医院规章制度

时间：2024.3.31

医疗行政制度 ................................................................................................................... 4

值班、交接班制度 ................................................................................................... 4

请示报告制度 ........................................................................................................... 6

疾病诊断证明书制度 ............................................................................................... 8

医患沟通制度 ........................................................................................................... 9

病情告知、手术和创伤性检查签字制度 ............................................................. 12

医师外出会诊管理规定 ......................................................................................... 17

新技术、新项目申报审批制度 ............................................................................. 21

进修生管理工作规定 ............................................................................................. 24

病历书写基本规范 ................................................................................................. 27

电子病历基本规范 ................................................................................................. 41

病历书写相关问题补充说明 ................................................................................. 47

处方管理制度 ......................................................................................................... 48

处方点评管理制度 ................................................................................................. 54

抗菌药物临床应用的基本原则及分级使用管理办法 ......................................... 59

药品不良反应监测管理办法 ................................................................................. 76

传染病报告和登记制度 ......................................................................................... 80

医院感染病例报告制度 ......................................................................................... 91

医院感染暴发事件应急预案 ................................................................................. 93

医院感染暴发事件分级 ......................................................................................... 97

一般诊疗用品消毒制度 ......................................................................................... 99 隔离制度 ............................................................................................................... 101 1

医疗事件防范处理预案 ....................................................................................... 106 医疗事件处理办法 ............................................................................................... 111 医疗风险防范和控制管理办法 ........................................................................... 120 医疗技术准入管理制度 ....................................................................................... 124 医疗技术损害处置预案 ....................................................................................... 127 院内突发医疗情况处置方案 ............................................................................... 129 手术分级管理制度 ............................................................................................... 131 手术医师资质准入制度及审批程序 ................................................................... 135 手术风险评估制度 ............................................................................................... 139 手术安全核查制度 ............................................................................................... 142 手术分级管理定期能力评价与再授权制度 ....................................................... 144 冰冻病理知情同意制度 ....................................................................................... 146 非计划再次手术管理规定 ................................................................................... 147 医疗工作制度 ............................................................................................................... 149

首诊负责制度 ....................................................................................................... 149 查房制度 ............................................................................................................... 150 医嘱制度 ............................................................................................................... 155 查对制度 ............................................................................................................... 156 会诊制度 ............................................................................................................... 159 肿瘤多学科联合会诊的现场工作流程 ............................................................... 161 术前讨论制度 ....................................................................................................... 162 麻醉访视制度 ....................................................................................................... 164 疑难病例讨论制度 ............................................................................................... 165 危重病人抢救制度 ............................................................................................... 166 死亡病例讨论制度 ............................................................................................... 167 2

转科制度 ............................................................................................................... 168 转院制度 ............................................................................................................... 169 输血工作制度 ....................................................................................................... 170 医院随访工作制度 ............................................................................................... 174 门诊工作制度 ....................................................................................................... 177 病休证明制度 ....................................................................................................... 179 病历复印制度 ....................................................................................................... 180 专家门诊管理制度 ............................................................................................... 183 门诊登记统计制度 ............................................................................................... 184 急诊科工作制度 ................................................................................................... 185 医技科室工作制度 ....................................................................................................... 187

药剂科工作制度 ................................................................................................... 187

药品供应管理制度 ....................................................................................... 187 药品调剂工作制度 ....................................................................................... 189 制剂工作制度 ............................................................................................... 190 中药房工作制度 ........................................................................................... 191 医学影像科工作制度 ........................................................................................... 193 放疗科工作制度 ................................................................................................... 195 特诊科工作制度 ................................................................................................... 197 检验科工作制度 ................................................................................................... 199 “危急值”报告制度 ........................................................................................... 201 血库工作制度 ....................................................................................................... 205 理疗科工作制度 ................................................................................................... 206 病理科工作制度 ................................................................................................... 207 器材科工作制度 ................................................................................................... 209 3

医疗行政制度

值班、交接班制度

一、各科室取得执业资质的人员参加值班（临床科室应设一、二线值班，节假日由机关统一安排三线值班人员）。值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证诊疗工作不间断的进行和科室安全，并认真填写“值班记录”。

二、科室值班人员确需离开岗位时，必须向科室领导报告，并由科室领导指定人员代班。

三、科值班医师负责全科伤病员和新入院伤病员的医疗处臵和科间急会诊，书写新入院伤病员的首次病程记录，严密观察重危、手术后伤病员的病情变化，做好病程记录，检查、指导护士的工作。

四、值班护士应当严密观察本科伤病员的病情变化，按时完成各项治疗和护理工作，负责接待新入院伤病员，检查、指导卫生员（护理员）工作。

五、值班人员应当做好值班时间内的病区管理工作，遇有重大问题及时向科主任及医务处值班室请示报告。

六、科室每天上午上班后集体交接班，科主任主持，全体在班人员参加。值班人员报告伤病员流动情况和新入院、病危、手术前后、特殊检查等伤病员病情变化；科主任讲评，布臵当日工作，传达院周会精神。交接班一般不超过15分钟。危重伤病员应进行床头交班，特殊情况个别 4

交班。对规定交接的麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品及医疗器械应当面交清。交班本记录要求：

（一）新入院病人、当日手术病人、危重病人、特殊检查病人病情。

（二）记录内容包括患者姓名、性别、床号、疾病诊断和病情变化处臵要点。

（三）交班者与接班者双签名。

七、医院机关设主官值班、院领导值班、战备值班和医疗值班，由相关机关干部轮流担任。值班人员应当忠于职守，负责医院行政管理、医疗护理工作协调和按照规定处理有关事宜。

八、夜间和假日值班，次日酌情予以休息。

请示报告制度

一、凡为伤病员施行重要脏器切除或移植、截肢等重大手术，首次开展重要的新业务、新技术，科室须报医务处，医务处审查同意后报经院领导批准。科室应征得伤病员及其家属或/和所在单位领导同意(特殊情况例外)，并履行签字手续。

二、意外灾害急救，接收大批创伤、中毒、传染病员时，以及病人发生猝死，包括不知病人死亡时间、自杀、他杀、和其他重大、意外事件发生时，医务人员在积极做好抢救、诊治工作的同时，应当及时、逐级报告科主任、医疗值班室，值班人员在接到报告后，立即向值班院领导、分管领导报告，根据具体情况及时向上级主管部门及／或卫生局报告。军队外籍伤病员就诊、住院按各大单位外事主管部门的规定请示报告。

三、体系部队团以上主官、师以上干部住院应当报医务处并院领导，军以上干部由医院报军区卫生部或保健领导小组办公室，大区正职以上干部并报全军保健领导小组办公室。

四、发现国家规定管理的传染病(含性病)病员时，应按《中华人民共和国传染防治法》和《中国人民解放军传染病防治条例》严格管理，做好疫情报告，并通知病员所在的部队的卫生机关。

五、发生传染病、破伤风、气性坏疽等特殊感染时，应立即采取措施，同时报医务处并院领导。

六、发生医疗事故、医疗纠纷或医疗、护理差错、缺陷，在积极做好病人救治的同时，应及时逐级报告科主任、医务处或/和护理部，由部 6

门向院领导报告。当事人和科室应积极协同机关，按照相关规定与程序，共同做好事件的处理工作。贵重医疗器材损坏或被盗，丢失贵重药品或发现成批药品变质，应及时报医务处和院领导。

