术中、术后尿量情况，核实各输液，核实所输液体的 30
性质、浓度、滴速、核实手术室护理记录单上的输液、输血实输量。
8.
9. 留取各种血、尿标本。 将病人的情况及时、准确、全面地反映在护理记录单上。
10. 脑外伤病人的床头抬高置5—300，手术病人根据不同的麻醉、手术采取不同的体位。
ICU执行医嘱制度
1. ICU护士要严格认真执行医嘱单上的医嘱，一律不执行口头医嘱。如果抢救时下达口头医嘱，抢救后应立即由医生将医嘱补写在医嘱单上。
2. 当ICU医生与病房医生在治疗用药方面有不同意见时，要协商解决，ICU护士一律执行医嘱单医嘱。
3. 科主任看病人时所下达的各项指示，ICU医生要及时写在医嘱单上。对所开医嘱有疑问或建议，ICU护士应随时向值班医生提出，但不得擅自修改医嘱。
ICU仪器使用、保养管理规定
1. ICU的医疗仪器、设备由专人负责保管，应由专门技术人员定时维修及保养。
2. 建立各种仪器的使用维修档案，非本室工作人员，不得擅自使用。仪器定位放置、定期检查仪器性能、备件、附件、导联线等是否完整，应有记录。及时维修，保持良好的使用状态。
3. ICU医务人员应正确使用各种仪器，能够设定各种常用参数，遵从仪器、设备操作规程和使用原则。凡新到本室的医护人员均需在较熟练掌握仪器操作方法后使用仪器。
4. 使用仪器、设备前详细阅读说明书，做好护理记录，使用前认真检查机器性能，仔细核对各相关参数。
5. 爱护仪器，保持仪器的清洁干净，严禁在仪器上放任何物品，保持仪器处于良好的散热状态。
6. 各种导线禁止折成锐角、悬空，以免导线折段或断裂。长期不使用时，定期开机、预热、维修。
7. 仪器使用完毕应检查清点各种导联线及附件完整，清洁干净，放回原处，开关按扭应尽可能复位。
8. ICU仪器、设备不外借，特殊情况需经科主任、护士长同意并报经医务科批准，在办理相关借用手续后出借。
31
爱婴区探视制度
1. 每天下午2:00～6:00为探视时间，每次探视不得超过2人。
2. 探视时间结束，要自觉离开。
3. 劝阻患有感冒或患有传染病的人员入室探视。
4. 探视人员不得带入儿童探视。
5. 探视人员必须遵守医院内有关规章制度。
康复器具使用保养制度
1.
2. 康复器械要在治疗师的指导下和规定的时间内使用。 使用人要严格按照器械的使用说明和治疗师的指导，采取合理的方法进行训练。对于不按照操作要求训练而造成伤害和器械损坏的，由使用人自行负责并给予赔偿。 3.
