关于20##级临床医学八年制内科第一轮实习出科考核安排的通知
医学部教学办公室[2013] 7号
各附属医院、各八年制学生：
根据20##级临床医学八年制实习方案的相关要求，内科在出科时须进行出科考核，包括理论和技能两部分。具体通知如下：
一、考核安排：
1、考核定于20##年12月27日进行，具体安排见下表1：
表1：
2、请各位考官提前于7：45分到，集中后由主考官统一进行考核注意事项、评分标准的讲解。
二、考生名单
三、说明：
1、请学生随带白大衣、听诊器、签字笔及白纸；
2、请学生随带指定专业的大病历一份【于考前2天公布】，以进行病例分析的考核。
医学部教学办公室
20##年12月13日
第二篇：内科1临床实习出科考试
(消化内科、内分泌内科和神经内科)实习医生出科考试试卷
1 肝硬化患者常见的临床表现有哪些?（17分）
2 上消化道大量出血患者应采用哪些止血措施? （16分）
3 如何鉴别良性溃疡与恶性溃疡? （17分）
4 磺脲类口服降糖药(SUs)的适应证、禁忌证及服用方法。（16分）
5 简述甲状腺危像的诱因及防治原则。（17分）
6 脑出血的治疗要点是什么? （17分）
标准答案
1、答：①肝功能代偿期：大部分患者可无症状或症状较轻，常缺乏特异性。可有乏力、食欲减退、消化不良、恶心、呕吐、右上腹隐痛和腹泻等症状。其中以乏力和食欲不振出现较早，且较突出。全身状况一般无异常，体征不明显，肝脏不肿大或轻度肿大，部对患者伴脾肿大，并可出现蜘蛛痔和肝掌。肝功能检查多在正常范围内或有轻度异常。
②肝功能失代偿期：有明显的症状出现，主要有两大类：①肝功能损害所引起的血浆清蛋白降低、水肿、腹水、黄疽、肝性脑病等；②门静脉梗阻及高压所产生的侧支循环形成，包括脾肿大、脾功能亢进及腹水等。
2、答：一、迅速补充血容量：大出血如果过多，病人血容量不足可处于休克状态，此时应首先补充血容量。二、止血：应针对不同的病因，采取相应的止血措施。（一）非食管静脉曲张出血的治疗：①组胺H2受体拮抗剂和抗酸剂；②灌注去甲肾上腺素 ；③内镜下止血法。（二）食管静脉曲张出血的治疗：①气囊填塞 一般用三腔二囊管或四腔二囊管填塞胃底及食管中、下段止血。②垂体加压素 该药使内脏小血管收缩，从而降低门静脉压力以达到止血的目的。③内镜硬化治疗。④抑制胃酸及其他止血药。三、手术治疗
3、答：①良性溃疡：年龄青、中年多见；症状慢性周期性节律性疼痛；体征全身情况良好、上腹压痛，上腹无肿块；化验大便隐血短期阳性；胃酸正常或偏低；X线龛影< 2.5cm，胃壁柔软，呈星状聚合；胃镜圆形或椭圆形，边缘整齐，基底白苔。
②恶性溃疡：年龄中老年多见；症状进行性疼痛、食欲锐减、体重减轻；体征消瘦、贫血、上腹肿块，左锁骨上可扪及淋巴结；化验大便隐血持续阳性；胃酸缺乏；X线龛影，>2.5cm，胃壁僵硬，皱壁中断；胃镜溃疡形态不规则，有结节， 糜烂污秽苔。
4、答：适应证：2型糖尿病患者饮食和运动治疗未达疗效，可单独或与双胍类、葡萄糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类等药物合用，不宜采用两种SUs同时使用的重叠治疗。禁忌证：不适于1型糖尿病及2型糖尿病合并严重感染、酮症酸中毒、高渗性昏迷、进行大手术、肝肾功能不全、妊娠的患者。SUs药物均应在餐前15～30min服用。
5、答：主要诱因包括感染、手术、放射碘治疗、创伤、严重的药物反应、心肌梗死等。防治原则：①针对诱因治疗；②抑制甲状腺激素的合成；③抑制甲状腺激素的释放；④普萘洛尔的使用；⑤氢化可的松静滴；⑥降低和清除血浆甲状腺激素；⑦降温；⑧其他支持治疗。
