临床科室资料卷宗目录
一、 制度职责法规卷宗目录
1. 天全县人民医院《制度与职责》
2.《卫生法律法规部分汇编》
3. 其他相关资料
临床科室资料卷宗目录
二、应急管理卷宗目录
1、各类应急预案汇编
临床科室资料卷宗目录
三、临床诊疗管理卷宗目录
1、临床诊疗指南
2、疾病诊疗规范
3、药物临床应用指南
4、技术操作规范
5、临床诊疗管理培训考核记录
临床科室资料卷宗目录
四、行政管理卷宗目录
1. 科室情况简介
2. 科室人员花名册（统一制表）
3. 科室年工作计划
4. 科室年工作总结
5. 院部会议记录本
6. 科务会记录本
7. 科务公开记录本
8. 医生排班本
9.其他相关资料
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五、医疗质量与安全管理卷宗目录
1、科室质量与安全管理考核细则、考核目标、考核办法、质量指标
2、质量与安全管理考核小组名单、分工及职责
3、科室质量与安全考核月计划、月总结
4、每月对质量与安全考核分析、评价、整改、落实记录
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六、病历质量管理卷宗目录
1.《医疗机构病历管理规定（2013版）》
2. 卫生部《病历书写基本规范（2010版）》
3.《四川省住院病历质量评分标准（2012版）》
4、医院对病历管理的相关文件
5、病案首页填写的相关要求
6. 科室运行病历质量监控措施
7. 科室病历质量监控小组名单、职责
8. 运行病历质量监控分析、评价、整改、落实记录
9. 其他相关资料
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七、技术水平科研卷宗目录
1. 科室专业技术水平一览表（统一制表） 3.
表）
4.
5.
6.
科研成果登记表及证书复印件（统一制专业技术水平简介 发表论文期刊登记及复印件（统一制表） 其他相关资料
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八、授权管理卷宗目录
1、抗菌药物分级权限管理
2、麻醉药品、精神药品处方权管理
3、医疗技术准入管理
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九、临床路径管理卷宗目录
1、医院对临床路径管理的相关文件
2、院科两级临床路径管理组织
3、已开展临床路径表单（文本）
4、完成临床路径数据统计
5、每月对开展临床路径管理效果分析评价（平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症、合并症、住院费用、病人满意度）
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十、抗菌药物临床应用管理卷宗目录
1、医院对抗菌药物管理相关文件
1、抗菌药物管理制度
2、抗菌药物控制指标
3、围手术期抗菌药物管理
4、科室每月考核(统一制表）、评价、分析、整改、落实、奖惩记录
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十一、临床用血管理卷宗目录
1、临床用血管理制度
2、临床用血安全培训记录
3、临床用血安全考核(统一制表）、评价、分析、整改、落实奖惩记录
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十一、患者安全目标管理卷宗目录
1、医患沟通管理
2、临床危急值管理考核、分析、评价、整改、落实记录
3、医疗安全（不良）事件管理（分析、评价、原始记录存档）
4、患者参与医疗安全管理
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十二、手术安全管理卷宗目录
1、手术分级管理文件、制度、流程
2、手术审批管理文件、制度、流程
3、手术风险评估管理文件、制度、流程
4、手术标识管理文件、制度、流程、
5、术前讨论制度，讨论原始记录
6、非计划再次手术管理相关文件、制度、流程
7、手术并发症管理文件、制度、流程
8、手术安全管理考核、评价、分析、整改、落实记录
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十三、继教管理卷宗目录
1. 每年科室“三基三严”培训计划、措施2.
3.
4.
记
5、培训达标率、合格率
6.