七、伤病员死亡后，科室填写“死亡证明书”，送医务处审核并加盖医院医疗专用章。军队伤病员死亡后由医务处通知伤病员所在单位或家属；军队师以上干部死亡，应及时报院领导；军以上干部死亡由医院及时上报各大单位卫生部或保健领导小组办公室并全军保健领导小组办公室。“伤病员死亡报告表”于伤病员死亡后10日内报医务处，经分管院领导签署意见后归入病案。

疾病诊断证明书制度

一、由本院主治医师以上人员出具本专科疾病诊断证明书，应有副高以上职称人员签名。

二、必须根据病人病情如实详细填写，不得弄虚作假出具假证明。

三、疾病诊断证明书只记有助疾病诊断的症状、体征和检查结果，不得涉及疾病以外的其他内容。

四、疾病诊断证明书，须经医务处审核并加盖医院医疗专用章。

五、同一疾病不得多次出具诊断证明书。

六、疾病诊断证明书只限对病情和诊断表达，不作为其他用途。 8

医患沟通制度

为进一步促进医务人员转变服务理念，增强责任意识和法律意识，规范医疗行为，改善服务态度，增进医患双方的互相理解、配合与支持，全面提高医院整体服务水平与服务质量，特制定本规定。

一、医患沟通是指医务人员在病人住院期间，与病人及其家属进行交流的过程，既要对病人的诊断、治疗、费用及可能出现的各种情况，还要对病人的知识水平、理解能力、性格特征、心理处境、人际关系等进行定期和不定期的沟通，听取病人及家属的意见和建议，取得他们的理解、信任和支持，让病人在住院的诊疗活动顺利开展。

二、医务人员在与患者沟通中，要注意沟通内容和沟通层次，掌握沟通技巧、方法，做到“一个要求、两个技巧、三个掌握、四个留意、五个避免、六个方式”即：

一个要求：诚信、尊重、同情、耐心。

两个技巧：多听，就是多听患者及家属说几句；多说，就是多对患者或家属说几句。

三个掌握：掌握患者的病情、检查结果和治疗情况；掌握患者医疗费用情况；掌握患者及家属的社会心理状况。

四个留意：留意沟通对象的情绪状态；留意受教育程度及对沟通的感受；留意沟通对象对疾病的认知程度和对交流的期望值；留意自己的情况反应，学会自我控制。

五个避免：避免强求沟通对象即时接受事实；避免使用易刺激对方情绪的语气和语言；避免过多使用对方不易听懂的专业词汇；避免刻意 9

改变对方的观点；避免压制对方的情绪。

六个方式：一是预防为主的针对性沟通；二是交换对象沟通；三是集体沟通；四是书面沟通；五是协调统一沟通；六是实物对照讲解沟通。

三、患者入院时，由值班护士接待，介绍病区环境及及住院注意事项，患者在住院须知上签字，写下联系人及联系方式。

四、患者入院后，由责任护士和管床医生详细介绍医院的各项制度及住院注意事项，让患者尽快了解病区及医务人员，进入患者角色。

五、患者住院期间，必须进行三次医患沟通：

(一)入院三日内，就疾病诊断、治疗方案等进行沟通。

(二)手术病人在术前就手术时间、手术人员、手术方式、手术风险、手术预后等情况进行沟通，并签署相关知情同意书。非手术病人在治疗期中或调整治疗方案时，就有关治疗等情况进行沟通。

(三)出院前，就出院后用药、休息、复查等注意事项进行沟通。

六、患者报病重、病危时必须就病情、治疗、抢救、预后等情况进行沟通。

七、必须取得患者书面同意方可进行的特殊检查、特殊治疗、手术、化疗、实验性医疗等医疗活动，应当就治疗内容、采取治疗方法的可行性、可能出现的并发症、损伤或难以防范和处理的意外情况、采取预防的措施、预后情况等进行医患沟通，并签署知情同意书。

八、在与患者沟通时，应就沟通时间、沟通地点、沟通人员、沟通事由、沟通要点及患方意见在“医患沟通记录”上做好记录，并由医患双方签名。

九、与患者沟通除应严格执行本制度中五至七条款外，其它沟通内容可根据需要进行。医患沟通应填写“医患沟通记录”，并将其保存在病案中。

十、医患沟通制度实行科主任、主诊（技术）组长负责制。

十一、对未认真执行本制度的科室和个人，按医院《综合绩效管理方案》予以处罚；引发医疗事件的，按医院《医疗事件处理办法》予以处罚。

病情告知、手术和创伤性检查签字制度

第一章总则

为维护患者的知情同意权，规范医疗行为，减少医患矛盾，确保医疗安全与稳定，特制订本制度。

一、告知人由本院科主任、主诊医师（组长）、主治医生、经治医生、责任护士及有关人员担当。

二、告知方式有:门急诊告示、住院须知、各类知情同意书、病程记录、口头告知等形式。

三、告知人在履行告知义务时，应注意采取合适的方式，避免对患者产生不利后果，并注意保护患者的隐私。

四、告知对象为具备完全民事行为能力的在本院门诊、急诊就诊和住院的病人及其相关人员（监护人、法定或委托代理人、近亲属）。

五、患者本人行使知情同意权时，应在《患方行使知情同意权的说明》上签名。患者因各种原因授权他人行使知情同意权时，患者必须签署《授权委托书》，受委托人应签署《患方行使知情同意权的说明》和《受委托人承诺书》。

六、告知内容为医院规章制度、诊疗秩序、患者病情、检查项目和治疗措施的目的、方法、步骤、预后及其存在的医疗风险等相关医疗情况，对一些风险较大的医疗措施必须告知可能产生的不良结果及其防范措施、可能的预后，以及不采用此措施可能对诊疗结果的影响等。 12

七、在执行本《制度》的书面告知规定时，如果未得到告知对象的同意并在相应病程记录或知情同意书上签字，则不得实施相关医疗措施；遇有抢救等紧急情况，经院领导批准后可实施相关医疗措施。

八、住院病人所有的知情同意书保存在病历中，门急诊病人的知情同意书一式一份，由执行科室保存。在实施有关操作前，操作人员必须核验知情同意书。

九、如果患方拒绝在病危（重）、尸检等特殊情况的告知书上签名时，应有第三方（上级卫生行政部门、公安部门、律师等）有关人员在场向告知对象告知，将时间、地点、告知对象等情况作书面记录，由医护人员和第三方人员联合签名；如无第三方人员在场，则由三名以上的医护人员共同履行上述告知后联合签名。

第二章病情告知

一、门急诊病人的诊断、诊疗计划等相关医疗情况由接诊医师口头告知。

二、新入院病人的初步诊断、主要鉴别诊断、诊疗计划、病情程度及可能预后等相关医疗情况，由主诊医师（组长）或主治医师口头告知。急诊入院的病人要及时告知，门诊入院的病人在入院三天内告知。