4. 康复器具要登记造册，由专人保管，按照规定定期保养。 康复器具损坏应及时维修或更换。对管理维护不当、无故拖延修理、丢失未及时补充，造成后果的，追究责任。
急诊科抢救制度
1. 对危重患者不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真、细致、准确。
2. 一般由科主任、正(副)主任医师负责组织并主持抢救工作，如不在则由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正(副)主任医师。
3. 特殊患者或需跨科协同抢救的患者应及时报请医务科、护理部和业务院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。参加跨科抢救患者的各科医师应运用本科特长致力于患者的抢救工作。
4. 参加抢救人员必须严格执行各项规章制度和各种疾病的抢救规程。明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位。
5. 医生未到以前，护理人员应根据紧急需要，采取必要的急救措施，如吸氧、止血、建立静脉通道等，并及时与患者家属及单位联系。
6. 医师开具口头医嘱要准确、清楚，尤其是药名、剂量、给药途径与时间等，并及时记录于病历上，并补开医嘱和处方。
7. 护士应严密观察患者病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。
8. 各种急救药物使用后的空安瓿、输液空瓶、输血空袋等应暂行保留，以便统计与 32
查对。
9. 各种抢救药品、器械定位放置，用后均需及时清理、消毒，消耗部分应及时补充。抢救物品一律不外借。
10. 一切抢救工作均要做好记录，要求及时、准确、清楚、扼要、完整，并要注明执行时间。
11. 涉及到法律纠纷的，要报告有关部门。
12. 不参加抢救工作的医护人员不进入抢救现场，但须协助抢救工作。
13. 抢救工作期间，药房、检验、放射或其他科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，后勤科室应保证水、电、气等供应。
麻醉前讨论制度
1. 对少见病例、重大、疑难及新开展的手术，必须由科主任主持进行术前讨论并作必要的术前准备，一般手术，也应按常规进行讨论。
2. 手术前一天由主任医师或主治医师主持术前讨论，麻醉医师、手术室有关人员参加，必要时手术医师参加。根据患者的疾病诊断、拟行手术、各项检查结果、麻醉史、药物过敏史等拟定麻醉方法，制订麻醉方案。对术中可能发生的问题提出相应措施，术中、术后观察事项、护理要求等。如发现术前准备不足，应向手术医师提出补救建议。
3. 根据麻醉前讨论意见，负责实施的医师应进行全面的麻醉前准备，指导麻醉准备室护士就麻醉器械、麻醉药品、监测仪器、急救设备等进行准备。
4.
5.
6. 病例讨论情况记人病历，并同时记录在麻醉科专用登记本上。 回顾性总结手术麻醉病例和重危患者的抢救过程及经验教训。 急诊手术，当班医生接到手术通知单后，应在立即检查病人后向上级医师汇报病人情况并拟定麻醉方案，获同意后即进行麻醉前准备。
麻醉前小结制度
1. 实施麻醉的医师负责书写麻醉前小结，经上级医师审签后执行，对危险性较大或麻醉处理复杂的病例应由科主任签字，必要时向医务科报告。
2. 麻醉前小结主要内容包括：
1）患者的疾病诊断；
2）拟行手术及ASA分级；
3）病情特点；
4）拟行麻醉方案；
5）麻醉中、麻醉后可能发生的意外与防范措施。
3.
向患者及其家属交待病情及麻醉中可能发生的危险或意外，并在“麻醉同意书”上33
办理患者或其委托人签字手续。
麻醉前准备制度
1.
2. 由麻醉准备室做好麻醉前各项准备工作，包括麻醉用具、药品和监测仪器的准备。 每日下午根据手术通知单、次日麻醉工作安排、麻醉前讨论意见及麻醉医师的医嘱，准备药品与器械。
3. 对于特殊需要的药品和器械，麻醉医师可在麻醉前查房后、麻醉前讨论后向准备室提出，准备室必须及时调配。
4.
5. 定期检查、维修各种麻醉器械和仪器，麻醉前应严格检查，排除故障。 定期清点，检查药品质量，防止积压变质，以备麻醉使用。
麻醉管理与记录制度
1.
2.
3. 在麻醉前，应认真检查麻醉药品、器械是否完备，保证使用中安全可靠。 严格按照技术操作常规正确、熟练操作。 在麻醉期间仔细观察，并记录病人的呼吸、血压、脉搏、血氧饱和度等生命体征，必要时监测心电图、中心静脉压、尿量、体温及其他特殊项目，控制和调整病人的生理活动，如手术中呼吸管理、控制性低血压等。防止并处理麻醉和手术对病人的生理扰乱，管理好术中输液、输血，调节酸碱平衡，遇有特殊问题可提示手术者注意，并商讨手术暂停或从简等问题。
4. 麻醉期间如遇严重并发症及意外，应及时向上级医师和领导报告，以便及时采取补救措施。
5. 麻醉者记录手术主要步骤及病人术中反应，详细记录麻醉用药和其他处理。麻醉终止，要把麻醉记录单各项填写清楚。
麻醉事故预防和报告制度
1. 建立医疗质量保证体系，严格执行各项规章制度，严格遵守各种麻醉方法的操作常规。重视并执行各种安全措施，严防麻醉事故的发生。
2.
