什玲镇20xx年基本公共卫生服务

慢性病管理服务项目工作总结

基本公共卫生慢性病（高血压、2型糖尿病）管理服务项目

自开展以来，根据年初全县卫生工作会议精神的总体要求，以深

化医疗卫生体制改革为重点，着力抓好公共卫生服务项目工作，

全面实施基本公共卫生服务项目，积极开展高血压、糖尿病等慢

性疾病的综合防治工作，同时根据“保亭县基本公共卫生服务慢

性病管理服务项目实施方案”，促进基本公共卫生服务逐步均等

化要求。使基本公共卫生慢性病管理服务项目工作走向有序开

展，现将开展情况总结如下：

一、制定公共卫生管理服务工作计划

以“保亭县基本公共卫生慢性病（高血压、2型糖尿病）、

老年人健康管理服务项目实施方案”为蓝本，结合我镇实际情况，

确定具体的项目目标，对辖区内所有35岁以上高血压、2型糖

尿病。各行政村卫生室医务人员负责对本村高血压、2型糖尿病

患者进行筛查、评估登记建档管理和随访，并制订了高血压、2

型糖尿病筛查、评估、确诊管理工作流程，做到了慢性病患者实

行一人一档案，每个档案中有个人信息表、个人体检表、每次随

访记录表。填表书写要规范、完整、各种医学检查单附贴随访表

后，明确了乡镇一级公共卫生管理项目的职责。镇卫生院负责培

训村卫生室医务人员，负责辖区内的各类资料整理归档管理和上

报工作，力争我镇基本公共卫生管理服务项目健康管理率、规范

管理率、控制率达到上级要求。

二、培训基本公共卫生管理服务项目管理人员

为了使我镇公共卫生管理项目顺利实施，由卫生院组织人

员培训辖区内各卫生室基本公共卫生管理服务项目管理人员，于

今年在镇卫生院二楼会议室，举办了慢性病（高血压、2型糖尿

病）管理工作进行了培训，参加培训25余人。用“保亭县基本

公共卫生慢性病（高血压、2型糖尿病）管理服务项目实施方案”

的管理要求，指导各村卫生室公共卫生管理服务人员熟练管理和

规范管理程序，牢固掌握高血压、2型糖尿病的筛查、评估、个

人信息的采纳、登记、归挡工作要领，工作中一定按要求认真填

写各种信息表格，准确记录数据，及时发现目标管理服务人群，

做到及时发现患者，及时登记信息，及时建档管理及时随访，同

时，要求各村卫生室公共卫生管理人员每月底上报本村慢性病患

者的发现数和累计患病人数，并按实施方案要求定期随访，帮助

患者及家属了解高血压、2型糖尿病、对个人，对家庭的危害，

教育目标人群自我识别高血压、糖尿病，从而减少疾病的发生和

给个人、家庭造成的影响，指导目标人群及老年人倡导“合理膳

食，戒烟限酒，适量运动，心理平衡”的健康生活方式。重点干

预35岁以上的正常高值血压、超重肥胖人群，以利推迟或预防

高血压、2型糖尿病的发生，同时指导高血压、糖尿病患者规范

用药，按各个患者的实际情况决定防治措施，告诉患者出现哪些

异常时应及时就诊，做好危急患者的转诊工作，作好转诊记录和

转诊后2周内主动随访工作，为本村的慢性病病人建立管理挡

案，实行每人一年一次的一般体格检查，四次随访并给予康复措

施指导，从而使慢性病管理达到规范管理。

三、全镇具体的工作开展结果

20xx年度，按县卫生局要求，开展慢性病管理服务项目，

全镇10个行政村卫生室，全面开展了慢性病（高血压、2型糖

尿病）管理的筛查评估建档工作，落实公共卫生管理工作人员

10人，全镇全年共估算高血压患者 人，查出高血压疾病患

者256人，建档管理214人,完成率83%。估算Ⅱ型糖尿病患者 人，查出Ⅱ型糖尿病患者20人，建档管理11人，完成率55%。

估算65岁以上老年人 人，建档管理 人，完成率 %。

对查出的慢性病患者都建立了个人管理档案，并按期进行了随

访，及时纳入规范管理。通过县疾控中心对我镇进行了慢性病管

理工作督导、考核，从而使公共卫生慢性病管理服务工作走上了

程序化，使我镇的高血压及糖尿病患者健康管理率大大提高。

四、待完善的问题和建议

公共卫生管理服务项目通过一年的实施，全镇防治慢性病

管理工作取得了一些成效，但是还是存在着一部分群众的健康意

识不强，还一时改变不了过去旧的生活习惯，加之部分村卫生室

医务人员不够重视，不能按要求开展管理工作，不按时上报月工

作报表。因此，这就需要对村卫生室负责人和公共卫生管理服务

人员进一步加强业务培训工作，明确工作目标和此项工作重要性的认识，改变服务意识，增强防病能力，增强公共卫生人员责任心，加大健康教育力度，达到以防为主，防治结合。

什玲镇卫生院

20xx年x月x日

第二篇：慢性病管理及老年人健康管理服务工作总结

乔司镇社区卫生服务中心

20xx年度慢性病管理工作总结

基本公共卫生慢性病（高血压、糖尿病）及老年人健康管理，根据余杭区公共卫生服务工作要求，积极开展高血压、糖尿病等慢性疾病的管理、防治工作，加强老年人健康管理项目的规范管理，促进基本公共卫生服务逐步均等化要求，对全镇13个行政村以及各社区卫生服务站，从事基本公共卫生服务的人员按照《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》及规范进行了全面细致的基本公共卫生管理服务业务培训。从而使基本公共卫生慢性病和老年人健康管理工作规范化管理，总结如下：

