88888中医医院
二级甲等中医医院评审工作情况汇报
尊敬的各位领导、各位专家：
大家好！金秋十月，我们迎来了中医医院等级评审专家组莅临我院，对我院“二级甲等”中医医院工作进行考核评审。
在此，我代表全院干部职工向各位领导、各位专家的到来表示热烈的欢迎！向长期以来关心支持我院事业发展的各位领导和专家表示衷心的感谢！
根据省卫生厅医院等级评审工作的文件精神，我院积极开展了迎接“二级甲等”中医医院复审的各项准备工作，并严格对照《二级中医医院评审标准实施细则》，认真进行了自查自纠。现遵照评审程序安排，我向评审组汇报我院的工作情况。
一、医院基本情况
：：：：：：市中医医院 年建院，是全省首批建立的七处县级中医院之一， 年被评为二级甲等中医医院，集医疗、保健、康复、教研、急救为一体。经过历届院领导班子和全体职工的辛勤工作，医院工作有了长足的发展，从人员素质到内涵建设、房屋设备配套、科室设臵、业务范围均得到了较快发展，综合能力从量到质均有了明显提高，承担着全市近百万人民的中医医疗、急救、保健康复任务。先后荣获“市文明单位”、“市先进基层党组织”、“卫生工作先进集体”等多项荣誉称号， 年被确定为：：：：：：中医药高等专科学校附属医院，是：：：：：：市企事业医疗保险、新型农村合作医
疗定点单位。
医院固定资产过亿元，占地 万平方米，建筑面积 万平方米，业务用房近 万平方米。至20xx年9月底，医院有正式职工 人，其中专业技术人员 人，占全院职工的 %；副高级以上职称 人，中级职称 人。拥有神经血管治疗仪、肛周多功能熏洗仪、颈椎牵引治疗椅、微波治疗仪、牵引床等中医诊疗设备 余件；全身螺旋CT机、彩超、X光机、胃肠造影机、自动生化分析仪、C臂、血球计数仪等检查设备，配有呼吸机、心电监护仪，除颤仪、麻醉机等治疗设备，能较好的满足临床检查、治疗需要。现 万元以上大中型设备 余台件，总价值 余万元。
医院科室设臵齐全，设有 个职能科室、 个临床科室、个医技科室。编制床位 张，实际开放病床 张，能较好的完成日常诊疗工作。随着医院不断发展，其服务半径、诊疗范围也逐渐扩大。内、外、妇、儿、急诊、骨伤、心脑等龙头科室的应急能力和处理急危重、疑难病人的综合能力已在当地形成影响，并独具中医特色。多年来，始终坚持大力推广和开展针灸、火罐、推拿、中药外敷、刮痧等中医特色诊疗技术。脑病科是省级重点专科、内分泌病科是：：：：：：市级重点专科。
二、积极动员，广泛宣传，扎实推进创建工作
1、高度重视。各级政府和主管部门高度重视：：：：：：市中医药事业发展与等级医院评审工作，多次莅临我院调研指导。为加快推进二甲复审创建工作，医院成立了以院长为组长、副院长任副组长的二甲评审领导小组，指定一名副院长具体负责，分成管理、临床、护理、感染、影像、药事、检验输血七个小组，形成“多管齐下、统筹兼顾、分级负责”
一级抓一级，层层抓落实的创建工作总格局。
2、狠抓落实。提出了“以评审促发展，以评审促建设”的口号，采取电子屏幕、看板等多种形式广泛宣传，营造浓厚的创建氛围。制订了医院《二甲评审实施方案》，召开了评审动员大会，与科室主任、护士长签订了《二甲评审责任书》，对评审任务进行层层分解，落实责任到科、到人，内容明确、标准统一、目标一致。并定期召开评审工作专题会，研究解决评审工作中存在的问题和困难。根据《医院评审标准》，印发涉及的各种规范、制度，定期组织学习培训和考核，上下联动、人人参与，保证了评审工作有序开展。同时，加大和改善医院基础设施建设，添臵了一批必须的医疗设备，按规范涉及增加了各种指示、公示标牌，提升了医院整体服务能力和水平。
三、以评审促发展，打造中医药特色品牌
1、理清工作思路，措施保障中医药特色优势。
（1）坚持中医为主的办院方向，制定了医院中长期发展规划，确立了发展目标。依据规划制定年度计划，制定中医重点专科发展计划，有明确的资金投入和落实措施。每年对影响中医药特色优势发挥和提高中医临床疗效进行分析，提出整改措施。健全院、科两级管理责任制，签订目标责任书，改革绩效分配，把发挥中医药特色优势和提高临床疗效指标作为主要内容，纳入科室综合目标考核中，制定考核和奖惩激励制度，鼓励发挥中医药特色。