3.
4.
5. 定期检修各种麻醉器械和仪器，手术前应严格检查排除故障，保证使用要求。 执行三级医师负责制，安排麻醉时不应超越各级医师的职责和技术水平。 认真做好麻醉前访视，正确判断病情，做好麻醉前准备。 危重疑难病例、新开展的重大手术、新技术、新方法、新药物的使用，必须经科主任同意，并在周密讨论后按预定方案实施。
6.
麻醉期间要坚守岗位，集中精力，密切监测病情，随时记录患者各种生命体征的变34
化，并迅速判断其临床意义，妥善处理。
7.
8. 麻醉医师在工作中遇到技术困难时，应及时请上级医师协助处理。 麻醉医师必须熟悉各种药品的性能、使用方法及其相互作用，使用时医嘱要正确，注意观察用药后反应。
9. 严格执行用药时、输血时的查对制度。护士执行医嘱时要严格核对，口头医嘱必须复述，安瓿要保留至患者送出手术室，以便复查。
10. 新药首次临床试用则应经药品管理部门批准。
11. 术中使用多种电器时应严防烫伤、触电和爆炸事故发生。
12. 术中、术后如发生重大问题，均应向上级医师或科主任汇报，及时采取处理措施。
13. 医疗事故或差错、麻醉意外和严重并发症，均应在全科进行讨论，医疗事故或重大差错要及时上报医务科。
麻醉科会诊制度
1. 参加院内外科室会诊，主要涉及麻醉处理、生命复苏、呼吸管理、休克抢救以及止痛等项目。
2.
3. 会诊应由要求会诊的科室送会诊单，急诊会诊可用电话约请。 急诊会诊，由值班人员担任，被邀请人员必须随请随到，如有困难及时请示上级医师指导。
4.
5. 院内会诊由麻醉主管医师以上担任。 本科不能处理的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意，与有关单位联系请院外会诊。科主任认真组织实施，麻醉科医师要备全各项检查资料，详细介绍病史，做好会诊前的准备。
6. 应邀外出会诊，须经医务科同意。邀请单位应持单位介绍信和病历摘要(紧急抢救可通过电话联系)与医院医务科联系，夜间与院总值班联系，确定会诊时间，会诊由副主任医师以上担任。
7.
8. 因病情或术前准备不足需停止麻醉应经主管医师以上会诊同意。 会诊病例讨论情况记人病历，并同时记录在麻醉科专用登记本上。
麻醉科药品管理制度
1. 麻醉科药品实行专人负责、专柜加锁、专用处方、专册登记的管理办法，指定专人负责领取及保管，不得擅自取用。班班交接。
2. 根据药品种类、性质、分别放置，或按字母顺序编号，定位存放。每日检查，保证随时应用。
3. 急救药品定点放置，并有明显标志。保持一定基数，每日检查，以便抢救急需。 35
4. 麻醉用药均凭处方领取，麻醉结束当日，由麻醉医师书写处方，专人统一领取。
5. 麻醉中特殊用药，需经负责麻醉的主管医师同意后才可应用。
6. 麻醉药品(毒麻药)不得外借，特殊需要时必须经科主任批准并按时如数还清。
7. 定期清点，检查药品质量，防止积压变质。如有沉淀、变色、过期、药瓶标签与瓶内药品不符、标签模糊或涂改、标签丢失、瓶盖松动、安瓿破损等不得使用，确保用药安全。
8. 毒性药品、精神药品，按国家有关法律法规执行，严防丢失。
麻醉科仪器管理制度
1. 指定专人全面负责麻醉机、各类麻醉器材的领取、保管、报损等管理工作，建立账目，定期检查，做到账物相符。
2.