一、制定慢性病管理工作计划

根据余杭区公共卫生工作任务指标和考核的要求，结合我镇实际情况，确定具体的管理目标，对辖区内所有35岁以上高血压、糖尿病和60岁以上老年为管理目标人群。各社区卫生服务站医务人员（包括乡村医生）负责对本村（社区）高血压、糖尿病患者进行筛查、评估登记建档管理和随访，并制订了高血压、糖尿病筛查、评估、确诊管理工作流程，做到了慢性病患者和60岁以上老年人实行一人一档案，每个档案中有个人信息表、个人体检表、每次随访记录表，老年人健康体检表。填表书写要规范、完整、各种医学检查单附贴随访表后，明确了镇、村二级公共卫生管理项目的各自职责。镇社区卫生服务中心负责培训各

社区卫生服务站医务人员（乡村医生），负责辖区内的各类资料整理归档管理和上报工作，力争我镇基本公共卫生管理服务项目健康管理率、规范管理率、控制率达到上级要求。

二、定期培训慢性病管理人员

为了使我镇慢性病管理工作顺利实施，由社区卫生服务中心组织人员培训辖区内各社区卫生服务站基本公共卫生管理服务项目管理人员，每季度一次，在中心四楼会议室，举办了慢性病（高血压、糖尿病）及老年人健康管理管理工作进行了培训，参加培训40余人。用《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》及余杭区慢性病（高血压、糖尿病）管理要求，指导各村社区卫生服务站公共卫生管理服务人员熟练管理和规范管理程序，牢固掌握高血压、糖尿病的筛查、评估、个人信息的采纳、登记、归档工作要领，工作中一定按要求认真填写各种信息表格，准确记录数据，及时发现目标管理服务人群，做到及时发现患者，及时登记信息，及时建档管理及时随访，同时，要求各村社区卫生服务站公共卫生管理人员每月底上报本村（社区）慢性病患者的发现数和累计患病人数及老年人健康管理建档人数和累计建档人数，并按实施方案要求定期随访，帮助患者及家属了解高血压、糖尿病、对个人，对家庭的危害，教育目标人群自我识别高血压、糖尿病，从而减少疾病的发生和给个人、家庭造成的影响，指导目标人群及老年人倡导“合理膳食，戒烟限酒，适量运动，心理平衡”的健康生活方式。重点干预35岁以上的正常高值血

压、超重肥胖人群，以利推迟或预防高血压、糖尿病的发生，同时指导高血压、糖尿病患者规范用药，按患者的实际情况决定防治措施，告诉患者出现哪些异常时应及时就诊，做好危急患者的转诊工作，作好转诊记录和转诊后2周内主动随访工作，为本村的慢性病和60岁以上老年人建立管理档案，实行每人二年一次的农民健康体检，每季度1次随访并给予康复措施指导，从而使慢性病和老年人健康管理达到规范管理。

三、全镇慢性病管理工作总结

20xx年度，按余杭区公共卫生工作的要求，开展慢性病和老年人健康管理服务项目，全镇13个行政村以及各社区卫生服务站，全面开展了慢性病（高血压、糖尿病）和老年人健康管理的筛查评估建档工作，落实公共卫生管理工作人员16人，全镇家庭健康档案建档10465户，建档率为99.6％，高血压患者管理数3895人，高血压管理率为98.6%。糖尿病患者管理数684人，糖尿病管理率99.4%。90岁以上老年人服务数96人，服务率100%，弱势人群服务数385人，服务率为100％，残疾人服务数492人，服务率为100％。对查出的慢性病患者都建立了个人管理档案，并按期进行了随访，及时纳入规范管理。

四、待完善的问题和建议

通过一年的慢性病管理工作，全镇防治慢性病和老年人健康管理工作取得了一些成效，但是还是存在着一部分群众的健康意识不强，还一时改变不了过去旧的生活习惯，加之极个别乡村

医生不够重视，不能按要求开展管理工作，不按时上报月工作报表。因此，这就需要对各社区卫生服务站负责人和慢性病管理服务人员进一步加强业务培训工作，明确工作目标和此项工作重要性的认识，改变服务意识，增强服务功能，增强社区责任医生的责任心，加快家庭健康档案的信息化管理工作，从而使社区卫生服务管理工作更加规范化。

乔司镇社区卫生服务中心

20xx年x月x日