三、有新的阳性体征、检查、检验结果发现，需修改诊疗计划，由主诊医师（组长）或主治医师在三天内口头告知。

四、病情危重或病情明显加重者，病情、诊疗计划、预后等由主诊医师（组长）或主治医师在两小时内告知，并由告知对象在病历相关记录处签字。

五、危重病人因检查、治疗需要搬动时，须在搬动前告知可能产生的病情变化等相关风险，并由告知对象在病历相关记录处签字。

第三章有创治疗措施告知

一、有创治疗措施是指以非药物诊治为主的各种有创的诊断、检查、治疗等医疗操作，包括各种手术、各种组织器官的穿刺及活检、各种内窥镜的诊治等。

二、告知内容包括：操作的目的和必要性、操作方案、麻醉方案、操作和麻醉时可能出现的医疗风险等。

三、住院期间，病人为同一目的需反复进行腰穿、胸穿等检查时，需每次检查前告知相关风险。

四、操作过程中出现需要更改操作方案、麻醉方式或切除未告知组织器官等新的情况时，医务人员必须将相关新情况立即告知被告知对象，并取得其同意和签字后才能继续相应操作。

五、当出现危及患者生命安全的新情况，必须紧急采取新的抢救性有创治疗措施时，在告知的同时不应当停止抢救措施。

第四章无创诊治措施告知

一、无创诊治措施是指对人体组织器官无直接器械创伤的各种诊疗措施，包括药物治疗及各种物理治疗等。

二、使用有明显毒副作用、过敏反应，可能造成组织器官损失的药物时必须事先告知。

（一）告知可能出现的毒副作用、过敏反应、对组织器官的损伤，并在门急诊病历或住院病程记录中作记载。

（二）对于药典规定要做皮肤过敏试验的药物，应当详细询问患者的药物过敏史，并在病历中做记录。

（三）其他可能引起不良后果的情况。

（四）常规化疗每一疗程告知一次。

三、施行放射治疗，须在治疗前告知。

四、施行输血等血制品治疗，须在使用前告知。

五、施行各种物理诊治措施，须告知可能引起的不良后果。

（一）各种物理牵引措施。

（二）各种物理手法推拿按摩措施。

（三）其它各种物理诊治措施。

六、相关护理内容和要求由责任护士在医嘱下达后两小时内告知。

第五章特殊情况的告知

一、十八周岁以下的未成年患者，应当直接告知患者的监护人。

二、神志清楚的十八周岁及以上患者，可以直接告知患者本人，也可以告知患者书面授权委托的告知对象。

三、患恶性肿瘤等疾病的患者病情，根据患者本人及亲属意愿，告知患者本人或患者书面授权委托的告知对象。

四、因患病等原因导致无法正确表达自己意愿的患者，应当告知患者的监护人或近亲属，并将患者无法正确表达自己意愿的情况书面记录。

五、明显影响外形和生理功能的手术或治疗必须告知患者本人，如头面部、五官整容整形手术、乳房摘除术、四肢截肢术、睾丸、卵巢等重要组织嚣官的摘除术等。

六、使用自费的治疗措施、药物、医用耗材和医疗用品，须在使用前告知。

七、为抢救患者采取的抢救措施，在告知对象无法及时签字的情况下，可先行抢救，告知对象应及时补签。

八、新技术、新疗法、新药临床实验等，须在使用前告知。

九、患者死亡，死因不清，需做尸检时，须在患者死亡后六小时内告知，告知内容为：尸检的必要性，不做尸检对死亡原因判断的影响、对医疗责任判断的影响等。

十、发现患者有精神异常、自杀倾向等特殊情况时，应及时告知家属履行监护责任等情况。

医师外出会诊管理规定

根据《执业医师法》、卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》的规定，制定本规定。

一、本规定所称医师外出会诊是指医师经批准，为其他医院特定患者开展执业范围内的诊疗活动。医师未经批准，不得擅自外出会诊。

二、外出会诊医师原则上须具有副高以上医学专业技术职称。

三、医师外出会诊时，需有会诊医院发出书面会诊邀请函。内容应包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师、会诊的目的、时间和费用等情况，并加盖邀请医院公章。电话或电子邮件等方式提出会诊邀请的，应及时补办书面手续。

四、接到会诊邀请后，在不影响本院正常业务工作和医疗安全的前提下，由受邀请医师填报《八一医院在职医师外出会诊申请表》（见附件），交由医务处主任审批，特殊情况报院首长审批。夜间外院的急会诊，须口头报院医疗值班，由院医疗值班逐级上报审批，会诊后应及时补办书面手续。外出会诊时应乘坐公共交通工具。

五、科室应支持会诊医师工作，主动安排好会诊医师离院期间有关工作。

六、有下列情况之一的，不得派出医师外出会诊：

（一）会诊邀请超出本单位诊疗科目或本单位不具备相应资质的。

（二）会诊邀请超出被邀请医师执业范围的。

（三）邀请医院不具备相应医疗救治条件的。

（四）卫生行政部门规定的其他情形。

七、医师接受会诊任务后，应当详细了解患者的病情，亲自诊察患者，完成相应的会诊工作，并按规定书写医疗文书。

八、医师在会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规。

九、医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作，应当及时、如实告知邀请医院，并终止会诊。医师在会诊过程中发现邀请医院的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将该患者转至本院或其他具备收治条件的医院诊治。

十、会诊结束后，受邀请医师应当在返回本单位后及时向科室领导和医务处销假，会诊费用参照南京市卫生局的有关规定执行。

十一、医师在外出会诊过程中发生的医疗事故争议，由邀请医院按照《医疗事故处理条例》的规定进行处理。必要时，会诊医师应当协助处理。

十二、医师在外出会诊时不得收受或者索要患者及其家属的钱物，不得牟取其他不正当利益。

十二、医务处应当加强对医师外出会诊的管理，建立医师外出会诊管理档案，并将医师外出会诊情况与其年度考核相结合。

十三、建立医师会诊档案，外出会诊医师发生违规行为的，对当事医师进行批评教育，若再次发生违规行为，对当事医师进行全院通报批评并处以2000元罚款，对情节严重者，按照《执业医师法》有关规定进行相应处罚。

十四、各科室应加强对本科室医师外出会诊的管理，医院将对科室 18

及其主要负责人进行考核。

十五、医师受医院派遣外出执行特殊医疗任务的，不适用本规定。附件

八一医院医师外出会诊审批表

编号：

医院规章制度

新技术、新项目申报审批制度

一、定义分层

新技术、新项目指在一定的范围内率先开展，处于本学科领先地位，技术含量高，创新成份多，难度较大，实用性强，对某些疾病的诊治确有成效的第二、第三类医疗技术。新技术、新疗法应按其在相关学科中所处的地位，先进性和实用性，以及所产生的社会和经济效益等综合情况来划分层次。

（一）国际水平

1．国际领先：在国际上率先开展的技术或方法，特色明显，疗效显著，预期可产生良好的社会和经济效益。

2．国际先进：在国际上已经成功开展但不超过2年，国内尚未开展的技术或方法，特色与疗效均较明确，具有较好的社会和经济效益。

（二）国内水平

1．国内领先：在国内率先开展的技术和方法，特色明显，疗效显著，预期可产生良好的社会和经济效益。

2．国内先进：国内已有医院成功开展，但不超过2年的技术或方法，特色与疗效均较明确，具有较好的社会和经济效益。

（三）军内水平

在军队医院中率先开展的技术或方法，其特色明显，疗效显著，预计可产生良好的社会和经济效益。

二、申报要求

（一）可行性论证内容包括：该项技术的完整资料、技术路线、工作方法、人员设备、所需费用，预期可能产生的经济和社会效益。

（二）文献复习至少要查阅5年内相关项目的文献、资料，并写出综述。

（三）专家咨询邀请院内、外3名以上（其中至少1名为外院）同行、专家对该项目技术或疗法的可行性、使用性和技术含量进行初步论证，确定其层次。

（四）动物实验国际水平的新技术或方法必须进行动物实验，动物例数和方法严格执行相应标准和规程。国内、军内水平的项目，按需要进行一定例数的动物实验。

三、实施程序

（一）提交材料内容包括文献资料、动物实验结果、临床应用可行性方案、专家论证意见和社会、经济效益预测，可能产生的不良结果及处理措施等，提交全科讨论后，送医务处审核。

