铁路机车乘务员职业健康检查表
编号
职业性健康检查结果
第二篇:员工职业健康检查表
中国石油天然气股份有限公司
职业健康检查表
基层单位盖章:
中国石油天然气股份有限公司质量安全环保部制
1
类 别:上岗前体检 ( ) 在岗期间体检( √ ) 离岗时体检 ( ) 急性危害体检( )
中国石油天然气股份有限公司
职业健康检查表
中国石油天然气股份有限公司质量安全环保部制
2
单位: 车间: 工种: 体检时间: 年 月 日 姓名: 性别: 出生日期: 年 月 日婚姻状况:已婚 未婚 参加工作年月: 年 月;总工龄: 年 现岗位工龄: 年;体检日期: 配偶姓名: 工作单位: 工种: 接触危害因素: 烟酒史:①不吸烟、②偶吸烟、③经常吸烟, 支/天,共 年,已戒 年
①不饮酒、②偶饮酒、③经常饮酒, 两/天,共 年,已戒 年
联系电话: 上次体检时间; 年 月;所在车间
受检人签名:
年 月 日
一、职业史:
注:接触危害因素栏内填写硫化氢、甲醇、二氧化硫、噪音,化验室可根据实际接触危害填写。
防护措施:
二、家族病史:(注明与本人关系) 3
四、急慢性职业病史
五、月经史:(初潮 停经年龄 )
正常、痛经、量多(二包纸以上)、量少(不足半包纸)、提前(提前一周以上) 推迟(推迟一周以上)、经期延长(超过七天)、经期缩短(少于三天)
六、生育史:足月分娩 次,早产 次,自然流产 次,死产 次,异常胎儿 次 七、其他: 八、症状:
体检医师(签章): 九、体征
1、一般状况: 脉率: 次/分 血压: KP或 mmhg 体重: Kg 体温: ℃ 2、五官
视力:裸眼视力L R 矫正视力L R 色觉: 晶体: 眼底: 眼睑: 结膜: 角膜: 耳:外耳 左耳听力(纯音) 右耳听力(纯音) 鼻: 咽喉: 其它:
体检医生(签章):
4
3、内科
(1)心脏: (2)肺脏:
(3)肝脏: (4)脾脏:
(5)肾脏:
(7)其它:
体检医生(签章):
4、外科
(1)甲状腺: (2)四肢:
(3)浅表淋巴结:颈 腋下 腹股沟
(4)胸部(乳房): (5)颈部:
(6)腹部: (7)脊柱:
(8)其它:
体检医生(签章):
5、皮肤科:
(1)皮炎: (2)座疮: (3)溃疡: (4)色素沉着:
(5)紫癜: (6)干燥: (7)皲裂: (8)皮屑: (9)毛发: (10)指甲变形: (11)角化指甲:
(9)其它:
体检医生(签章):
6、神经系统
感觉异常:痛觉 触觉 嗅觉 温觉 皮肤划纹症: 冷水试验: 三颤:眼颤 舌颤 指颤 共济运动:指鼻试验 闭目难立 家邹微循环: 白指: 病理反射:
(1)肱二头肌: (2)肱三头肌:
(3)膝反射: (4)握力:
(5)肌张力: (6)腱反射:
(7)末梢感觉检查:
(9)其它:
体检医生(签章):
十、化验及其它检查
1、血:血细胞: ×10;中性 %;嗜酸 %;单核 % 9
5
淋巴: %;红细胞 ×1012/L;血红蛋白 g/L;血小板 ×10/L 其它:
体检医生(签章):
2、尿:尿蛋白(PRO) 尿糖(GLU) 红细胞(RBC) 白细胞(WBC) 其它:
体检医生(签章):
3、血生化:尿素氮(BUN) mmol/L;糖(GLU) mmol/L;
甘油三酯(TB) mmol/L;总蛋白(TP) g/L;白蛋白(ALB) g/L;
4、肝功能:谷丙转氨酶(ALT) U/L;乙肝表面抗原(HBsAg) 乙肝二对半 其他
体检医生(签章):
5、放射检查:
体检医生(签章):
6、心电图检查:
体检医生(签章):
7、B超检查:
体检医生(签章):
8、心脏彩超:
体检医生(签章):
9、脑电图检查:
体检医生(签章):
10、肺功能检测
(1)FVC : (2)FEVI : (3) FEVI/FVC:
体检医生(签章): 9
6
11、胸部x射线射片:
体检医生(签章):
12、经颅多普勒:
体检医生(签章):
十一、女性体检增加项目
1、乳腺扫描
体检医生(签章):
2、妇 检
体检医生(签章):
十二、体检异常结果
1、 2、 3、 4、 5、 十三、体检结论及处理意见
体检结论:正常( );观察对象( );职业禁忌( );可疑职业病( );职业病( ) 处理意见:1、复查( ); 2、动态观察(门诊观察):( ); 3住院观察治疗:( )
4、转诊(院)治疗:( ); 5、调离或脱离岗位:( ) 6、其他:( ) 1、 2、 3、 4、 5、
主检医师(签章):
7
十四、化验及其它检查报告粘贴处 8