（2）设立基层中医指导科，积极开展中医对口支援工作，制定了《对口支援实施方案》，分别与 家基层医院签订了对口支援项目书，积极开展帮扶支援。并多次组织农村巡回义诊和对乡医进行中医药适宜技术培训，免费接纳基层
医院、乡医来院培训进修。
2、优化人员结构，抓好中医人员队伍建设。
（1）截止 年 月底，各科执业医师 人，其中中医执业医师 人，中医执业医师占执业医师总数的比例为 %；药学人 人，其中中药 人，中药人员占药学人员总 %；护理人员 人，其中中医护理人员 名，占 %，护理人员系统接受中医药知识和技能培训的比例达到 %。
（2）院领导及医务、护理等职能部门的主要负责人均经过了省级以上中医药政策、知识和管理知识的系统培训。临床科室人员配臵符合科室建设与管理指南的相关要求。近几年，引进了 名本硕中医专业毕业生， 名西医执业医师参加了西学中培训，人才结构不断优化。医院确定了重点学科带头人和继承人，积极开展师承教育和中医药继续教育培训，定期开展医师考核、加强“三基三严”培训，提高了整体素质及运用中医药能力。
3、规范科室设臵，丰富中医诊疗服务项目。
（1）医院科室设臵合理，按照国家中医药管理局规定，重新规范科室名称，制作更换了具有中医特色的导向标识、标牌。医院门诊、病房、急诊的设备、人员配备符合要求，上级医师能够正确指导下级医师进行中医诊治。严格中医病历书写基本规范，中医处方符合规定。严格执行《中成药临床应用指导原则》，诊治中辩证使用中成药，门诊用药坚持合理配伍。
（2）每个临床科室至少2个常见病及优势病种中医诊疗方案在具体实施，并定期分析、评估，不断完善优化。有 科室（含门诊）开展了优势病种中医临床路径工作，中医诊疗设备达到 类3种，开展的中医诊疗技术有项。度门诊采
用非药物中医治疗方法人次占门诊人次的%，所有临床科室均设立了中医综合治疗室，门诊依托针推科设立了中医综合治疗区。 年度门诊中药处方比例为 %，中药饮片处方占门诊处方总数的比例为 %。
4、加强重点专科建设，坚持突出中医临床疗效。 目前，医院有省级重点专科—、市级重点专科—病科。重点专科在床位、设备、人员、业务技术等均达到规定要求。制定了专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势的具体措施。医师能熟练掌握本专业常见病中医诊疗方案，有临床疗效评价、中医治疗解决难点的思路和措施，并定期分析总结及评估，不断优化，提高了重点病种的辨证论治水平，中医治疗率均达％以上，优势病种中医治疗率达%以上。
5、加强中药药事管理，确保临床用药安全有效。
（1）成立医院药事管理委员会，制定药事质量管理、考核办法，定期进行监督、评价和指导。中药房、库房、调剂室、煎药室等均达到规定要求，设备、人员配备适合。中药房负责人具备主管中药师职称，中药饮片质量验收人员具备丰富的饮片鉴别经验。
（2）中药饮片采购验收制度齐全，供应商资质合格。毒性及按麻醉管理的中药饮片符合国家法律法规。推广使用小包装中药饮片，现有品种余种。煎药室布局配备合理、管理规范、记录完整。制定了《中药饮片处方用名和给付规定》，配备了名专（兼）职的临床药师提供药学咨询，中成药坚持辨证论治，确保临床用药安全有效。
6、积极开展中医护理，彰显中医特色护理优势。 实行二级护理管理体制，护理部职能和管理人员的职责明确。病区配备护士 名， 床护比为 。各科制定不少于 个
常见病种中医护理常规，坚持中医传统技术操作培训，护理人员系统接受中医药知识和技能培训达到 %以上，均掌握了以上中医护理技术。各科室开展中医护理项目达项以上。
7、加强中医文化建设，传播中医药传统优秀文化。
（1）重视中医药文化建设，多次召开专题会议，制定了本院《中医药文化建设实施方案》。结合自身特点，凝练出具有中医特色的医院宗旨、发展战略、院训、院徽，形成医院核心价值体系。制定了《员工手册》，形成了特有的员工行为规范体系和特定礼仪，通过教育培训考核等多种途径，形成共识，人人知晓，工作中自觉落实。
（2）在门诊大厅设立名老中医雕像、浮雕，走廊、候诊等区域悬挂宣传和普及中医药文化知识的看板，使用规范中医病名和中医术语，多形式全方位营造中医药文化氛围。