3. 麻醉设备的维护和保养由手术室护士和麻醉医师共同完成。 麻醉机、监护仪等贵重仪器由专人管理，定期检查及维护，发现缺失或损坏立即报修，保证麻醉设备的完好。喉镜等麻醉器械经常检修，以备随时应用。
4.
5.
6.
7.
8. 使用医疗器械必须了解其性能，严格按操作规程使用麻醉设备。 麻醉前认真检查所用的麻醉用具和仪器是否工作正常，如有异常立即报修。 麻醉后应关闭各种开关，取下各种衔接管，消毒螺纹管、呼吸囊等。 麻醉设备使用后，须经清洁、消毒处理后及时归还原处。 掌握各类仪器性能，熟悉保养方法，分别保管。注意保养维修，保持仪器清洁干燥，防止生锈、损坏，提高使用率。
9. 对使用几率较小的麻醉设备，至少每周检查一次。
10. 每班认真交接，有登记。
麻醉前、后访视制度
1. 负责麻醉者，应于接单当天到科室熟悉手术病员的病历，各项检查结果，详细检查病员，从而估价病员对手术和麻醉的耐受力，选定麻醉方法，制定麻醉方案。重大手术应与术者商讨麻醉中可能发生的问题及相应的处理措施，共同制定麻醉方案。
2. 对麻醉后患者进行随访应达72小时，首次随访24小时内进行，对神经、呼吸、循环、消化和泌尿系统进行逐项观察和检查，了解麻醉后医嘱执行和有关麻醉并发症等情况。
3.
4.
5. 特殊情况应随时回访。 每次随访结果详细记录在麻醉记录单及病历上。 发现与麻醉有关的并发症，应会同经治医师共同处理或提出处理意见，加强随访至病情痊愈。
36
6.
7. 进入麻醉恢复室的患者，麻醉医师应观察患者直至安全度过恢复期。 每例麻醉术后都应认真总结，对出现的严重麻醉并发症，应在科内进行讨论，分析原因，并向医务科报告。
8. 每份麻醉记录单均须有麻醉前、麻醉中、麻醉后的完整记录。
健康教育制度
1.组织管理工作：
1）健康教育必须纳入医院工作计划，由一名院领导分管。医院定期召开例会，研究确定全院健康教育工作计划及专项经费预算；协调职能科室与各部门、科室的工作，形成合理的健康教育网络；落实有关规定，对全院健康教育工作进行总结、评比和评价。
2）健康教育职能科室或专(兼)职健康教育工作人员，在分管院长的直接领导下，具体负责制定全院的健康教育业务计划、组织管理、技术指导和方案实施；组织本院医务人员参与全市(区)的社会性健康教育活动；督促检查各部门、科室及社区健康服务站的健康教育工作及控烟情况；收集、整理、制作和发放各类健康教育宣传品；开展理论研究、课题设计，指导各部门、科室的健康教育效果评价；计划和组织全院健康教育的培训；实施健康教育工作报表制度。
2.医务人员健康教育：
1）医护人员每三年必须接受一次健康教育培训，系统学习健康教育及相关学科的基本理论和方法，掌握必要的传播手段和沟通技巧。
2）所有医务人员每年至少参加一次本院举办的自我保健知识讲座等活动，建立良好的生活习惯，为患者及家属树立榜样。
3.门诊健康教育：
1）门诊部主任必须重视并主管门诊健康教育，在服务台放置健康教育宣传资料，宣传各科常见病和季节性传染病的预防、急救等知识，经常更换宣传内容；督促医护人员在门诊过程中开展健康教育。
2）门诊医护人员以口头讲解和健康教育处方等形式，对病人的行为和生活方式给予指导；及时向病人或家属发放健康教育宣传品。
4. 住院健康教育：
1）各临床科室主任必须重视并主管住院健康教育，住院区设立健康教育专栏，并经常更换宣传内容；召开医患(或家属)工休座谈会或咨询会，举办健康教育讲座等。督促检查医护人员对病人入院、住院和出院过程中的健康教育工作。