6、答：总体上应讲行综合性治疗，重心是去除血肿，减轻脑损害，最大限度恢复正常的功能。治疗方法基本上可分为内科和手术两大类。①内科治疗主要有血压调控、抗脑水肿降颅内压、改善脑营养代谢、防治合并症等。出血而形成血肿，其缺血的面积可超过血肿数倍，而局部缺血时间一长大多数为不可逆损害，成为去除血肿而临床疗效不理想的一个重要原因。因此，保证脑部良好的灌注压对防止或减轻缺血性损害是非常重要的。伴发的脑水肿及其他的继发性脑损害，都有一系列的病理生化改变，于是脱水、脑保护等疗法，成为重要方面。②手术治疗有血肿穿刺抽吸、脑室引流、开颅血肿洁除术等。原则上经内科治疗不能有效控制颅内压，脑损害征象加重，应争取施行手术。通常在仔细的观察，最好在严密的监护下，积极进行内科治疗。
问答题(共100分)
1 谈谈Hp的根除性治疗及消化性溃疡治疗策略。（17分）
1
2 Crohn病与肠结核的鉴别? （17分）
3 胰头癌最常见的首发症状是什么?最主要的症状和体征是什么? （16分）
4 试述糖尿病酮症酸中毒的诱因，诊断及治疗原则。（16分）
5 试述抗甲状腺药物的常见副作用及处理。（17分）
6 脑出血和蛛网膜下腔出血的鉴别要点有哪些? （17分）
标准答案
1、答：对X线或胃镜检查诊断明确的DU或GU，首先要区分H.pylori感染阳性抑或阴性。①如果阳性，应给抑酸剂同时的加抗菌治疗，或给粘膜防护剂加抗菌药物。制酸剂可用H2受体拮抗剂或质子泵阻滞剂，在DU疗程为4～6周，在GU疗程适当延长至8～12周。制酸剂也可用粘膜防护剂来替代。抗菌药物应先用一种，以2周为一疗程。如第一个疗程后仍有复发，可加用一个疗程，制酸剂与粘膜防护剂交替，②如H.pylor阴性的患者，则可按过去的常规治疗，即服任何一种H2受体拮抗剂或质子泵阻滞剂，在DU疗程为4～6周，GU为8～12周，疗程可按溃疡的愈合情况适当缩短或延长。至于是否应服维持量长期治疗，应视复发的情况来决定，反复发作者应长期给服维持量，疗程至少一年，也可更长，制酸剂也可用粘膜防护剂来替代，但用胶体铋者，疗程不应起过8～12周，以后可用H2受体拮抗来维持。在边远缺药的地区，仍可选用氧化铝或镁乳等制酸剂。
2、答：crohn 病的临床表现与 X 线发现常和肠结核酷似，鉴别要点包括：①不伴有肺结核或其他肠外结核证据；②病程一般比肠结核更长，有缓解与复发趋势：③粪便反复检查不能找到结核杆菌；④ X 线发现病变以回肠末段为主，可有其他肠段受累，并呈节段性分布；⑤肠梗阻、粪瘘等并发症比肠结核更为常见，⑥抗结核药物治疗无效，⑦临床诊断有困难而需剖腹探查者，切除标本无结核证据，有肉芽肿病变而无干酪样坏死，镜检与动物接种均无结核杆菌发现。
3、答：（一）临床症状：1、初期非特异性症状：?上腹部不适或腹部隐痛：以往一般认为胰头癌的典型症状为“无痛性黄疸”，实际上胰头癌，其初期均有上腹部不适或隐痛，往往为其首发症状。?腹部胀闷、食欲减退：为胰腺癌的常见症状，约占80%左右。?消瘦乏力：胰腺癌病人多有消瘦乏力，经休息常难以完全缓解。2、胰腺癌的典型症状：?黄疸：皮肤巩膜黄染、皮肤瘙痒、大便颜色变白为梗阻性黄疸的典型表现，是胰头癌的重要症状，约90%的胰头癌具有此症状。?疼痛：无论胰头癌或胰体尾癌，疼痛均是其重要症状，常常预示为晚期。?消瘦、体重减轻：90%的病人在疾病的初期即有消瘦、体重减轻。?胃肠道症状：进展期胰腺癌病人均有严重的腹部胀闷、纳差。对于有消化道梗阻的病人，甚至出现恶心及严重呕吐。部分病人可有腹泻等。?发热：胰腺肿块造成胆道梗阻并继发感染的情况下，病人往往具有严重的高热，体温可达40度。（二）体征：胰腺癌病人在病变初期常无明确体征，表现为明确体征时常为进展期或晚期。主要为病人全身皮肤和巩膜黄染；重度消瘦，严重时表现为恶病质；形成梗阻性时，伴有肝脾胆囊肿大。临床触诊时，胆囊是否肿大，常常作为梗阻性黄疸梗阻部位的鉴别标志。由于胰腺在腹部位置深在，在上腹部触及肿块时，一般病期较晚；当肿块侵及腹膜后器官时，肿块可有固定或活动欠佳，并伴有触痛。胰腺癌侵及胰腺被膜或肿瘤转移至腹膜形成腹膜癌性结节或肿瘤造成门静脉阻塞时可出现腹水，腹水可为清亮或为血性。少数胰体尾癌可引起周围静脉血栓形成或血栓性静脉炎。胰腺癌远处淋巴结转移最常见的部位是左锁骨上淋巴结。胰腺癌如出现血行转移，如肝、肺、胸膜、骨或脊椎等，则出现相应的症状体征。