8、开展治未病服务，努力打造中医药保健品牌。 完善中医预防保健服务，依托查体科，成立治未病科，能够根据体检报告进行综合分析与评估，提供个体化的中医养生调养方案，并建立健康管理数据库。同时积极应用针刺、灸法、火罐、推拿、针刀、刮痧治未病技术 项。开展以来，完成各类体检 余人次，开展中医体质辨识、健康评估 余人次，建立了 份健康档案，健康干预 人次。
四、以评审促建设，提升综合服务能力
1、立足公益以民为本，定位明确功能完善。
（1）始终坚持医院公益性，积极参加各类抢险急救、卫生救助、健康义诊、扶贫等社会公益项目。功能、任务定位明确，编制床位 张，科室设臵、每床建筑面积、人员配备和设备、设施均符合二级中医医院设臵标准。
（2）医院坚持以病人为中心，开展人性化服务。门诊
大厅设有候诊休息区，导向标识明显，有就诊、出入院流程，实行首诊负责制，开展预约挂号服务，开放节假日及晚间门诊。对急危重症患者开通绿色通道。开展了双向转诊服务，病人平均住院日呈逐年下降趋势。公开医疗价格收费及基本医疗保障支付项目，制定告知制度，病人及亲属享有知情权。实行“首诉负责制”，由医务科对投诉内容进行协调答复。免费为住院病人药膳食疗营养指导。提供订送餐、煎药、送药到病房等服务。严格执行无烟医院标准，与各科室签订禁烟责任状，张贴禁烟标识，全面禁烟。
（3）制定了各类突发公共事件应急处理预案，成立应急队伍并多次组织演炼，积极承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急救援任务。坚持定期进行消防、应急抢救等相关知识、技能的培训和考核。
（4）医院教学师资、设备设施基本符合中医药院校教育和中医药继续教育的要求。加强以中医药知识与技能为主要内容的专业技术人员继续教育，为乡镇卫生院和社区免费提供临床技术骨干培训。
2、严格落实各项规章制度，确实保障患者安全。 一是，严格执行“查对制度”，完善落实了转科、手术等病人的交接登记制度。二是，建立手术安全检查制度、风险评估制度与工作流程，对手术侧或部位有规范统一的标记。三是，严格遵循“危急值”报告制度和工作流程。建立了主动报告医疗安全(不良)事件的制度和工作流程。四是，制定了防止患者跌倒、坠床等意外事件报告制度和压疮风险评估与报告制度，制定了压疮诊疗及护理规范。
3、加强医疗质量管理，确保医疗服务安全高效。
（1）成立了以院长或分管院长为组长，以职能科室负
责人和相关专家为成员的医疗质量、药事、医院感染、病案、输血和护理质量等管理委员会，健全院科二级质量管理体系，院长为第一责任人，科主任是科室医疗质量的负责人。定期召开医疗质量管理等专题会议，实施全程医疗质量管理。明确医院各级各类人员岗位责任，建立多部门协调机制，实行责任追究制，医疗质量责任直接落实到个人。认真执行首诊负责制度、三级医师查房制度等13个医疗核心制度，加强危重病人、围手术期等关键环节的管理和质量控制。
（2）诊疗工作符合诊疗科目范围，建立了医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处臵预案。对新技术的安全、质量、疗效等情况进行全程追踪管理和评价，不应用未经批准或已经淘汰的技术。
（3）加强医技及相关科室质量管理，为临床医疗保驾护航。①检验项目满足临床，提供24小时急诊检验服务，坚持开展常规项目室间质控，均取得合格证书。②CT室、放射科符合《放射诊疗管理规定》，有规范的医学影像诊断报告和审核制度，诊断报告及时、规范。制定了医学影像设备定期检测制度，各种防护符合要求。③医院实行手术医师资格准入制，分级授权管理。重大手术须报告审批，建立了急诊手术绿色通道，强化了手术预防性抗菌药物应用的选择和管理，肿瘤手术离体组织均做病理检查。④实施麻醉医师资格分级授权管理、定期能力评估再授权。术前对患者麻醉进行病情评估讨论，履行患者麻醉前知情同意告知，实施规范的麻醉复苏全程观察。⑤执行《传染病防治法》及相关法律、法规和规定，肠道门诊、发热门诊符合标准，医疗废物严格按要求进行规范处理。认真开展传染病的监测和报告，按照规定进行网络直报。⑥严格执行输血相关规定，具备为临床
