表A.0.1 安全生产管理制度分项评分
评分员： 年 月 日
注：表中 涉及到的大型设备装拆的资质、人员与技术管理，应按表A.0.4中“大型设备装
拆安全控制”规定的评分标准执行。
表A．O．2 资质、机构与人员管理分项评分
评分员： 年 月 日
注：表中 涉及到的大型设备装拆的资质、人员与技术管理，应按表A.0.4中“大型设备装
拆安全控制”规定的评分标准执行。
表A．0．3 安全技术管理分项评分
评分员： 年 月 日
注：表中 涉及到的大型设备装拆的资质、人员与技术管理，应按表A.0.4中“大型设备装
拆安全控制”规定的评分标准执行。
表A．0．4 设备与设施管理分项评分
评分员： 年 月 日
安全生产业绩单项评分
表B．0．1 安全生产业绩单项评分
评 分 员： 年 月 日
安全生产业绩单项评分
录Ｃ施工企业安全生产评价汇总表
企业名称： 经济类型：
资质等级： 上年度施工产值： 在册人数：
年 月 日
第二篇：安全评价申请表
关于“绵竹市遵道镇派出所灾后重建”工程
安全评价的申请
绵竹建设工程质量安全监督站：
我公司承建的“绵竹市遵道镇派出所灾后重建”工程于20xx年12月9日安全总体经自评合格，达到91%。现申请于20xx年12月9日进行安全总体评价。
特此申请
施工单位公章： 项目负责人意见：
监理项目机构（公章）： 监理意见：
德阳弘扬建设发展有限公司
“绵竹市遵道镇派出所灾后重建”工程项目部
二零一零年十二月九日
关于“绵竹市遵道镇村委Ⅰ标段双泉村村委会”
工程
安全评价的申请
绵竹建设工程质量安全监督站：
我公司承建的“绵竹市遵道镇村委Ⅰ标段双泉村村委会”工程于20xx年12月9日安全总体经自评合格，达到91.6%。现申请于20xx年12月9日进行安全总体评价。
特此申请
施工单位公章： 项目负责人意见：
监理项目机构（公章）： 监理意见：
德阳市鸿升建筑有限公司
“绵竹市遵道镇村委Ⅰ标段双泉村村委会”工程项目部
二零一零年十二月九日
关于“绵竹市遵道镇村委Ⅱ标段文凤村村委会”
工程
安全评价的申请
绵竹建设工程质量安全监督站：
我公司承建的“绵竹市遵道镇村委Ⅱ标段文凤村村委会”工程于20xx年12月9日安全总体经自评合格，达到90.2%。现申请于20xx年12月9日进行安全总体评价。
特此申请
施工单位公章： 项目负责人意见：
监理项目机构（公章）： 监理意见：
德阳弘扬建设发展有限公司
“绵竹市遵道镇村委Ⅱ标段文凤村村委会”工程项目部
二零一零年十二月九日
申 请
绵竹新市镇城管办：
为了方便农户和本人生意业务需要，在新市镇场镇花园街5#门市和平安北路64#门市门口搭设临时雨棚收购粮食，本人愿遵守城管管理，如因市政建设或城管管理要求拆除，本人随时同意无条件拆除。
特此申请，请批准！
申请人：李显菊
20xx年5月19日
绵竹市富新镇灾后重建综合市场工程
竣工验收申请报告
徐州市对口支援绵竹市富新镇恢复重建前线指挥部：
我公司承建的“绵竹市富新镇灾后重建综合市场工程”工程于20xx年6月24日完工，基础、主体、装饰、屋面、电气、给排水各分部工程经自检合格。特申请于20xx年7月6日对该工程进行竣工验收。
特此报告！
监理项目机构（公章）：
监理意见：
徐州九鼎建设集团有限公司徐州援建富新项目部
项目负责人意见：
二零一零年七月五日