（二）充分论证由医务处组织专家组对该项新技术、新疗法的可行性、实用性和社会、经济效益进行论证，最终确定其层次和是否能够开展，必要时请院外专家参加。

（三）严格审核专家组讨论通过后，军内水平的新技术、新疗法由医务处领导审批，国内、国际水平的由院分管领导审批，经批准后方可进入临床应用。

（四）告知制度项目负责人要实事求是地向伤病员和家属说明本项目的目的性、科学性、适应性和应用过程中可能发生的问题以及医院将要采取的对策，在伤病员和家属知情和完全自愿的情况下履行签字手 22

续。

（五）谨慎应用在实施新技术与新疗法时，应制定周密、完善的预案，做好人员、技术上的防范准备，一般应由本院副主任医师以上职称的专业人员主持操作，确保医疗安全。

进修生管理工作规定

一、进修生的接收，由医务处根据各科室的带教力量、工作需要和医院的后勤保障能力统筹安排，报请医务处领导批准后实施，科室和个人不得自行接收安排。

二、每年集中接收进修生两批，时间为三月份和九月份，特殊情况可酌情考虑。

三、来我院进修学习的人员，必须填写进修申请表，由医务处进行审核分类，制订计划，征求有关科室领导意见，经医务处领导审核批准，发出通知书。

四、进修人员接到通知后，必须在规定时间内来院报到，如因事不能按时报到者，应事先由单位来函请假。如因故不能来院进修，选派单位应及时来函通知我院，以便另作安排。

五、进修生报到时，必须携带通知书，单位介绍信，身份证件，个人行装、被褥等生活用品，自备长短袖工作衣、帽、口罩，并根据专业需要自带听诊器、叩诊锤、眼底镜等。

六、原则上一次只进修一个专科，中途不予转科，临床科室进修时间为一年或一年以上，医技科室进修时间为半至一年。

七、接收进修生的科室，应指定专人负责带教，严格要求，严格训练。进修生报到后，带教老师应主动介绍情况和有关规定，在上班后一周内，由带教老师根据我院的实际情况和进修生单位及本人要求指导进修生制订出个人进修学习计划，并认真实施。

八、科室应结合本专业的工作特点，有机地安排好各种学习活动， 24

组织好小讲课，给进修生介绍本专业新知识、新进展、新技术，使进修生能基本达到进修目的。

九、进修生在进修三个月后，经过考核合格者，经科室申请，医务处批准备案后，可开通医生工作站、给予处方权、参加科室值班和病人管理。

十、进修生必须加强工作责任心，努力学习医疗技术，如遇到疑难问题或特殊情况，应及时主动地向上级医师报告，上级医师要及时处理，切实防止差错事故发生，对发生差错事故的必须追究当事人责任。

十一、进修生除履行职责要求外，还应遵守医院的各项规章制度，积极参加政治学习、业务学习、党团活动和集体活动，爱护公物，服从管理。

十二、科室要加强对进修生管理，对违章违纪者，视情节轻重给予批评教育，直至终止进修，并将有关情况介绍给原单位，对违章违纪造成后果者，责任自负。

十三、进修生在进修期间，住宿由医务处安排，自觉遵守宿舍区的有关管理规定，服从管理；可在图书馆办理临时借书证，借阅书刊；患病时，军人到保健室免费就诊，非军人一律自费就诊。

十四、进修期间没有假期，如有特殊情况必须请假者，必须由原单位医务处（科）来函、电证明。直系亲属病重或病危需请假者，必须有院方证明。对请假一次超过十五天，或请假累计超过二十五天，即终止进修。请假必须写请假报告，经科主任同意报医务处批准后，方可离院，擅自离院者终止进修。

十五、学习结束后，进行业务考核和进修鉴定，由医务处发结业证书。进修生要认真进行自我鉴定，填写《进修结业鉴定表》，交带教老师 25

作评语，并由科领导签署意见后交医务处。

十六、进修期间我院不负责介绍去其它单位参观、学习或进行其它活动，如进修期满自己要去外单位参观或进行其它活动，应先办妥离院手续。

十七、进修生离院前，要填写“离院手续清单”，还清在院所借物品后办理离院手续，对丢失或损坏图书仪器设备的，作相应赔偿。

十八、进修生如需延长进修时间，或提前结束，必须由原单位医务处（科）来函说明，经医务处同意后，方可办理有关手续，提前结束只出具结业鉴定，不办理结业证书。

病历书写基本规范

第一章基本要求

第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医院注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医院根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医院负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

第二章门(急)诊病历书写内容及要求

第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。

第十二条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

第十三条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。

复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

第十四条门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

第十五条急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。

第三章住院病历书写内容及要求

第十六条住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。

第十七条入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时 29

内入院死亡记录。

入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

第十八条入院记录的要求及内容。

(一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。

(二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。

(三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。

2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。

3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。

5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、 30

食欲、大小便、体重等情况。

与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

(四)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

(五)个人史，婚育史、月经史，家族史。

1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。

2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)，月经量、痛经及生育等情况。

3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。

(六)体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。

(七)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。

(八)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医院所作检查，应当写明该机构名称及检查号。

(九)初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。

(十)书写入院记录的医师签名。

第十九条再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医院时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。

第二十条患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。

第二十一条患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。

第二十二条病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。

病程记录的要求及内容：

(一)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写 32

的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。

1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。

2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。

3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。

(二)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

(三)上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房 33

的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

(四)疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。

(五)交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。

(六)转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外)；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。

(七)阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。

交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。

(八)抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。

(九)有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。

(十)会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医院协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医院名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。

(十一)术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。

(十二)术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。

(十三)麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。

(十四)麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。

(十五)手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。

(十六)手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、 36

手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。

(十七)手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。

(十八)术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。

(十九)麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。

(二十)出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。

(二十一)死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。 37

(二十二)死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。

(二十三)病重(病危)患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录。病重(病危)患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。

第二十三条手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。

第二十四条麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。

第二十五条输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。 38

第二十六条特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。

第二十七条病危(重)通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。

第二十八条医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。

长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。

医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。

一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。

第二十九条辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检 39

验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。

第三十条体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。

第四章打印病历内容及要求

第三十一条打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历(如Word文档、WPS文档等)。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。

第三十二条医院打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。

第三十三条打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。

电子病历基本规范

（试行）

第一章总则

第一条为规范医院电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医院管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规，制定本规范。

第二条本规范适用于医院电子病历的建立、使用、保存和管理。

第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医院信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。

使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。

第四条医院电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。

第二章电子病历基本要求

第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。

第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制。

第七条电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。

第八条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设臵有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。

第九条医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。

第十条电子病历系统应当设臵医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医院合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。

第十一条电子病历系统应当为患者建立个人信息数据库（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或医疗保险号码、联系电话等），授予唯一标识号码并确保与患者的医疗记录相对应。

第十二条电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。同一患者的相同信息可以复制，复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。

