医患双方不收和不送“红包”协议书
患者姓名：
尊敬的患者及家属：
衷心感谢您们的信任，选择到绛县妇幼保健院就诊。在接下来的一段时间里，我们将共同面对疾病的挑战。在此，我们郑重承诺：
一、秉持平等、仁爱、诚信的职业精神，以患者为中心，尽心尽责，为患者治疗疾病。
二、充分履行告知义务，尊重患者知情同意权、隐私权等各项权利。
三、廉洁行医，不接受患者及家属的“红包”、贵重礼品。
衷心祝您早日康复！
法定代表人： 主管医师：
年 月 日
绛县妇幼保健院投诉电话：xxxxxxx 住院号：
绛县妇幼保健院：
我们收到了贵单位的承诺书，认真阅读并理解了相关内容，在此，我们也郑重承诺：
一、积极配合诊疗活动，如实提供病史等信息，尊重科学，对疾病诊断治疗中客观存在的危险做出慎重理智的决定。
二、尊重医务人员，爱护公共设施，服从医嘱和安排。患者本人或患方代表会有效沟通协调好本方人员，共同履行好本承诺书。
三、不向医务人员送“红包”、贵重礼品，共创廉洁和谐的医疗环境。
患者或患方代表：
年 月 日
行风监督电话：xxxxxxx
第二篇：医患双方拒收红包协议书0
石泉县两河镇中心卫生院医患双方拒收红包协议书 为了进一步加强我院行风建设和反腐倡廉建设， 维护病人的权益和医院的集体利益，履行医疗工作者的光荣职责和神圣使命，维护医学圣洁和尊严。本人积极响应医院的号召和医院对社会的公开承诺，坚决拒绝和惩治收受回扣、"红包"、开单提成、乱收费等不正之风，自觉接受病人、群众、新闻媒体和社会的监督，接受上级评议和考核，我谨向患者作出郑重承诺：
一、从我做起，树立良好的职业道德，坚守正确的执业行为。
二、恪尽职守，廉洁行医，决不以医谋私，竭尽全力除病人之痛苦，维护医术的圣洁和荣誉。
三、自觉接受监督，坚决抵制和纠正医药购销和医疗服务中的各种不正之风。
四、不故意刁难病人、推诿病人，增加病人心理负担。
五、如有违反承诺，一旦发现收取“红包”或“回扣”，将以加倍金额返回给患者，敬请大家监督。
患方郑重承诺：
一、积极配合诊疗活动，如实提供病史等信息，尊重科学，对疾病诊断治疗中客观存在的危险作出慎重理智的决定。
二、尊重医务人员，爱护公共设施，服从管理和安排。患者本人或患者代表要有效沟通协调好医方人员，共同履行好本承诺
书。
三、不向医务人员送“红包”、贵重礼品，共创廉洁和谐的医疗环境。
此协议自双方签字之日起生效。
主管医师签字：
患者或家属签字：
年 月年 月 日 日