4、答：诱因：1型糖尿病病人有发生糖尿病酮症酸中毒倾向，2型糖尿病患者在一定诱因作用下也可发生糖尿病酮症酸中毒，常见的诱因有感染、胰岛素治疗中断或不适当减量、饮食不当、创伤、手术、妊娠和分娩，有时可无明显诱因。诊断：对昏迷、酸中毒、失水、休克的病人，均应考虑DKA的可能性.尤其对原因不明意识障碍、呼气有酮味、血压低而尿量仍多者，应及时作有关化验以争取及早诊断，及时治疗。少数病人以糖尿病酮症酸中毒作为糖尿 2
病的首发表现，某些病例因其他疾病或诱发因素为主诉也容易将医务人员的思维引入歧途。有些病人糖尿病酮症酸中毒与尿毒症或脑血管意外共存而使病情更为复杂，应注意辨别。治疗本症的原则应针对纠正内分泌代谢紊乱，去除诱因，阻止各种并发症的发生，减少或尽量避免治疗过程中发生意外，降低死亡率等。具体治疗原则有； ①补液：必须快速补充足量液体，恢复有效循环血量。原则上先快后慢。②胰岛素：胰岛素是治疗酮症酸中毒的关键药物。目前认为小剂量胰岛素静脉连续滴注或间断性肌肉注射的治疗方法具有简便、安全、有效等特点，但必须视病情而定。③补充钾及碱性药物：在补液中应注意缺钾情况。酮症酸中毒时血钾总是低的，故一开始即可同时补钾。④补充钾及碱性药物：在补液中应注意缺钾情况。酮症酸中毒时血钾总是低的，故一开始即可同时补钾。一般不必补碱。当血PH值为7．0或伴有高血钾时,应给予碱性药物，以碳酸氢钠溶液为宜。补减量不宜过多，速度不宜过快不可将胰岛素置入碱性溶液内，以免药效被破坏。⑤抗生素：感染常是本症的主要诱因，而酸中毒又常并发感染，即使找不到感染处，只要患者体温升高、白细胞增多，即应予以抗生素治疗。⑥其它：对症处理及消除诱因。
5、答：①白细胞减少及粒细胞缺乏症：如果属于甲亢本身所致的白细胞减少，可以酌情加用一些升高白细胞的药物，而抗甲状腺药物可以继续使用，因为病人的血象会随着甲亢的控制而逐渐好转。如果属于药源性白细胞减少，病人需要格外小心，应经常复查血常规。但即使经常复查，有时也难以提前发现粒细胞缺乏症。一般来说，当白细胞总数＜4×109/L，中性粒细胞＜2×109/L时，且没有明显的感染征象时，可以在密切观察下继续小剂量用药，同时辅以升白细胞药物（如利血生、鲨肝醇、VitB4等）。如果经过上述处理，白细胞仍继续下降，低于3×109/L时，中性粒细胞＜1.5×109/L，同时出现高烧、咽痛、关节痛等症状，提示有粒细胞缺乏症合并感染，病人处于高危状态，有生命危险，此时要立即停用抗甲状腺药物，给予激素（如强的松）、粒细胞集落刺激因子（G－CSF）等药物治疗，并加用高效广谱抗生素对症支持，有条件者应对病人实行消毒隔离。等血象恢复正常以后，再改用131碘治疗或手术治疗。②药物性皮疹：对于药物性皮疹，如皮损不重，可加用抗组胺药物或更换其他种类的抗甲状腺药物，一般不必停药。倘若皮疹严重，须立即停药，并加用糖皮质激素治疗，以防恶化成剥脱性皮炎。③肝功能损害：如果肝功异常是由甲亢本身引起，可以在保肝治疗的同时，继续应用抗甲状腺药物治疗，病人的肝功将随着甲亢的控制逐渐好转。如果肝功异常是抗甲状腺药物所致，是否继续用药要视具体情况而定；如果肝功能只是轻度异常，此时可以加用保肝药物，暂不停用抗甲状腺药物，但要密切观察肝功变化；如果肝功损害严重，肝酶进行性升高，则应立即停药，并加大保肝措施力度，必要时给予激素治疗，待肝功能好转后再换用另一种抗甲状腺药物或改行放射性131碘治疗或手术治疗。
6、答：①脑出血病人多为中老年人且有高血压和脑动脉硬化病史，而蛛网膜下腔血的常见病因多为动脉瘤及血管畸形，动脉瘤好发于30-60岁，血管畸形则以青少年多见。②两者都多在活动或情绪激动时发病，脑出血常在发病后数小时内达高峰，而蛛网膜下腔出血发病更急，仅数分钟症状便可达到高峰。③两者都常有头痛、呕吐等症状，重症患者常出现昏迷，但脑出血病人多为持续性昏迷且伴血压明显增高，而蛛网膜下腔出血病人多为短暂性昏迷且血压变化不大;在神经体征方面，脑出血病人多以神经功能缺失为主要体征，而蛛网膜下腔出血病人多以脑膜刺激征为主要体征。④脑出血病人腰穿脑脊液多为血性，呈洗肉水样，而蛛网膜下腔出血病人腰穿脑脊液多为均匀一致的血性脑脊液。⑤脑出血的CT表现为脑实质内块状高密度阴影，周围可有水肿，而蛛网膜下腔出血的CT表现为
