“先诊疗，后付费”住院治疗费用
延期（分期）还款协议书
甲方（患者）： 身份证号码：
乙方：xxx医院
因甲方暂时无力向乙方一次性交纳住院治疗费用，经甲乙双方协商签订本协议。
一、甲方欠乙方住院治疗费用总计人民币___________元（大写：_______万______千______百______拾______元______角______分）。该款项甲方分________次偿还（还款日期分别为：______________________________），至______年______月______日全部还清。
二、甲方根据经济条件，可在上述规定的时间内向乙方提前偿还。
三、若甲方不能按时偿还，乙方有权依照有关法律、法规和本协议向人民法院提起诉讼，以维护乙方合法权益。同时甲方今后不再享受乙方制定的“先诊疗，后付费”的优惠政策。
四、本协议一式两份，甲乙双方各执一份。
五、本协议自签订之日起生效。
甲方签字（章）：
乙方盖章：
年 月 日
第二篇：延期还款协议书范本探讨与研究
延期还款协议书范本
( )农银借延协字第 号
经中国农业银行___(下称贷款方)与___(下称借款方)和___(下称保证方)充分协商，签订本协议，共同遵守。
第一、借款方于____年__月__日向贷款方借款____元，用于_____，按农借合字第__号借款合同的规定，借款方应于___年__月__日偿还全部借款本息。现由于_____________原因，不能如期偿还，经各方协商一致，同意延期到 年 月 日偿还。
第二、延期后借贷双方及保证方的权利义务以及有关事宜仍按农借合字第_号借款合同执行。 ┌────────────────┬─────────────────┐
│ 借 款 方 │ 贷 款 方 │
│ │ │
│借款单位(人) 公 章 │贷款单位 公 章 │
│ (或合同专用章)│ (或合同专用章)│
│法定代表人 章 │负责人 章 │
│ │ │
│经办人 章 │经办人 章 │
├────────────────┴─────────────────┤
1
│ 保 证 担 保 人 │ │ (1) (2) (3) │
│保证人 (公)章 │ │ (或合同专用章)│ │法定代表人 │ │ 章│ │经办人 章│ └──────────────────────────────────┘ 签约日期___________ 签约地点_________
2