第十三条电子病历系统应当满足国家信息安全等级保护制度与标准。严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。

第十四条电子病历系统应当为病历质量监控、医疗卫生服务信息以及数据统计分析和医疗保险费用审核提供技术支持，包括医疗费用分类查询、手术分级管理、临床路径管理、单病种质量控制、平均住院日、术前平均住院日、床位使用率、合理用药监控、药物占总收入比例等医 42

疗质量管理与控制指标的统计，利用系统优势建立医疗质量考核体系，提高工作效率，保证医疗质量，规范诊疗行为，提高医院管理水平。

第三章实施电子病历基本条件

第十五条医院建立电子病历系统应当具备以下条件：

（一）具有专门的管理部门和人员，负责电子病历系统的建设、运行和维护。

（二）具备电子病历系统运行和维护的信息技术、设备和设施，确保电子病历系统的安全、稳定运行。

（三）建立、健全电子病历使用的相关制度和规程，包括人员操作、系统维护和变更的管理规程，出现系统故障时的应急预案等。

第十六条医院电子病历系统运行应当符合以下要求：

（一）具备保障电子病历数据安全的制度和措施，有数据备份机制，有条件的医院应当建立信息系统灾备体系。应当能够落实系统出现故障时的应急预案，确保电子病历业务的连续性。

（二）对操作人员的权限实行分级管理，保护患者的隐私。

（三）具备对电子病历创建、编辑、归档等操作的追溯能力。

（四）电子病历使用的术语、编码、模板和标准数据应当符合有关规范要求。

第四章电子病历的管理

第十七条医院应当成立电子病历管理部门并配备专职人员，具体 43

负责本机构门（急）诊电子病历和住院电子病历的收集、保存、调阅、复制等管理工作。

第十八条医院电子病历系统应当保证医务人员查阅病历的需要，能够及时提供并完整呈现该患者的电子病历资料。

第十九条患者诊疗活动过程中产生的非文字资料（CT、磁共振、超声等医学影像信息，心电图，录音，录像等）应当纳入电子病历系统管理，应确保随时调阅、内容完整。

第二十条门诊电子病历中的门（急）诊病历记录以接诊医师录入确认即为归档，归档后不得修改。

第二十一条住院电子病历随患者出院经上级医师于患者出院审核确认后归档，归档后由电子病历管理部门统一管理。

第二十二条对目前还不能电子化的植入材料条形码、知情同意书等医疗信息资料，可以采取措施使之信息数字化后纳入电子病历并留存原件。

第二十三条归档后的电子病历采用电子数据方式保存，必要时可打印纸质版本，打印的电子病历纸质版本应当统一规格、字体、格式等。

第二十四条电子病历数据应当保存备份，并定期对备份数据进行恢复试验，确保电子病历数据能够及时恢复。当电子病历系统更新、升级时，应当确保原有数据的继承与使用。

第二十五条医院应当建立电子病历信息安全保密制度，设定医务人员和有关医院管理人员调阅、复制、打印电子病历的相应权限，建立电子病历使用日志，记录使用人员、操作时间和内容。未经授权，任何单位和个人不得擅自调阅、复制电子病历。

第二十六条医院应当受理下列人员或机构复印或者复制电子病历资料的申请：

（一）患者本人或其代理人；

（二）死亡患者近亲属或其代理人；

（三）为患者支付费用的基本医疗保障管理和经办机构；

（四）患者授权委托的保险机构。

第二十七条医院应当指定专门机构和人员负责受理复印或者复制电子病历资料的申请，并留存申请人有效身份证明复印件及其法定证明材料、保险合同等复印件。受理申请时，应当要求申请人按照以下要求提供材料：

（一）申请人为患者本人的，应当提供本人有效身份证明；

（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；

（三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；

（四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；

（五）申请人为基本医疗保障管理和经办机构的，应当按照相应基本医疗保障制度有关规定执行；

（六）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死 45

亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

第二十八条公安、司法机关因办理案（事）件，需要收集、调取电子病历资料的，医院应当在公安、司法机关出具法定证明及执行公务人员的有效身份证明后如实提供。

第二十九条医院可以为申请人复印或者复制电子病历资料的范围按照我部《医院病历管理规定》执行。

第三十条医院受理复印或者复制电子病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后方予提供。

第三十一条复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，医院应当在电子病历纸质版本上加盖证明印记，或提供已锁定不可更改的病历电子版。

第三十二条发生医疗事故争议时，应当在医患双方在场的情况下锁定电子病历并制作完全相同的纸质版本供封存，封存的纸质病历资料由医院保管。

病历书写相关问题补充说明

一、病历书写过程中出现错别字，应在电子病历上及时修改。

二、病历中凡涉及诊疗措施、不良反应的描述、医疗风险告知等客观事实部分，出现笔误应及时重新书写。

三、病程中涉及病情分析、会诊意见、讨论意见等主观意见部分出现错误，上级医生可以在电子病历上进行修改更正，并按时间规定在电子版病历上签字，打印纸质病历时再手工签名。

四、电子病历模板要进行修改或增加新的内容，要将新病历模板报送质控科审定后报医务处备案后方可使用。

五、在患者住院期间，科室要保管好电子版病历数据和纸质版病历。病区在收到患者的化验检查报告单及医学影像检查资料等检查结果后，要在24小时内归入住院病历。

六、患者出院后，按规定时间（出院当日不算，顺延3日）提交病历，纸质病历由病案室保管，保管年限30年。

处方管理制度

一、处方的权限规定

（一）医疗机构在职取得医师资格证的医师均可获得处方权，聘请离退休医师、原取得医师资格证的试用期人员和进修医师须经医务处对其资格确认后授予处方权。

（二）具有处方权的医师由医务处配给处方专用签章，并将签名式样和专用盖章交院内药学部门留样备查。

（三）医疗机构应当按照有关规定，对本机构医师进行麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训。医师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品的处方权后，方可在本机构开具麻醉药品和第一类精神药品处方，但不得为自己开具该类药品处方。

（四）无处方权的试用期人员、进修医师、实习医师开具处方，应当经获取处方权的医师审核、并签名或加盖专用签章后方有效。

（五）完整的处方书写包括前记、正文和后记，严禁开具缺项处方；任何人不得仿效医师签名或专用签章式样。

（六）非住院患者应经门、急诊医师开方取药；本院工作人员应经保健室医师开方取药；非住院工作人员使用中药（一般中成药除外），应由门诊中医科医师开具处方，并经机关或分管领导审批后调配。

（七）凡医师调离医院或违反其他规定导致其处方权丧失的，由医务处注销其处方权并通知院内药学部门收回其签名或签章式样。

二、处方的书写规定

（一）医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方须严格遵守有关法律、法规和规章的规定。

（二）医师开具处方应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。医师开具院内制剂处方时应当使用经省级卫生行政部门审核、药品监督管理部门批准的名称。

（三）处方书写必须符合下列规则：

1.患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。

2.每张处方限于一名患者的用药。

3.字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。

4.药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。

5.患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。

6.西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。

7.开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。

8.中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。

9.药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。

10.除特殊情况外，应当注明临床诊断。

11.开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。

12.处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。

㈣药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)；中药饮片以克（g）为单位。片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。