及考试考核记录 每年科室业务学习安排表（列表） 业务学习记录本 医护人员外出进修、培训、学术活动登 其他相关资料
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十四、教学管理卷宗目录
1. 实习教学大纲
2. 带教老师花名册
3. 实习生轮转表
4. 教学工作记录本
5. 进修实习生考试、考核、成绩表
6. 其他相关资料
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十五、创建活动资料
1.卫生部《二级综合医院评审标准（2012版））实施细则》
2. 任务分解书
3. 创建工作记录本
4. 科室创建计划（安排）
5. 科室创建小组名单
6. 自查资料
7. 其他创建资料
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十六、单病种质量管理卷宗目录
1、医院对单病种质量管理的相关文件
2、单病种质量管理制度
3、单病种管理监测要求
4、单病种质量监测的原始记录
5、完成单病种数据统计
6、每月对开展单病种质量控制效果分析评价（平均住院日、住院费用、病人满意度）
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十七、住院时间超过30天管理卷宗目录
1、住院时间超过30天病人管理文件
2、原始上报表
3、科室讨论、原因分析、改进措施
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十八、处方医嘱质控管理卷宗目录
1、医院对处方医嘱管理文件
2、处方医嘱管理制度
3、处方医嘱考核标准
4、处方医嘱考核、分析、整改、落实记录。
临床科室资料卷宗目录
十九、疑难病例讨论卷宗目录
1、疑难病例讨论制度
2、疑难病例讨论原始记录
临床科室资料卷宗目录
二十、死亡病例讨论卷宗目录
1、死亡病例讨论制度
2、死亡病例讨论原始记录
临床科室资料卷宗目录
二十一、会诊管理卷宗目录
1、会诊管理制度
2、院外会诊邀请函
3、院内会诊原始记录
临床科室资料卷宗目录
二十二、转科转院管理卷宗目录
1、医院对转科转院相关管理文件
2、转科转院管理制度
3、转科转院原始记录
4、转科转院考核、分析、整改、落实记录。
临床科室资料卷宗目录
二十三、新技术新项目管理卷宗目录
1、医院对新技术新项目相关管理文件
2、新技术新项目的准入申请申批书
3、已开展新技术新项目一览表
临床科室资料卷宗目录
二十四、质量考核通报管理卷宗
1、院部每月质量考核通报
2、科室整改、落实记录
临床科室资料卷宗目录
二十五、持续改进反馈表
临床科室资料卷宗目录
二十六、医疗缺陷纠纷管理卷宗
1、医院对医疗缺陷纠纷管理相关文件、处置预案
2、医疗缺陷纠纷原始记录
3、医疗缺陷纠纷原因分析、责任评定、整改落实记录
临床科室资料卷宗目录
二十七、各种质量管理记录本
1、交接班记录本
2、抢救记录本
3、科主任查房记录本
临床科室资料卷宗目录
二十八、医院技术目录
第二篇：临床科室必备资料目录
临床科室必备资料目录
一、依法执业
1) 医疗卫生法律法规文件（与医疗有关法律法规的文件）
2) 医务人员毕业证书、执业证书复印件
3) 科室月排班表存档
20xx年至目前的排班表 {无执业医生资格不能单独排班}
二、医疗质量持续改进管理
医院医疗核心制度
1) 专项管理 {医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等}
2) 科室医疗质量标准 {包括专科工作质量标准及评价指标、专科疾病医疗质量标准及评价
指标}
4）科室质控本，每月一次质控记录
5）保留20xx年及20xx年质控简讯
三、诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度
1)
2)
3)
4) 医院医疗诊疗常规 科室前五位病种诊疗常规、操作规范 科室手术分级管理制度 {要明确科室医师具体的手术权限} 科室各级人员岗位职责、工作制度 {医院已发放}
四、医疗安全管理
1) 医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编
2) 医院及科室医疗安全应急预案与处理流程 {包括医务科、护理部等科室下发的预案}
3) 差错事故及医疗纠纷防范登记本 {本子前页要有医疗纠纷防范的措施}
五、医院感染管理
1) 医院感染管理规范
2) 院感科关于医院感染管理资料
3) 科室医务人员职业暴露记录本 {按院感科要求准备}
六、科室医疗技术准入管理
1) 科室临床新技术新项目申报资料 {风险预案、工作总结等相关资料}
2) 科室开展新技术、新项目工作记录本
七、各种病例讨论记录（以下均备有20xx年至今内容）
1)
2)
3)
4) 危重病人抢救记录本 疑难病例讨论记录本 术前讨论记录本 {手术科室} 会诊记录本
5) 死亡病例讨论记录本
八、科室培训{含医院、科室三基培训及考核资料}
1) 科室在职教育培训计划、要求、考核
2) 科室培训资料、课件、讲课稿、个人均有参加学习笔记本（20xx年至今）
3) 科室业务学习记录本、政治学习记录本 {含医疗法律、法规学习}、三基考试资料、考
试考核试卷保存好（20xx年至今）
九、科室医师交接班记录本
（20xx年来至今的医师交接班记录本)
十、科室计划、总结、目标管理
1
1) 科室管理手册 {科室工作计划、总结资料}
2) 科室会记录本
3) 科室目标管理责任书，20xx年及20xx年目标责任状、创二甲目标责任书 十一、医疗服务行为、医德医风
1)
2)
3)
4) 医疗职业道德手册、卫生部“八不准”等 医院满意度调查情况 科室优质医疗服务项目 工休会记录本（护士长有即可）
十二、院内文件
1) 管理行政文件 {包括医院成立的各种委员会及领导小组文件及各项活动文件}
2） 创二甲的各种文件，二甲目标责任书、二甲工作简报、会议记录、自查自纠资料 十三、临床教学
1)
2)
3)
4) 历年实习、进修人员花名册 临床教学管理制度 科室临床教学教学计划、培训、要求、考核 实习生讲座课件及教学记录
十四、传染病管理（相关科室必备）
1) 各种传染病记录本
2) 与传染病有关的各种制度、文件
妇幼保健医院二甲办
20xx年3月1日 2