健 康 服 务 协 议

         编号：                

为满足居民不断增长的医疗卫生需求，根据国家和省有关政策文件规定，乙方将向甲方提供健康管理和寻医问药为主要内容的基本医疗卫生服务。甲乙双方本着自愿、平等的原则，经友好协商达成协议如下：

一、乙方提供的签约服务内容

    项目1、建立居民健康档案服务。建立居民健康档案，并根据居民个人健康信息，每年对其进行1次健康状况评估，制定个性化的健康计划，使居民及时了解自身健康状况。

项目2、健康教育和健康咨询服务。每季度至少发放1份健教材料；每月组织一次健康教育讲座，普及健康知识，开展健康咨询。

    项目3、7岁以下儿童健康管理服务。为适龄儿童提供第一类疫苗接种服务；为新生儿提供家庭访视，为7岁以下儿童提供不少于11次的健康管理、咨询指导服务。

    项目4、孕产妇保健管理服务。对孕妇提供不少于5次孕期健康管理服务，为产妇提供产后访视和42天健康检查；为育龄妇女提供优生优育、避孕节育等健康知识咨询和指导。

    项目5、老年人健康管理服务。每年对65岁以上老年人提供健康咨询和指导服务不少于4次，健康体检1次。

    项目6、慢性病患者管理服务。对明确诊断的高血压、2型糖尿病等慢性病患者进行治疗、行为干预、监测和健康评估，提供定期随访、用药指导、健康教育及咨询等服务，每季度不少于1次；每年提供1次健康体检。

    项目7、精神疾病患者管理服务。对居家知情同意的重性精神疾病患者提供随访、康复指导服务，对患者家属进行培训，每季度不少于1次；每年提供1次健康体检。

项目8、传染病管理。对居家医学观察的传染病密切接触者提供预防指导。

项目9、咨询服务。对在健康管理中发现问题的，及时给予医学指导或转诊建议。

项目10、转诊和预约服务。优先提供三级医院转诊和预约服务。

项目11、上门服务。为行动不便、确有需要的签约居民，提供上门访视、家庭病床等服务。

项目12、其他服务。根据居民健康需求，开展其他适宜基本医疗卫生服务。

项目1、2、9、10，向所有签约家庭成员提供，其余项目根据签约家庭成员具体情况和双方约定，选择提供。

二、服务收费和结算

项目1-10，由政府向乙方购买免费提供给甲方，项目11-12及其他双方商定服务事项，由乙方根据物价部门的定价或双方协商后报物价部门备案确定。出诊、药品、检查等费用由乙方工作单位收取，出具收据。

三、双方权利与义务

（一）甲方

甲方应将自己健康状况如实告知乙方，尊重乙方服务过程，配合卫生行政部门和社区卫生服务中心等对乙方签约服务工作的考核评估。按照双方约定，按时足额支付收费项目费用。

（二）乙方

乙方应保护甲方的个人隐私，履行服务内容告知义务，主动提醒甲方接受服务，及时整理服务信息，保持服务的连续性、综合性、主动性。

四、协议有效期

本协议有效期为一年，从     年   月   日至     年   月  日止。协议期满，若甲方无异议，自动续约。如需解约，甲方需提前一月告知乙方，并签字确认。

五、甲方签约家庭成员和签约内容

六、附则

（一）任何一方未履行本协议项下的义务均视为违约。遇不可抗力造成协议不能履行的，乙方不负责任。

（二）本协议一式三份，甲乙双方和乙方工作单位各执一份。甲乙双方签字后生效。

（三）未尽事宜甲乙双方协商处理。如发生争议，由双方协商解决。协商不成，甲方可向当地卫生行政部门反映，投诉监督电话为          。

甲方代表签名：                       乙方（家庭医生）签名：

联系电话：                           服务电话：

家庭住址：                           工作单位：（盖章）

签约时间：      年     月     日

解约时间：      年     月     日     解约原因：                 

甲方确认：                           乙方确认：

第二篇：医疗服务协议+(新) 行政被监管人员健康检查表

医疗服务协议

一、协作单位：

甲方：万州区公安局拘戒收教所

乙方：万州区第四人民医院

二、协作项目

甲方将乙方设为定点医疗服务机构。建立院所医疗服务“绿色通道”。具体包括：

（一）乙方为甲方送押执行拘留、强制隔离戒毒和收容教育人员（简称受检人）提供入所医学健康检查诊断服务。

（二）乙方为甲方所属三所（拘留所、戒毒所、收教所）被监管人出所就医提供安全、便捷、可靠的医疗保障服务。

三、协作内容

（一）甲方义务

1、约束被监管人员入院体检就医期间的行为，保证院方医务工作正常进行和医疗秩序正常。负责对检查就医的被监管人采取必要安全防控措施。

2、按照安全规范的要求，主动向院方就防止被监管人脱逃、行凶、自伤自残，改进房屋设施安全设置方面提出工作指导和建议。

3、定期结清体检治疗费。

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（1）常规健康检查付费标准：80.00元/人。每季度与甲方财务部门结算一次。