三、处方的调剂规定

（一）药师应当认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整，并确认处方的合法性。

（二）药师应当对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括： 50

1.规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；

2.处方用药与临床诊断的相符性；

3.剂量、用法的正确性；

4.选用剂型与给药途径的合理性；

5.是否有重复给药现象；

6.是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；

7.其它用药不适宜情况。

（三）药师按规定对医师处方进行合理用药监督，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，请其确认或者重新开具处方；发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并应当记录，按照有关规定报告。

（四）药师调剂处方时必须做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。

（五）药师对于不规范处方或者不能判定其合法性的处方，不得调剂。

（六）药师在完成处方调剂后，应当在处方上签名或者加盖专用签章。

四、处方的限量规定

（一）处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医 51

师应当注明理由；医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应当严格按照国家有关规定执行。

（二）为门（急）诊患者开具的麻醉药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。

第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过15日常用量。

第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量；对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，医师应当注明理由。

（三）为门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量；其他剂型，每张处方不得超过7日常用量。

（四）为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量。

（五）医疗用毒性药品每次购用量不得超过2日极量。

（六）出院带药一般为3～7天量，特殊情况根据病情需要和药源情况，经科主任、医务处批准，适当延长。

五、处方的保管规定

（一）每日处方按全费、军队医改、普通医保、门特门慢、贵重药品、麻醉、精神药品分别装订，并加封面计数管理，集中妥善保存，每月汇总。

（二）普通处方、急诊处方、儿科处方保存1年，二类精神药品和医疗用毒性药品处方保存2年，麻醉和一类精神药品处方保存3年。 53

处方点评管理制度

为规范医院处方点评工作，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据《药品管理法》、《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《处方管理办法》等有关法律、法规、规章，制定本制度。

一、组织管理

（一）医院处方点评工作在医院药事管理委员会和医疗质量控制科领导下，由医院医疗管理部门和药学部门共同组织实施。

（二）在药事管理委员会组织下建立由医院药学、临床医学、临床微生物学、医疗管理等多学科专家组成的处方点评专家组，为处方点评工作提供专业技术咨询。

（三）医院药学部门成立处方点评工作小组，负责处方点评的具体工作。

（四）处方点评工作小组成员应当具备以下条件：

1.具有较丰富的临床用药经验和合理用药知识；

2.具备相应的专业技术任职资格：处方点评工作小组成员应当具有中级以上药学专业技术职务任职资格。

二、点评方法

（一）抽样方法和抽样率：医院处方点评小组每月按照确定的处方抽样方法随机抽取处方。门急诊处方的抽样率不应少于总处方量的1‰，且每月点评处方绝对数不应少于100张；病房（区）医嘱单的抽样率（按 54

出院病历数计）不应少于1%，且每月点评出院病历绝对数不应少于30份。

（二）根据本院实际情况自行制定《处方点评工作表》对门急诊处方进行点评；病房（区）用药医嘱的点评应当以患者住院病历为依据，实施综合点评。

（三）处方点评工作应坚持科学、公正、务实的原则，有完整、准确的书面记录，评价结果在《临床药学杂志》和院内网公示。

（四）处方点评小组在处方点评工作过程中发现不合理处方，应当及时通知医疗质量控制科。

（五）如果临床对评价结果存在异议，由药事管理委员会组织专家进行复议。

三、点评结果

（一）处方点评结果分为合理处方和不合理处方。

（二）不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。

（三）有下列情况之一的，应当判定为不规范处方：

1.处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；

2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；

3.药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；

4.新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；

5.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；

6.未使用药品规范名称开具处方的；

7.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；

8.用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；

9.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；

10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；

11.单张门急诊处方超过五种药品的；

12.特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；

13.开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；

14.医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;

15.中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。

（四）有下列情况之一的，应当判定为用药不适宜处方：

1.适应证不适宜的；

2.遴选的药品不适宜的；

3.药品剂型或给药途径不适宜的；

4.无正当理由不首选国家基本药物的；

5.用法、用量不适宜的；

6.联合用药不适宜的；

7.重复给药的；

8.有配伍禁忌或者不良相互作用的；

9.其它用药不适宜情况的。

（五）有下列情况之一的，应当判定为超常处方：

1.无适应证用药；

2.无正当理由开具高价药的；

3.无正当理由超说明书用药的；

4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。

四、监督管理

（一）医院把处方合理性纳入医师及其科室的医疗质量考核范围,把处方的合理性与奖金发放、评先评优结合起来，做到奖罚分明，使因病施治、合理用药、合理治疗制度化、规范化、经常化，成为广大医务人员的自觉行为。

（二）对不合理处方书写医师，按其违规程度等根据《处方管理办法》给予批评、教育培训、限期整改、暂停处方权以及吊销处方权等相应处理；对违反麻醉药品、精神药品使用规定的，依照《执业医师法》第三十七条和《麻醉药品和精神药品管理条例》等有关规定予以处罚；对患者造成严重损害的，按照相关法律、法规、规章给予相应处罚。 57

（三）药师未按规定审核处方、调剂药品、进行用药交待或未对不合理处方进行有效干预的，医院应当采取教育培训、批评等措施；对患者造成严重损害的，依法给予相应处罚。

抗菌药物临床应用的基本原则及分级使用管理办法

为促进我院抗菌药物规范使用，保证临床用药安全、有效、合理、经济，根据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》，制订本办法。

第一章抗菌药物临床应用的基本原则

第一节抗菌药物治疗性应用的基本原则

第一条诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物

根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物；由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。

第二条尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物

抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感或耐药，即细菌药物敏感试验(以下简称药敏)的结果而定。因此，住院病人必须在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果；门诊病人可以根据病情需要开展药敏工 59

作。

危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，并结合本地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。

第三条按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药各种抗菌药物的药效学(抗菌谱和抗菌活性)和人体药代动力学(吸收、分布、代谢和排出过程)特点不同，因此各有不同的临床适应证。临床医师应根据各种抗菌药物的上述特点，按临床适应证正确选用抗菌药物。

第四条抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订。根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。在制订治疗方案时应遵循下列原则。

（一）品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。

（二）给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）。

（三）给药途径：

1.轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物， 60

不必采用静脉或肌内注射给药。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。

2.抗菌药物的局部应用宜尽量避免：皮肤黏膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，反易引起过敏反应或导致耐药菌产生，因此治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物。抗菌药物的局部应用只限于少数情况，例如全身给药后在感染部位难以达到治疗浓度时可加用局部给药作为辅助治疗。此情况见于治疗中枢神经系统感染时某些药物可同时鞘内给药；包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物以及眼科感染的局部用药等。某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用，但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药。局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和不易致过敏反应的杀菌剂，青霉素类、头孢菌素类等易产生过敏反应的药物不可局部应用。氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳。

（四）给药次数：为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次(重症感染者例外)。

（五）疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72～96小时，特殊情况，妥善处理。但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。

（六）抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药。

1.原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。

2.单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。

3.单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。

4.需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。

5.由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少，如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，从而减少其毒性反应。联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，如青霉素类、头孢菌素类等其他β内酰胺类与氨基糖苷类联合，两性霉素B与氟胞嘧啶联合。联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多。

第二节抗菌药物预防性应用的基本原则

第一条内科及儿科预防用药

（一）用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。

（二）预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的。

（三）患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者(如免疫缺陷者)，预防用药应尽量不用或少用。对免疫缺陷患者，宜严密观察其病情，一旦出现感染征兆时，在送检有关标本作培养同时，首先给予经验治疗。