脑池、脑室及蛛网膜下腔内高密阴影。
问答题(共100分)
1 急性胰腺炎的内科综合治疗有哪些措施? （17分）
2 简述消化性溃疡主要症状的性质及特点。（16分）
3
3 简述肝硬化失代偿期的临床表现及临床诊断依据。（17分）
4 简述甲亢良性突眼的眼征? （17分）
5 糖尿病的治疗原则及治疗目标是什么? （16分）
6 周围性面瘫与中枢性面瘫的最主要鉴别点是什么? （17分）
标准答案
1、答：1、①禁食②胃肠减压③静脉输液，积极补充血容量，抗休克及纠正水电解质平衡失调，防治DIC。④解痉镇痛。选用阿托品、普鲁卡因、吗啡。⑤防治继发感染，选用各种有效的抗生素。⑥重症监护（主要对出血坏死性胰腺炎）。⑦抑制胰液分泌。选用生长抑素，抗胆碱能药，胰高血糖素。⑧抑制胰腺活性，选用抑肽酶。⑨糖皮质激素，仅适用于出血坏死型胰腺炎伴有休克或急性呼吸窘迫综合征的患者。2．处理并发症：对腹膜炎采用腹膜透析治疗；在急性呼吸窘迫综合征，用地塞米松、利尿剂，并作气管切开，使用终末正压人工呼吸器；并发高血糖或糖尿病者，用胰岛素治疗。
2、答：上腹疼痛是消化性溃疡的主要症状。疼痛部位：多在中上腹(剑突下)，可偏左或偏右疼痛性质：疼痛性质多样，可为钝痛、灼痛、胀痛、剧痛或饥饿痛不适。一般为轻至中度持续性疼痛。典型上腹疼痛的特点：慢性：病程长，可达数年至数十年。周期性：发作与缓解交替。发病常有季节性，多在秋冬或冬春之交发病，可因精神情绪不良或过度劳累而诱发。节律性：DU：疼痛-进食-缓解(饥饿痛)，还可有夜间痛。GU：进食-疼痛-缓解(餐后痛)，上腹疼痛常可在服用抗酸药后缓解。
3、答：一、肝功能减退的表现；①症状：乏力；体重减轻；食欲减退；腹胀；腹痛；腹泻；出血倾向；内分泌系统失调；神经精神症状。 ②体征：肝病面容；蜘蛛痣；肝掌；男性患者可有睾丸萎缩、毛发脱落及乳房发育等；腹壁皮下静脉可显露或曲张，外观呈水母头状。二、门静脉高压症：脾大；侧枝循环的建立和开放包括食管胃底静脉曲张，腹壁静脉曲张，痔静脉曲张；腹水。三、并发症：①食管胃底静脉曲张破裂出血②自发性腹膜炎③原发性肝癌④功能性肾衰竭 ( 肝肾综合征 )⑤肝性脑病⑥门静脉血栓形成。肝硬化的诊断主要依据：①有病毒性肝炎、长期饮酒等有关病史。②有肝功能减退和门静脉高压症的临床表现。③肝脏质地坚硬有结节感。④肝功能试验异常。⑤肝活检可见假小叶形成。
4、答： 单纯性眼征包括下述表现：①轻度突眼：突眼度不超过18mm;②Stellwag征：瞬目减少，炯炯发亮；③上睑痉缩，睑裂增宽；④von Graefe征：双眼向下看时，由于上眼睑不能随眼球下落，出现白色巩膜；⑤Joffroy征：眼球向上看时，前额皮肤不能皱起；⑥Mobius征：双眼看近物时，眼球辐奏不良。
5、答：治疗五大原则：①糖尿病教育；②饮食控制；③运动疗法；④血糖监测；⑤药物治疗。糖尿病治疗的目标主要有以下几个方面：①纠正高血糖和高血脂等代谢紊乱，促使糖、蛋白质和脂肪的正常代谢。②缓解高血糖等代谢紊乱所引起的症状。③防治酮酸症中毒等急性并发症和防治心血管、肾脏、眼睛及神经系统等慢性病变，延长患者寿命，降低病死率。④肥胖者应积极减肥，维持正常体重，保证儿童和青少年的正常生长发育，保证糖尿病孕妇和妊娠期糖尿病产妇的顺利分娩，维持成年人正常劳动力，提高老年糖尿病患者的生存质量。
6、答：①额纹存在或消失；②能否皱眉；③能否闭眼。周围性面瘫为同侧面部全部表情肌瘫痪，包括上述三点也发生功能障碍。中枢性面瘫反为病灶对侧的下部表情肌瘫痪，皱额、皱眉、闭眼功能正常。
