第二篇：手术室护理质量改进
深静脉导管的堵管与护理持续质量改进
深静脉置管在危重病救治中得到广泛应用，在重症患者治疗中起着重要作用。而深静脉导管堵塞，再次置管既加重患者的痛苦和心理及经济负担，又增加穿刺相关风险，特别是有凝血功能障碍、穿刺困难的患者，还有因各种原因如导管本身的质量问题或护理不当而出现导管的断裂、局部穿刺点感染或导管脱出等。因此正确护理很关键，通过护理持续质量改进，有利于降低深静脉导管的堵管发生率。
1． 导管堵塞的原因 ①血栓性堵塞：不能输入液体，回抽无血液回流。这是导致导管阻塞最主要的原因 。因操作不规范，如未使用扩皮管从而使导管头粗糙易形成血栓；添加液体不及时，使输液中断；未正压封管；从导管采取血标本。
上述原因导致血液反流，在管腔内形成凝血块或血栓。其次封管后患者过度活动或局部受压，引起静脉压力过高也能导致导管堵塞。②非血栓性堵塞：可缓慢输入液体但回抽无血液回流。原因为导管固定不妥，发生扭曲、打折；成输注药物有配伍禁忌，产生药物结晶沉淀，异物颗粒堵塞；或缓慢输注白蛋白等药物后未充分冲管。
2． 护理持续质量改进方法
2．1 制定深静脉导管堵管预防措施 ① 积极治疗原发病，对处于高凝状态的患者使用较高浓度的100 IU／mL肝素稀释液封管 ，有出血倾向患者则用低浓度的10 IU／mL肝素稀释液封管；少数患者体位不当，经过体位更换，导管可以恢复通畅。② 及时添加液体，保证输液的连续性。③ 每日治疗前后用生理盐水5 mL冲洗管腔，冲管时应采用快、慢交替有规律的“脉冲式”动作，使冲洗液在管腔内产生“湍流”，以清洁和漂净管壁。
2．2 制定深静脉导管堵管的处理流程① 变换体位以除外导管扭曲、打折；② 用空注射器抽取50～100 IU／mL的肝素稀释液3～5 mL连接导管带少许负压缓慢退管，同时左右转动导管至回抽出血液时停止退管及转动，注入肝素盐水3—4mL后继续使用；③ 先用10 mL注射器缓慢回抽，尝试将血凝块从管腔抽出，见回血者观察有无凝血块，并将之弃掉，再用生理盐水冲管后进行输液；④ 用2 000～3 000 IU／mL尿激酶0．3～0．4 mL注入导管后夹管，5 min后如回抽无血则重复上述步骤，直至回抽有血为止，若30 min后仍未成功则行拔管处理。
2．3合理安排输液顺序整理ICU中会引起配伍禁忌的常用药物种类，与医生协调医嘱，合理安排输液顺序。熟练掌握各种药物的用药知识和操作技能，认真履行用药监护职责。推注不同药物之间及封管前应用生理盐水5 mL冲净管腔残余药液，以防止因药物的配伍禁忌导致沉淀物堵塞导管。每次输注TPN液及其他高渗液体完毕后，都应认真冲管；冲管时可轻轻转动导管的外露部分，将管腔残余药液或沉淀在导管下面的脂肪乳剂全部冲人血管内。每天用50～100 IU／L的肝素盐水3～5 mL封管1次，可维持抗凝12 h；使用普通肝素帽封管时应边推边退出针头，使针头退出过程中导管内始终保持正压状态；停止输液仍需保留导管的患者应每日正压封管1次，以解决导管长期留置而引起堵塞现象。置管时间长(超过2周)且应用全营养混合液者，除每日正常冲管外可每周采用NaOH(0．1 mol／L 2 mL)冲管1次。由于脂肪乳剂可与静脉营养液中的钙、磷等盐类相互作用，形成磷酸盐等沉淀，因此输注脂肪乳剂发生导管堵塞的几率比其他任何一种液体都高，而碱性的NaOH溶液可迅速分解磷酸盐沉淀，使导管再通。
2．4 堵管后的处理方法 ① 操作考核合格率100％ ；②有深静脉置管患者，每12 h冲管1次，回血及通畅情况在护理记录中均有体现；③ 通过现场抽查，100％ 做到正压封管、脉冲式管；④ 特殊患者做到早期预防，用尿激酶封管。
3 讨 论
深静脉置管在危重病救治中得到广泛的应用。美国每年置管例数达500万以上。监测中
心静脉压可了解患者的循环血容量和心脏功能，用以指导治疗和评估疗效，通过深静脉导管进行全胃肠外营养支持；快速输血输液抢救大出血、低血容量性休克；在需要长期静脉营养支持或反复化疗的肿瘤患者中也有重要的价值。随着深静脉导管在临床的广泛应用，导管的护理维护工作显得尤为重要。
持续质量改进是现代管理的精髓和核心，是质量管理体系中的一个重要原则，特别是在全面管理的基础上，更注重过程环节质量控制的一种新的质量管理方法 。而通过实施CQI管理半年来，建立护理质量控制体系，针对导管的护理，提高了护士对导管护理重要性的认识，增强了护理意识，同时使护士的每一种行为都有证可循，有据可依，使导管的堵管拔管率明显降低，充分体现了护士的专业性与价值，患者对护理工作的满意度显着提高。通过实施持续质量改进，建立护理质量标准，细化护理内容，规范护理操作流程，实施三级质控，能随时发现护理工作中存在的问题，进行质量跟踪和质量点评，及时给予干预，查缺补漏，克服了终末质量管理中只注重“治”的缺点，建立了“治”、“防”相结合的过程管理和环节管理体系，进一步发挥了预防作用 。