提供24小时供血服务的能力。严格审批用血手续和程序，开展临床用血科室人员业务培训，确保输血安全。完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度，保障输血安全。⑦医院感染管理委员会负责感染管理工作，有专职人员，制定了相应的规章制度及工作流程，对重点环节、重点人群分区进行监测，对重点部位感染有具体预防控制措施。执行《医务人员手卫生规范》，实施依从性监管与改进。制定多重耐药菌(MDR)医院感染控制管理的规范与程序，建立多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制，指导临床合理使用抗菌药物。消毒工作符合《医院消毒技术规范》，有清洗消毒及灭菌效果监测的原始记录与报告。院感科定期通报医院感染监测结果，定期对监测信息分析讨论，并按照要求及时上报。⑧配备病案库房，专职管理，设施设备配套齐全，按规定保存病历。3个工作日内病历归档率90%以上，住院医师病历检查覆盖率100%，病历书写甲级率90%以上，无丙级病历。医院实施病案、统计管理系统多年，均采用规范分类与代码对出院病案进行分类编码，具有出院病案信息查询系统。
4、加强药事管理，保障用药安全。
药品采购严格按管理制度与规程执行。效期药品、高危药品、特殊管理药品严格按有关规定管理使用，确保用药安全。按《处方管理办法》定期对处方进行评估，发现不合理用药情况及时干预。设立抗菌药物管理小组，严格按《抗菌药物临床应用指导原则》等监督指导，合理使用抗菌药物。制定了药械不良反应与药害事件监测报告制度，并按规定及时上报。连续3年被评为：：：：：：市药械不良反应监测先进单位。
5、加强护理质量管理，优质护理服务落实到位。 一是，护理管理组织健全，人员配臵合理。实行分级护理管理，基础护理落到实处。制定了应急护理人力资源调配方案，能够迅速有效的处臵病人。二是，制定了“优质护理服务示范工程”活动方案，建立优质护理服务考评激励机制，在全院范围内大力推广优质护理服务。目前，已有9个病区开展了优质护理服务示范病房。三是，手术室、供应室符合相关要求。手术室现有护士 人，实际开放手术间 间，手术室护士与手术间之比为 。供应室建立了完善的各项规章制度、工作职责及工作流程，各项质量管理与监测措施落实到位，质量控制过程的记录均符合追溯要求。
6、创新机制，提升医院现代化管理水平。
（1）坚持依法开展执业活动，严格遵照相关法律、法规进行各项诊疗活动，无违规执业、超范围执业、非法执业的现象。执业医师、执业护士均已按规定注册，无超范围执业，在岗人员均有执业资格。
（2）信息化建设列入了医院建设的总体目标，制定了信息化建设中长期规划和年度工作计划。现有LIS、HIS、PACS、医护工作站、治未病等多种信息管理系统，覆盖医院管理、医疗、护理、门诊、病房、医技等科室，信息系统符合《中医医院信息系统基本功能规范(试行)》要求。
（3）制定完善了医院各项财务制度，认真贯彻落实《重大经济事项集体决策和责任追究制度》。按照医改和管理的要求实施科室成本核算，降低了运行成本。实行了价格公示和费用查询制度，制定了医院药品、高值耗材采购制度和流程，严格审批手续。严格执行国家规定的药品材料最高零售限价加价政策，药品坚持从采购平台进行网上采购。
（4）制定完善了医疗设备的论证、采购、使用、维护、保养、档案等相关的管理制度。认真落实《大型医用设备配臵管理办法》，大型医疗设备使用人员持证上岗，建立医学装备应急调配机制，使急救、生命支持系统仪器设备始终保持待用状态，抢救设备完好率100%。
（5）制定院务公开办法和实施措施，通过院内公开栏、电子屏、各级会议、文件积极推行院务公开。重大事项经集体讨论决策后，按管理权限和规定报批与公示。及时作好来信、来访、来电的处理，定期对门诊及住院患者进行满意度调查，实施社会评价活动。
各位领导、各位专家，医院等级评审是一项全面系统的工程，指标体系完整，标准要求严格。我们通过艰苦努力取得了一定的成绩，这些收获与上级主管部门的大力支持和各位专家的大力指导是分不开的。我们深知评审只是一种手段，以评促发展、以评促建设才是目的。希望各位领导、各位专家毫不保留的指出存在的问题和改进意见，我们一定会虚心接受。同时，我们将以此为新的起点，进一步巩固和深化复审创建成果，努力把医院打造成环境优、设备尖、技术精、人才济、服务优、中医特色突出的现代化中医医院！
最后，衷心祝愿各位领导、各位专家身体健康、工作顺利！谢谢！