（2）专科检查治疗除去挂号和出诊费后，检查、治疗、药品等费用按实际发生的金额付费。实行一人一结，由甲方各送押单位自检查治疗结束后即日结清。

（二）乙方义务

1、对甲方送押的受检人进行体温、血压、血常规、心电图、B超（肝胆脾胰等）、胸片、腹部透视等常规医学检查。根据需要对自述患有急性、慢性、传染性系统疾病而常规检查不能诊断的受检人，提供进一步专科检查服务。并对上述受检人健康状况和疾病作出医学评估。

2、对甲方送押的受检人实行门诊优先，随到随诊，免收挂号费；对所属三所医疗求助“120”的，免收医生、车辆出诊费。对三所因病住院治疗的被监管人实行先治疗，缓收费，并积极协助三所为其办理住院、医保及其他手续。

3、安排医技精湛，医德良好的执业医生负责被监管人的健康检查和治疗工作，保证出具的医学诊断证明的内容客观真实，结论不受任何第三方干预。

4、设立被监管人检查就医专门场所，对相关房屋设施进行必要的安全设置。加固病房房门；检查治疗室、病房及其厕所窗户必须加装钢筋防护栏，使用钢化安全玻璃；被监管人可能用于自伤自残的器物、试剂、药品必须采取严格的 2

安全管理措施，严防危险发生；专用病房必须安装视频监控设备，录像保存15天以上。接受甲方就安全设施和管理方面提出的指导性意见和建议。

四、责任划分

（一）甲方保证受检人在乙方检查就医期间，乙方的医务工作和医疗秩序不会因为被监管人故意行为而受到扰乱。对因甲方防控措施不严，受检人非法行为给乙方造成直接损失承担赔偿及法律责任。

（二）乙方为甲方送押的检查就医人员提供安全、优质、可靠和周到的医疗服务。严格按照医疗规程开展检查治疗工作，对受检人在乙方诊治过程中发生医疗事故的，按照医疗事故赔偿办法处理；对医务人员违背职业道德，出具虚假医学诊断造成受检人人身损害和监所安全责任事故的，乙方依法承担相应的民事赔偿及法律责任。

五、建立磋商机制

本协议经甲乙双方共同协商，达成协议并签字后立即生效。建立甲乙双方定期磋商机制，就本协议未尽事宜进行协商解决。

甲方：万州区公安局拘戒收教所 乙方：万州区第四人民医院

代表签名： 代表签名：

二O 一一年七月四日

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万州区公安局行政被监管人员入所健康检查表

时间 年 月 日

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填表说明

《万州区公安局行政被监管人员入所健康检查表》除表头外，公共分7个部分，各部分填报要领如下：

1、受检人基本情况：略

2、“自述病史”和“是否吞食异物或怀孕”栏：由医生就受检人已知的内科、外科、精神科、传染性疾病，是否吞食异物、女性是否怀孕向受检人提问，对方作答并记录。此两栏若受检人自述有既往危重病史、已吞食异物或已怀孕，而常规检查不能诊断的，应当建议送押单位对受检人作进一步专科检查，并将检查结论分别填写注明在第“4”、第“5”栏中。

3、“体表检查情况”栏：直观描述受检人头面、躯干、四肢有无残疾、外伤、疤痕及特征。

4、“常规检查情况”栏：根据各分项检查得出的指标情况，分别作出“无明显异常”或“异常”的诊断结论。

5、“医生综合意见”栏，分两部分：“综合意见”是综合常规检查和专科检查情况后，由医生就受检人的健康情况作出三种诊断结论。“需要说明的情况”是对常规检查和专科检查能确认的急慢性系统疾病给与治疗建议，为监所收押提供医学根据。

6、“办案民警签字”栏：送押民警见证，由送押民警填写。

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行政监管场所送检人员登记表

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