2）医生利用查房和值班时间，针对病人的不同情况给予医药卫生保健知识、心理健康教育和行为指导，把指导内容和行为目标提供给责任护士，由护士督促实施，开展本科室健康教育效果评价。
3）责任护士按护理程序系统搜集资料，评估病人的健康状况，了解其心理需求，进 37
行心理护理和遵医行为教育，及时向主治医生反馈病人信息；协助医生开展综合性的健康教育，督促和指导病人实现行为目标；为病人提供出院指导和康复指导，如疾病复发的预防和护理方法，辅助器械的使用和注意事项、康复训练、随访等；开展效果评价。
5. 社区健康教育：
1）医院所属社区健康服务站必须重视社区健康教育工作，严格按照有关健康教育的规定，完成各项健康教育任务；结合法定宣传日在社区开展宣传活动；对老人、妇女、儿童、慢性病人、康复病人以及社区企业职工等进行经常性的人群教育；以健康教育专栏、居民座谈会、热线电话、家庭访谈等方式，满足社区居民的健康需求；督促全科医生和护士把健康教育贯穿于健康服务的全过程。
2）全科医生在门诊、家庭病床、巡回医疗、康复指导、心理咨询、医疗咨询等诊疗过程中，有针对性地开展健康教育和行为指导，并交由护士督促实施；开展社区健康教育效果评价。
3）护士协助全科医生实施健康教育和行为目标，并在导医、咨询、特殊护理、临终关怀等方面进行全方位的健康教育，填写健康档案．协助全科医生开展健康教育效果评价。
疫苗贮存制度
1.疫苗应避光冷藏，贮存温度要求如下：卡介苗4-8℃；乙肝疫苗2～8℃；百白破疫苗4～8℃；麻疹疫苗-20～8℃(贮存时间三个月以内)；脊灰糖丸-20～8℃(贮存时间在三个月以内)。
2.冰箱内的温度每天上、下午各测一次，并认真登记，如发现贮存温度不符合要求时，要立即维修或采取其它有效措施。
3.疫苗应按品名、规格、批号，分类整齐存放。
4.回收的未用完的疫苗作醒目标记，下次接种时先发先用。
5.贮存疫苗的电冰箱应加锁，专人保管。
6.认真做好疫苗的收、发工作，做到帐物相符。
接种疫苗制度
1. 认真执行《中华人民共和国传染病防治法》，积极做好接种疫苗工作。
2. 新生儿乙肝疫苗和卡介苗的接种工作，由母婴同室护士根据妇产科医师的医嘱，在婴儿出生后24小时内完成。
3. 要严格掌握适应症和禁忌症，认真做好疫苗接种工作。
4. 接种部位：乙肝疫苗于右上臂三角肌中肌肉注射。卡介苗于右上臂三角肌下端外侧作皮内注射，严禁作皮下或肌肉注射。
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5. 接种前要认真检查疫苗的质量，不合要求的坚决不用。卡介苗安瓿打开超过一小时(夏天半小时)应废弃不用。
6. 进行认真登记和填写接种证明，接种证明填写后交新生儿家长。
疫情报告制度
1. 认真贯彻《中华人民共和国传染病防治法》的规定。凡诊治病人的医务人员、检验、检疫人员均为法定报告人。
2. 法定报告人必须熟悉国家规定的传染病病种和报告办法。
3. 发现法定传染病或疑似传染病人时，要立即按规定程序报告，不迟报、不漏报、不错报。
4. 填写疫情报告卡片时，要做到字迹清楚，项目齐全。
5. 在填写门诊工作日志时，凡发现疑似或确诊为传染病例时，要在门诊工作日志上登记患者的家庭住址和病名。
6. 院领导要经常深入科室督促检查疫情报告执行情况，发现问题要及时纠正解决，在检查工作中发现的好坏典型要及时表扬或批评。
用血申请、登记制度
1. 患者因病情需要输血治疗时，经治医师必须认真填写输血申请单，经上级医师（主治或以上）审核签名，于预定输血日期前连同受血者血样标本送交血库。