（四）通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。

第二条外科手术预防用药

（一）外科手术预防用药目的：预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。

（二）外科手术预防用药基本原则：根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。

1.清洁手术：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：（1）手术范围大、时间长、污染机会增加；（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；（3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放臵、人工关节臵换等；（4）高龄或免疫缺陷者等高危人群。

2.清洁-污染手术：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。

3.污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。

术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。

4.外科预防用抗菌药物的选择及给药方法：抗菌药物的选择视预防目的而定。为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌（以下简称金葡菌）选用药物。预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。

给药方法：接受清洁手术者，在术前0.5～2小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量大(>1500 ml)，可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短(<2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。

第三节抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则

第一条肾功能减退患者抗菌药物的应用

（一）基本原则：许多抗菌药物在人体内主要经肾排出，而某些抗菌药物具有肾毒性，肾功能减退的感染患者应用抗菌药物的原则如下。

1.尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，必须调整给药方案。

2.根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物。

3.根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量及方法。

（二）抗菌药物的选用及给药方案调整：根据抗菌药物体内过程特点及其肾毒性，肾功能减退时抗菌药物的选用有以下几种情况。

1.主要由肝胆系统排泄或由肝脏代谢，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物用于肾功能减退者，维持原治疗量或剂量略减。

2.主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，肾功能减退者可应用，但剂量需适当调整。

3.肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者，如确有指征使用该类药物时，需进行血药浓度监测，据以调整给药方案，达到个体化给药；也可按照肾功能减退程度(以内生肌酐清除率为准)减量给药，疗程中需严密监测患者肾功能。

第二条肝功能减退患者抗菌药物的应用

肝功能减退时抗菌药物的选用及剂量调整需要考虑肝功能减退对该类药物体内过程的影响程度以及肝功能减退时该类药物及其代谢物发生毒性反应的可能性。由于药物在肝脏代谢过程复杂，不少药物的体 65

内代谢过程尚未完全阐明，根据现有资料，肝功能减退时抗菌药物的应用有以下几种情况。

1.主要由肝脏清除的药物，肝功能减退时清除明显减少，但并无明显毒性反应发生，肝病时仍可正常应用，但需谨慎，必要时减量给药，治疗过程中需严密监测肝功能。红霉素等大环内酯类（不包括酯化物）、林可霉素、克林霉素属此类。

2.药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，肝功能减退时清除减少，并可导致毒性反应的发生，肝功能减退患者应避免使用此类药物，氯霉素、利福平、红霉素酯化物等属此类。

3.药物经肝、肾两途径清除，肝功能减退者药物清除减少，血药浓度升高，同时有肾功能减退的患者血药浓度升高尤为明显，但药物本身的毒性不大。严重肝病患者，尤其肝、肾功能同时减退的患者在使用此类药物时需减量应用。经肾、肝两途径排出的青霉素类、头孢菌素类均属此种情况。

4.药物主要由肾排泄，肝功能减退者不需调整剂量。氨基糖苷类抗生素属此类。

第三条老年患者抗菌药物的应用

由于老年人组织器官呈生理性退行性变，免疫功能也见减退，一旦罹患感染，在应用抗菌药物时需注意以下事项。

1.老年人肾功能呈生理性减退，按一般常用量接受主要经肾排出的抗菌药物时，由于药物自肾排出减少，导致在体内积蓄，血药浓度增高，容易有药物不良反应的发生。因此老年患者，尤其是高龄患者接受主要自肾排出的抗菌药物时，应按轻度肾功能减退情况减量给药，可用正常 66

治疗量的2/3～1/2。青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类的大多数品种即属此类情况。

2.老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类为常用药物，毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等药物应尽可能避免应用，有明确应用指征时在严密观察下慎用，同时应进行血药浓度监测，据此调整剂量，使给药方案个体化，以达到用药安全、有效的目的。

第四条新生儿患者抗菌药物的应用

新生儿期一些重要器官尚未完全发育成熟，在此期间其生长发育随日龄增加而迅速变化，因此新生儿感染使用抗菌药物时需注意以下事项。

1.新生儿期肝、肾均未发育成熟，肝酶的分泌不足或缺乏，肾清除功能较差，因此新生儿感染时应避免应用毒性大的抗菌药物，包括主要经肾排泄的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，以及主要经肝代谢的氯霉素。确有应用指征时，必须进行血药浓度监测，据此调整给药方案，个体化给药，以确保治疗安全有效。不能进行血药浓度监测者，不可选用上述药物。

2.新生儿期避免应用或禁用可能发生严重不良反应的抗菌药物（参见表1.3）。可影响新生儿生长发育的四环素类、喹诺酮类禁用，可导致脑性核黄疸及溶血性贫血的磺胺类药和呋喃类药避免应用。

3.新生儿期由于肾功能尚不完善，主要经肾排出的青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类药物需减量应用，以防止药物在体内蓄积导致严重中枢神经系统毒性反应的发生。

4.新生儿的体重和组织器官日益成熟，抗菌药物在新生儿的药代动力学亦随日龄增长而变化，因此使用抗菌药物时应按日龄调整给药方案。

第五条小儿患者抗菌药物的应用

小儿患者在应用抗菌药物时应注意以下几点：

1.氨基糖苷类抗生素：该类药物有明显耳、肾毒性，小儿患者应尽量避免应用。临床有明确应用指征且又无其他毒性低的抗菌药物可供选用时，方可选用该类药物，并在治疗过程中严密观察不良反应。有条件者应进行血药浓度监测，根据其结果个体化给药。

2.万古霉素和去甲万古霉素：该类药也有一定肾、耳毒性，小儿患者仅在有明确指征时方可选用。在治疗过程中应严密观察不良反应，并应进行血药浓度监测，个体化给药。

3.四环素类抗生素：可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良。不可用于8岁以下小儿。

4.喹诺酮类抗菌药：由于对骨骼发育可能产生的不良影响，该类药物避免用于18岁以下未成年人。

第六条妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用

（一）妊娠期抗菌药物的应用需考虑药物对母体和胎儿两方面的影响。

1.对胎儿有致畸或明显毒性作用者，如四环素类、喹诺酮类等，妊娠期避免应用。

2.对母体和胎儿均有毒性作用者，如氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，妊娠期避免应用；确有应用指征时，须在血药浓度监测下使用，以保证用药安全有效。

3.药毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用者，妊娠期感染时可选用。青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类和磷霉素等均属此种情况。

美国食品药品管理局(FDA)按照药物在妊娠期应用时的危险性分为

A、B、C、D及X类，A类：妊娠期患者可安全使用；B类：有明确指征时慎用；C类：在确有应用指征时，充分权衡利弊决定是否选用；D类：避免应用，但在确有应用指征、且患者受益大于可能的风险时严密观察下慎用；X类：禁用。

（二）哺乳期患者抗菌药物的应用：哺乳期患者接受抗菌药物后，药物可自乳汁分泌，通常母乳中药物含量不高，不超过哺乳期患者每日用药量的1％；少数药物乳汁中分泌量较高，如氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧苄啶、甲硝唑等。青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类和氨基糖苷类等在乳汁中含量低。然而无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应，如氨基糖苷类抗生素可导致乳儿听力减退，氯霉素可致乳儿骨髓抑制，磺胺甲噁唑等可致核黄疸、溶血性贫血，四环素类可致乳齿黄染，青霉素类可致过敏反应等。因此治疗哺乳期患者时应避免选用氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类、氯霉素、磺胺药等。哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。

