计划生育服务机构监督检查表
一、基本情况
单位名称 地址 负责人 联系电话 ；医师 人、护士 人
二、检查内容
1、《计划生育技术服务机构执业许可证》 有（ ） 无（ ） 按期校验
批准开展的计划生育技术服务项目 擅自增加的项目
2、《医疗机构执业许可证》（正副本） 有（ ） 无（ ） 发证机关:
登记号： 核准科目： 开展科目： 未取得《医疗机构执业许可证》擅自开展《计划生育技术服务管理条例》以外的其他临床医疗服务项目
3、抽查执业医师 人，有《医师执业证书》 人、无 人，执业地点与执业证书一致的 名，不一致 人
4、抽查执业护士 人，有《护士执业证》 人、无 人，护士执业注册 人、无 人
5、外聘医务人员 名，其中非卫生技术人员 名，外地医务人 员 名，对其执业证书进行变更登记 名
6、对外出租、承包科室 有（ ）无( ),出租、承包科室
7、非法为他人进行胎儿性别鉴定 有( ) 无( )
8、非法为他人因选择性别而进行终止妊娠手术 有( ) 无( )
9、未经批准擅自从事产前诊断和使用辅助生育技术治疗不育症
有( )无( )
10、未经审批在新闻媒体上刊发医疗广告 有( ) 无( )
刊发媒体/时间
填表人员签名: 填表日期: 年 月 日
第二篇：计划生育服务机构信息资源调查表
计划生育服务机构信息资源调查表
填 表 说 明
1．计划生育是涉及民生的重要领域，挖掘相关服务资源是建设服务型政府，完善惠及全民的社会公共服务体系，贯彻国家信息公开条例，落实党和政府关于改善民生相关要求的重要举措。
2．本调查表的设置本着以用户为中心的指导思想，旨在调查了解计划生育服务机构所掌握的服务资源情况，内容包括机构概况、业务信息、通知公告等方面，涵盖了计划生育、避孕节育、优生优育、生殖保健等全方位的信息。
3．请各机构组织好本单位的调查表填报工作，全面、翔实、准确地反映本单位服务资源状况。
4．本调查表中所有数据统计截止时间（除明确标注外），均为20xx年xx月xx日。
5．填报截止日期：20xx年xx月xx日。
6．各单位在填报调查表过程中，遇有问题请及时与xxxxxxxxxxxxxx相关人员联系。
一、机构概况
1．基本信息
单位全称
详细地址
广州市 XX区（市）[单选] 示例：广州市天河区龙口西路２号
邮编
联系电话
电子邮箱
网址
2、单位性质
□市级生育保险服务机构 □区级计划生育服务中心
□区服务中心分站 □计划生育咨询点
3、科室介绍
4、监督举报渠道
投诉电话： 电子信箱： 投诉网址：
二、业务信息
1、常见服务项目介绍
本单位是否提供以下计划生育相关服务，如提供，请填
写业务介绍等信息。
婚前
□ 婚前医学检查
业务介绍
所需材料 相关费用 服务时间 □ 为未婚女性提供生殖健康咨询服务和意外妊娠救助 业务介绍 所需材料 相关费用 服务时间 孕前
□ 计划生育服务手册的办理
业务介绍 所需材料 相关费用 服务时间 □ 计划生育、不孕不育、优生优育咨询指导 业务介绍 所需材料 相关费用 服务时间 □ 妇科体检
业务介绍 －4－
所需材料 相关费用 服务时间 □ 男女不孕症的诊治
业务介绍 所需材料 相关费用 服务时间 □ 流动人口婚育证明的办理
业务介绍 所需材料 相关费用 服务时间 孕中
□ 对待孕及孕早期妇女提供免费病原体抗体（弓形虫、风疹病毒、单纯疱疹病毒、巨细胞病毒）检测服务
业务介绍 所需材料 相关费用 服务时间 □ 孕情检测
业务介绍 所需材料 相关费用 服务时间 □ 早孕建册
业务介绍 所需材料 相关费用 服务时间 □ 病残儿二胎的优生监测
业务介绍 所需材料 相关费用 服务时间 孕后
□ 出生医学证明办理
业务介绍 所需材料 相关费用 服务时间 □ 独生子女光荣证办理
业务介绍 所需材料 相关费用 服务时间 □ 新生儿查体和0-3岁早期智能干预
业务介绍 所需材料 相关费用 服务时间 □ 新生儿听力筛查
业务介绍 所需材料 相关费用 服务时间 □ 儿科常见病和多发病的诊治
业务介绍 所需材料 相关费用 服务时间 避孕节育
□ 开展避孕节育、生殖保健、男性健康、预防艾滋病等 －7－
知识的宣传、咨询、指导与导医服务
业务介绍 所需材料 相关费用 服务时间 □ 指导育龄妇女知情选择避孕方法、落实避孕节育措施 业务介绍 所需材料 相关费用 服务时间 □ 开展避孕药具供应发放和使用指导服务。
业务介绍 所需材料 相关费用 服务时间 □ 紧急避孕
业务介绍 所需材料 相关费用 服务时间 □ 人工流产、药物流产
业务介绍 －8－
所需材料 相关费用 服务时间 □ 放、取宫内节育器
业务介绍 所需材料 相关费用 服务时间 □ 取、放皮下埋置剂
业务介绍 所需材料 相关费用 服务时间 □ 环情检测
业务介绍 所需材料 相关费用 服务时间 其他
□ 宫颈癌筛查
业务介绍 －9－
所需材料 相关费用 服务时间 □ 乳腺疾病普查
业务介绍 所需材料 相关费用 服务时间 □ 艾滋病抗体检测
业务介绍 所需材料 相关费用 服务时间
2、其他服务项目介绍
三、通知公告
本单位日常工作中面向社会发出的通知公告等信息