问答题(共100分)
1 GERD的诊断措施及治疗对策? （17分）
2 胃十二脂肠粘膜经常受哪些侵袭因素的损害?都有哪些防御和修复机制?它们与消化性溃
疡的关系是什么？（16分）
3 试述肝硬化自发性细菌性腹膜炎诊断要点? （16分）
4 甲亢患者药物治疗的适应征是什么? （17分）
4
5 简述高渗性昏迷常见的诱因有哪些? （17分）
6 格林-巴利综合征的诊断要点有哪些? （17分）
(消化内科、内分泌内科和神经内科)实习医生出科考试答案
1、答：诊断措施：①内镜检查：诊断反流性食管炎最准确的方法。②24小时食管pH监测：目前公认的诊断酸反流的金标准。③PPI试验(奥美拉唑试验)：对于表现有烧心、反酸等典型反流症状而疑为GERD患者，可用奥美拉唑每日2次共l周。若症状缓解或消失，可临床诊断为GERD。此方法敏感性75%～80%，特异性55%～85%。④食管测压：LES静息压为10～30mmHg，如LES压小于6mmHg易导致反流。⑤食管滴酸实验：在滴酸过程中出现胸骨后疼痛或烧心者为阳性。⑥食管吞钡X线检查：优点：简便、痛苦小；排除食管癌等病变有帮助。有典型症状，内镜检查有反流性食管炎的证据，可确诊；有典型症状而内镜阴性的患者行24小时食道pH监测来确诊，不能行24小时食道pH监测者可用PPI诊断性试验来判断；对症状不典型者，需上述措施综合判断。治疗对策：①一般治疗：抬高床头；避免高脂、巧克力、咖啡、浓茶；戒烟、禁酒；②药物治疗：抑酸剂：H受体阻滞剂，适用于轻、中度患者，疗程8～12周；质子泵抑制剂，适用于症状重、有严重反流性食管炎者，疗程4～8周；抗酸剂，铝碳酸镁促动力药，吗叮啉、西沙比利维持治疗指征：停药后很快复发且症状持续者，有并发症者维持治疗以患者无症状之最低剂量为最适剂量。③手术治疗：指征：①严格内科治疗无效；②内科治疗有效，但病人不能忍受长期服药；③合并食管狭窄或发现Barrett食管；④反流引起和严重呼吸道疾病。④并发症治疗食管狭窄：内镜下食管扩张术、严重瘢痕性狭窄手术切除。Barrett食管：PPI治疗和长疗程维持治疗。手术，射频治疗。
2、答：侵袭因素：包括胃酸、胃蛋白酶、微生物、胆盐、乙醇、药物和其他有害物质防御。修复机制：包括粘液/碳酸氢盐屏障、粘膜屏障、粘膜血流量、细胞更新、前列腺素和表皮生长因子等。消化性溃疡的发生是由于对胃十二指肠粘膜有损害作用的侵袭因素与粘膜自身防御-修复因素之间失去平衡的结果。胃溃疡主要是防御修复因素减弱，十二指肠溃疡主要是侵袭因素增强。
3、答：肝硬化自发性细菌性腹膜炎（SBP）诊断可据肝硬化性腹水、重症肝病的临床表现、腹水分析，结合化验检查并除外腹内原发性感染病灶决定。诊断标准：?自发性腹膜炎的致病菌多为革兰阴性杆菌，一般起病较急，表现为腹痛、腹水迅速增长，严重者出现中毒性休克，起病缓慢者多有低热、腹胀或腹水持续不减，体检时发现轻重不等的全腹压痛和腹膜刺激征。?凡腹水白细胞>0.5×109/L，多形核 白细胞（PMN）>50%，腹水培养有致病菌生长或涂片阳性者，可确诊为SBP.?凡腹水白细 胞>0.3×109/L，PMN>50%，结合临床表现，可诊断为SBP.?凡腹水白细胞>0.3×10 9/L，PMN>25%，既往无临床表现，应视作为菌腹水症（Bacteriascites），应高度怀疑 SBP，并按SBP治疗.?如腹水检查不能达到上述标准，下列试验阳性者，也可诊断为SBP：? 腹水pH<7.30，或血清腹水pH梯度>0.10，腹水pH测定必须在抽出腹水后迅速完成，超过30 min则腹水中CO2增多，pH下降；?腹水乳酸盐>6.63mmol/L，但恶性腹水中乳酸盐也可 呈高水平，酸中毒时腹水乳酸盐也可升高，应注意鉴别；?腹水鲎试验（测定内毒素）阳性 ；?腹水腺苷脱氨酶(ADA)>6kU/L，但恶性腹水中ADA也可升高，结核性腹膜炎时ADA达更 高水平.为了提高SBP的诊断率，有必要改进腹水细菌培养技术，并同时作厌氧菌培养.