2. 临床输血一次用血、备血超过2000毫升，经治医师必须认真填写输血会诊单，需输血科医师会诊同意，由科主任签名，医务科批准（急诊用血除外）。急诊用血事后应当按照以上要求补办手续。
3. 医院必须严格执行用血登记制度，必须使用当地献血办公室指定的采供血机构供应的血液，不得使用无血站（库）名称和许可证标记的血液。
4. 输血申请单由输血科存档保管，输血会诊单随病历保存。
5. 每次输血前都必须执行输血申请及登记制度。
病历报告审核制度
1. 实习和试用期医务人员书写的病历，由带教老师和上级医师进行审阅、修改并签字。
2. 上级医务人员有责任审查、修改下级医务人员书写的病历，修改时应注明修改日期，修改人员签全名，并保持原始记录清楚、可辨。
3. 科主任定期抽查病历，做好病例报告的质量控制工作。
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体检项目管理制度
1. 根据不同人群、不同需要，体检中心设定各项体检套餐，供客户选择。
2. 团体体检可按照客户的要求和有关规定内容，自行设计体检项目。
3. 根据体检人数做好体检人员、设备和场地的准备工作，对预约团体体检应根据客户的体检人数和需求及时调整，必要时向医院提出支援的需求。
4. 做好对团体客户资料的登记、入档、保管工作。
5. 根据相关规定，做好升学、征兵等健康体检项目工作。
体检质量控制制度
1. 体检中心工作人员要认真负责，确保体检质量。
2. 体检前，工作人员应核对体检人员的身份证，参加体检的人员需交一张近期一寸免冠相片，经核实后方可体检，没有相片不得参加体检。
3. 体检前需详细填写“健康档案”及各类医技申请单，体检过程应按登记、收费、领表、内科、外科、放射、采血、收表等顺序逐项进行，不得漏项。
4. 体检时，体检医师需核对相片，人与相片不符不得体检，检查结束后医师要签字。
5. 医师进行检查时，应认真仔细，不得敷衍了事。要严防差错事故，随时协调相关科室工作。
6. 体检人员全部体检结束后将表交到登记处，由主检医师审查并签字。主检医师对漏项的要求补检；对因特殊情况暂不能检查的要发给“健康检查补检通知单”；对拒检的要在拒检项目中注明。
7. 检查结果应在十个工作日内完成，并将“健康检查表”和“检验报告单”交体检人员或体检单位。
8. 体检不得营私舞弊，弄虚作假。
体检中心客户关系管理制度
1. 遵循“质量第一、信誉第一、客户第一”的服务准则，不断加深对客户需求的认识，提高客户满意度，改善客户关系，提升体检中心的竞争力。
2. 收集、分析、保存客户信息，积累有关客户与竞争对手的信息，熟悉客户的需求。
3. 确保客户满意，做好体检中心的体检质量承诺。
4. 常年跟踪服务，为体检者提供健康咨询和指导，单位集体体检后，中心提供体检结果一览表，以帮助职工建立健康档案。
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体检资料入档与保存制度
1. 各种检查记录及检查结果，应及时收集、汇总，不得随意外泄，注意保护客户隐私。
2. 体检完毕后将体检结果逐一输入电脑，做好体检资料的电子台帐，为每位体检者建立个人健康档案，并做好后续服务。
3. 体检完毕后，特殊检查手写报告需将阳性结果输入各体检人员的资料中，作为完整的资料保存。
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