4、答：适应症：①病情轻、中度患者；②甲状腺轻、中度肿大；③年龄＜20岁；④孕妇、高龄或由于其他严重疾病不适宜手术者；⑤手术前或放射碘治疗前的准备；⑥手术后复发且不适宜放射碘治疗者。
5、答：感染、急性胃肠炎、胰腺炎、脑血管意外、严重肾脏疾患，血液或腹膜透析治疗，某些药物如糖皮质激素。
6、答：诊断要点：①病前1~3周有感染史；②急性或亚急性起病；③四肢对称性弛缓性瘫痪；④伴有颅神经损害，以两侧面瘫多见；⑤瘫痪重于感觉障碍；⑥特征性改变是脑脊液蛋白-细 5
胞分离。
问答题(共100分)
1 结核性腹膜炎的临床表现有哪些?（17分）
2 上消化道大量出血的病因有哪些? （17分）
3 简述常用检测幽门螺杆菌(Hp)感染的方法有哪些? （17分）
4 简述甲亢性心脏病的临床表现? （16分）
5 腺垂体功能减退症如何检查? （17分）
6 脑血栓形成的诊断要点有哪些? （16分）
标准答案
1．答：结核性腹膜炎的临床表现(1)全身症状结核病毒血症常见，主要是发热和盗汗。热型以低热与中等热为最多，约1/3患者有弛张热，少数可呈稽留热。高热伴有明显毒血症者，主要见于严重结核病的患者，营养不良，表现为水肿、消瘦、苍白、口角炎、舌炎、维生素A缺乏症等。(2)腹痛早期腹痛不明显，以后可出现持续性隐痛或钝痛，疼痛多位于脐周、下腹，有时在全腹，与腹膜炎本身和合并其他部位感染有关。(3)腹部触诊腹壁柔韧感，但应排除血腹症和腹膜癌患者。(4)腹水腹水量超过1000ml可有转移性浊音。结核性腹膜炎的腹水以少量至中量者为多。(5)腹部肿块多见于粘连型或干酪型，常位于脐周。边缘不整，表面不平。(6)其他，腹泻常见，一般每日不超过3～4次，粪便多呈糊样。有时腹泻与便秘交替出现，可伴肝肿大。
2．答：上消化道大出血的病因：?上消化道疾病：①食管疾病 食管炎，食管癌，食管损伤；②胃十二指肠疾病 消化性溃疡，胃泌素瘤，急性糜烂出血性胃炎，胃癌，胃血管异常，其他肿瘤，胃粘膜脱垂，急性胃扩张，胃扭转，膈裂孔疝，十二指肠憩室炎，急性糜烂性十二指肠炎，胃手术后病变，其他病变；?门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病；?上消化道邻近器官或组织的疾病 胆道出血，胰腺疾病累及十二指肠，胰腺癌，急性胰腺炎并发脓肿溃破，主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠，纵隔肿瘤或脓肿破入食管；?全身性疾病 血管性疾病，血液病，尿毒症，结缔组织病，急性感染（流行性出血热，钩端螺旋体病），应激相关胃粘膜损伤。
3．答：常用检测幽门螺杆菌(Hp)感染的方法：分为侵入性和非侵入性两大类。前者需通过胃镜检查取胃粘膜活组织进行检测，主要包括快速尿素酶试验、组织学检查和幽门螺杆菌培养；后者主要有13C或14C尿素呼气试验、粪便幽门螺杆菌抗原检测及血清学检查（定性检测血清抗幽门螺杆菌IgG抗体）
4．答：甲亢性心脏病的临床表现:主要表现为心房颤动和心力衰竭，多发生在老年患者，长期患严重甲亢的青年患者也可以发生。心悸气短、心动过速、第一心音亢进。收缩压升高、舒张压降低，脉压增大，心脏增大。
5．答：腺垂体功能减退症的检查：①性腺功能检查 女性有血雌二醇水平降低，男性见血睾酮水平下降或正常低值；②肾上腺皮质功能 24小时尿17－羟皮质类固醇及游离皮质醇排量减少，血浆皮质醇浓度降低，但节律正常。③甲状腺功能测定 血清总T4、游离T4均降低，而总T3、游离T3可正常或降低。④腺垂体分泌激素 如FSH、LH、TSH、ACTH、GH、PRL均减少。
6．答：脑血栓形成的诊断要点：①中年以上高血压及动脉硬化患者突然发病；②一日或数日出现局灶性损害症状和体征；③意识障碍较轻或无；④一般在安静状态或睡眠中起病；⑤CT或MRI检查脑实质内低密度灶。
问答题(共100分)
1 肠结核的临床表现有哪些?（17分）
2 肝硬化病因分类有哪些? （16分）
3 溃疡性结肠炎的紧急和择期手术的指征分别有哪些? （17分）
4 简述Cushing综合征的糖代谢障碍表现? （16分）
5 胰岛素治疗的副作用？（17分）
6 周期性麻痹的诊断依据有哪些? （17分）
标准答案
1．答：肠结核的临床表现：①腹痛 肠结核好发于回盲部，腹痛多位于右下腹，多为隐痛或 6
钝痛。②腹泻与便泌 溃疡型结肠炎多以腹泻为主要表现，增生型结肠炎多以便泌为主要表现。③腹部肿块 主要见于增生型肠结核，也可见于溃疡型肠结核合并有局限性腹膜炎，病变肠段和周围组织粘连，或同时有肠系膜淋巴结结核。常位于右下腹，一般比较固定，中等质地，伴有轻度或中度压痛。④全身症状和肠外结核表现 多见于溃疡型肠结核，全身症状表现为不同热型的发热，伴有盗汗；倦怠、消瘦、贫血等。肠外结核表现主要指活动性肺结核表现。
2．答：肝硬化病因分类:①病毒性肝炎 ②酒精中毒 ③胆汁淤积 ④循环障碍 ⑤工业毒物或药物 ⑥代谢障碍 ⑦营养障碍 ⑧免疫紊乱 ⑨血吸虫病 ⑩原因不明。
3．答：溃疡性结肠炎的紧急手术的指征：并发大出血、肠穿孔、重型患者特别是合并中毒性巨结肠经内科治疗无效且伴严重毒血症状者。择期手术指征：①并发结肠癌变 ②慢性持续型病例内科治疗效果不理想而严重影响生活质量，或虽然用糖皮质激素可控制病情但糖皮质激素不良反应太大不能耐受者。
4．答：Cushing综合征的糖代谢障碍表现：大量皮质醇促进肝糖原异生，并拮抗胰岛素的作用，减少外周组织对葡萄糖的利用，肝葡萄糖输出增加，引起糖耐量减低，部分患者出现类固醇性糖尿病。
5．答：胰岛素治疗的副作用：①低血糖反应：是全身反应中最常见的；②过敏反应：如荨麻疹、血管神经性水肿、紫癜、极个别有过敏性休克；③晶状体屈光失常：表现为视力模糊；④局部反应有：脂肪营养不良，表现为注射部位皮下脂肪萎缩或增生。
4．答：周期性麻痹的诊断依据：①以往有类似发作史；②可有饱食、寒冷、过度疲劳、酗酒或应用无钾高糖等诱发因素； ③急性或亚急性起病的四肢对称性弛缓性瘫痪，其特点为下肢重、上肢轻，近端重、远端轻； ④部分病人可有口渴、心慌和肌肉胀痛； ⑤血清钾降低或升高或正常；⑥心电图有低钾改变或高血钾改变；⑦肌电图检查提示电位幅度降低，数量减少。完全瘫痪时运动单位电位消失，电刺激无反应；⑧排除其他疾病引起的低血钾、高血钾。 问答题(共100分)
1 影响原发性肝癌的预后有哪些因素? （17分）
2 慢性胆囊炎的治疗原则。（16分）
3 IBS应该与哪些疾病进行鉴别诊断? （17分）
4 垂体瘤的治疗目标及治疗原则? （17分）
5 试述胰岛素抗药性及其对策。（16分）
6 怎样抢救癫痫持续状态? （17分）
标准答案
1、答：预后因素：①瘤体小于5cm，能早期手术者则预后好；②癌肿包膜完整，尚无癌栓形成者预后好；③机体免疫状态良好者预后好。④合并肝硬化或有肝外
转移者预后较差；发生消化道出血、肝癌破裂者预后很差。⑤ALT显著升高者预后差。
2、答：对于急性胆囊炎的病人，一般经非手术治疗，症状多可缓解，以后再行择期手术。非手术疗法包括卧床休息、禁食、输液、纠正水和电解质紊乱，应用抗生素及维生素，必要时进行胃肠减压。腹痛时可给予解痉剂和镇痛剂，如阿托品、度冷丁等，同时应密切观察病情变化。情况危机时，应经短时的对症治疗准备后，施行紧急手术。
3、答：IBS主要需与下列疾病鉴别：①吸收不良综合征：本征常有腹泻，但大便常规可见脂肪和未消化食物。②慢性结肠炎：亦常有腹痛腹泻，但以粘液血便为主，结肠镜检查所见结肠粘膜充血水肿、糜烂或溃疡。③慢性痢疾：腹泻以脓血便为主，粪常规可见大量脓血球，或见痢疾杆菌，大便培养可见痢疾杆菌生长。④Cronh病：常有贫血、发热、虚弱等全身症状，肠镜检查见“线性溃疡”或肠粘膜呈“铺路石样”改变。⑤肠结核：有腹痛、腹泻、粪便中可脓血并有全身中毒症状，如消瘦、低热等，或有其他结核病灶。⑥肠肿瘤：可有腹泻，但以陈旧性血便为主，肠镜及X线钡灌肠及直肠指诊可有阳性体征。⑦其他疾病：如消化性溃疡、肝胆系统疾病等。值得提出的是，有些患者为泻药滥用者或长期使用者，需详细采集病史，以防误诊。
4、答：治疗目标：①减轻或消除肿瘤占位病变的影响；②纠正肿瘤分泌过多的激素；③尽可能保留垂体功能；④防止肿瘤对邻近结构的毁损；⑤激素替代治疗。治疗原则：①除催乳素 7
瘤外，所有垂体瘤尤其是大腺瘤和功能性腺瘤均宜考虑手术治疗；②放射治疗一般比较安全，常作为手术治疗的辅助；③药物治疗。
5、答：胰岛素抗药性指极个别患者在既无酮症酸中毒也无拮抗胰岛素因素存在的情况下，每日的胰岛素需要量超过100U或200U。此时应改用单组分人胰岛素速效制剂；如原来用胰岛素者，可改用人胰岛素制剂。如皮下注射胰岛素不能降低血糖，可试用静脉注射20U并观察1/2~1小时后血糖是否肯定下降，如仍无效，应迅速加大胰岛素剂量，给予静脉滴注，有时每日剂量可达1000U以上，并可考虑应用糖皮质激素（如泼尼松每日40~80mg）及口服降血糖药联合治疗。此时胰岛素可从已形成的复合物中分离而使循环中游离的胰岛素骤增，引起严重低血糖，应严密监护，及早发现和处理。经适当治疗后胰岛素抗药性可消失。
6、答：①注意保护，防止窒息、吸适应症性肺炎和外伤，保持呼吸道通畅，经常吸痰。如紫绀明显、痰液难以清除，则早作气管切开。②立即控制发作，可选用安定针10mg，或氯硝安定针2 mg缓慢静脉注射。儿童1次0.3 mg/kg,，婴幼儿、新生儿0.5 mg/kg-1 mg/kg缓慢静脉注射。③高热者降温，选用足量有效抗生素，有脑水肿时应脱水，并注意营养补充、水与电解质平衡。④查到有关病因及时处理。
问答题(共100分)
1 肠绞痛、胆绞痛及肾绞痛的疼痛部位及特点。（17分）
2 各型病毒性肝炎共同的临床表现有哪些? （16分）
3 胰腺炎时，减少胰腺外分泌的方法? （17分）
4 简述甲亢神经系统的临床表现? （17分）
5 Cushing综合征的鉴别诊断有哪些? （16分）
6 重症肌无力危象治疗时有哪些注意事项? （17分）
(消化内科、内分泌内科和神经内科)实习医生出科考试答案
1、答：①肠绞痛：多位于脐周围，下腹部 常伴有恶心，呕吐，腹泻或便秘肠鸣音增加等。②胆绞痛：多位于右上腹，放射至右背部与右肩胛 常有黄疸，发热，肝吸虫及或Murphy征阳性。③肾绞痛：位于腰部并向下放射达于腹股沟外生殖器及大腿内侧 常有尿频，尿急，小便含蛋白质，红细胞等。
2、答：有食欲不振、恶心、呕吐、乏力。起病时可有短期发热、部分患者有黄疸以及上腹饱胀、肝区疼痛、肝脏肿大和压痛、肝功能异常等。
3、答：①禁食及胃肠减压：减少胃酸与食物刺激胰液分泌。②抗胆碱药：疗效有争议。③H2受体拮抗剂或PPI。④胰升糖素、降钙素和生长抑素能抑制胰液分泌。生长抑素疗效较好。
4、答：神经过敏、多言多动、紧张多虑、烦躁易怒、失眠等是甲亢的常见症状，患者常诉记忆减退、工作耐力下降等。检查会发现患者动作敏捷，兴奋多语，但注意力不集中，说话缺乏连贯性。让患者双手平伸，闭眼和伸舌时均可出现细震颤。腱反射活跃。少数可有幻觉，甚至出现躁狂或精神分裂症表现。也有少数患者寡言少语、精神抑郁，尤以老年多见。
5、答：鉴别诊断：①单纯性肥胖及2型糖尿病：可有肥胖、高血压、糖代谢异常、月经紊乱、皮肤白纹等，血尿皮质醇及其代谢产物增高，但可被小剂量地塞米松所抑制，皮质醇及ACTH节律正常。②假性Cushing综合征：酒精性肝脏损害时，不仅各种症状及激素水平类似本病，且对小剂量地塞米松给药无反应或反应减弱，但戒酒即可恢复。③抑郁症：虽增高的激素及其代谢物不受地塞米松小剂量给药抑制，但无Chushing综合征的临床表现。
6、答：注意事项：①危象发生时应紧急抢救；②保持呼吸道通畅，气管切开和人工呼吸设备准备就绪；③用药前应明确危象的类型，作不同的处理；④不能确定为何种危象时均可作气管切开，人工辅助呼吸，停用该药治疗有关的药物，维持数日后在按肌无力危象处理。 8