第二章抗菌药物临床应用的管理

第一条抗菌药物实行分级管理

根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及本地社会经济状况、药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理。

（一）分级原则

1．非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。

2．限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。

3．特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。

（二）分级管理办法

1．临床选用抗菌药物应遵循本《指导原则》，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑，参照“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”，一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。

2．临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方； 70

患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时，应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意，并签名；患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据，经抗感染或有关专家会诊同意，处方需经具有高级专业技术职务任职资格医师签名。

紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量。

第二条病原微生物检测

切实提高病原微生物检测、诊断水平，逐步建立正确的病原微生物培养、分离、鉴定技术和规范的细菌药物敏感试验条件与方法，并及时报告细菌药敏试验结果，作为临床医师正确选用抗菌药物的依据。

第三条管理与督查

（一）各科室负责人在日常工作中，要对本科室抗菌药物使用情况进行经常性的检查，对于不合理用药情况提出纠正与改进意见。

（二）院抗感染委员会依照有关制度，定期检查评价合理和不合理处方和治疗方案，检查结果归入医师考评档案，作为晋升评聘职称的参考，纳入医疗质量与综合目标管理考核体系，并对检查结果进行定期通报。

（三）因不重视抗菌药物合理应用，滥用抗菌药物而造成医疗纠纷或其他严重后果的医师，将依照《职业医师法》、《医疗事故处理条例》以及其他有关法规给予相应处罚，情节严重者，直接取消具体责任人的处方资格。

解放军第八一医院抗感染药物分线表

（药品通用名称排列不分前后，不同剂型单独列项）

医院规章制度

注：

1.基糖苷类、氯霉素类、四环素类原则上不作为儿童的一线用药，氟喹诺酮类不用于儿童。氨基糖苷类作为老年人的一线用药应谨慎。

2．抗病毒药物的管理参考《抗菌药物分线使用及分级管理办法》。 75

医院规章制度

药品不良反应监测管理办法

为了加强上市药品的安全监管，严格药品不良反应监测工作的管理，确保公众用药安全有效，根据《药品管理法》、《药品不良反应报告和监测管理制度》等文件精神，结合我院具体情况，制定本办法，望各科室遵照执行：

一、开展药品不良反应监测的目的

药品不良反应主要是指上市药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应。《中华人民共和国药品管理法》第71条：“国家实行不良反应报告制度。药品生产、经营、使用单位必须经常考察本单位药品生产、经营、使用的药品质量、疗效和反应，发现可能与用药有关的严重不良反应，必须及时向当地省、自治区、直辖市食品药品监督管理部门和卫生行政部门报告”。国家食品药品监督管理局和卫生部为了加强对药品安全性的监督，制定了药品不良反应监测管理办法，其目的是为了依法对危及公众用药安全的药品进行再评价并采取相应的行政措施，确实保证人民用药安全有效。

二、药品不良反应监测工作内容

药品不良反应监测是指对上市药品不良反应的发现、报告、评价和控制。其工作的内容是通过依法实行药品不良反应报告制度，密切监测上市药品的安全情况，应用科学方法，正确评价药品的安全性，采取积极措施，指导合理用药，减少相同药物不良反应的再次发生。

三、药品不良反应报告范围

(一)上市五年内的药品和列为国家重点监测的药品，报告该药品引起的所有可疑不良反应。

(二)上市五年以上的药品，主要报告该药品引起的严重、罕见或新的不良反应。

(三)鉴于目前药品的特殊性及安全合理用药的重要性，任何药品存在的不良反应皆可上报。

四、报告程序和要求

(一)药品不良反应实行逐级、定期报告，必要时可以越级报告。药剂科药检室具体负责药品不良反应报告表发放、填写指导、收集和整理工作。监测站地点设在药剂科药检室。

(二)新的或严重的不良反应于发现之日起15日内报告，因接种疫苗发生的严重不良反应或群体不良事件，须3日内报告，死亡病例须及时报告。

(三)各科室应指定药品不良反应监察员，随时收集本科室使用药品发生的不良反应。一经发现可疑药品不良反应需进行详细记录、调查，按要求填写报表并按规定报告。

(四)发现严重、罕见或新的不良反应病例和在外单位使用的药品发生不良反应后来本单位就诊的病例，应先经医护人员诊治和处理，同时报告给本科小组成员或领导，然后在5个工作日内报告给药剂科药检室。

(五)药检室人员在接到报告后，应深入有关科室对该药药品不良反应进行详细记录、调查分析并指导医护人员按要求填写药品不良反应报告表。

(六)由临床药学室人员负责将收集的不良反应报告存档备案，并按时向药品不良反应监测专业机构报告。

五、组织领导

(一)成立药品不良反应监测领导小组

医院药事管理委员会下设药品不良反应监测工作领导小组。

(二)领导小组任务职责

1．药品不良反应监测领导小组的职责

认真学习国家食品药品监督管理局及国家卫生部有关文件精神，严格按照《药品管理法》及有关文件要求，带领全院广大医务人员按照药品不良反应监测管理制度的规定，积极参加药品不良反应监测管理工作。督促全院医务人员对符合监测范围的药品不良反应及时报告，发现问题及时解决，确保公众用药安全。

2．药品不良反应监测领导小组的任务

⑴组织全院医务人员认真学习有关药品不良反应监测规章、标准、工作方针、政策和管理制度，并组织实施。

⑵承担我院药品不良反应资料的收集、管理、上报工作。

⑶组织我院药品不良反应宣传、教育与培训工作。

⑷制定相应的奖惩办法。

⑸承担上级管理部门委托的其他工作并接受上级药品不良反应监测专业机构的检查指导。

六、药品不良反应监测工作的奖惩

(一)将药品不良反应监测工作纳入科室绩效考核制度，对重视药品不良反应监测工作，发现不良反应能按规定及时上报并做出一定成绩的单位和个人，在医院周会上予以表扬，表现突出的，年终给予一定奖励。

(二)有下列情形之一者给予处罚：

1．发现药品不良反应未报告的，给予当事者经济处罚，严重不良反应未报告的从重处罚。

2．未按规定报送或隐瞒药品不良反应资料的，给予当事者经济处罚。

七、药品不良反应监测管理办法执行中应注意的问题

(一)药品不良反应报告的内容和统计资料是加强药品监督管理、指导合理用药的依据，不是医疗纠纷、医疗诉讼和处理药品质量事故的依据。

(二)未经国家食品药品监督管理局公布的药品不良反应监测统计资料，各级药品不良反应监测机构和个人不得向国内外机构组织、学术团体或个人提供和引用。

传染病报告和登记制度

根据《中华人民共和国传染病防治法》和《中国人民解放军传染病防治条例》的有关规定，特制定我院传染病报告和登记制度。

一、报告制度

（一）报告和登记的病种

凡在我院被初次诊断的《中华人民共和国传染病防治法》规定的传染病均须上报登记。

1.甲类传染病：（要求科室立即报告医院，医院2小时内报告上一级疾病控制中心）

鼠疫、霍乱。

2.乙类传染病：（要求科室2小时内报告医院，医院12小时内报告上一级疾病控制中心）。

传染性非典型肺炎、

艾滋病、

病毒性肝炎（甲型、乙型、丙型、戊型、未分型）、

脊髓灰质炎、

人感染高致病性禽流感、

麻疹、

流行性出血热、

狂犬病、

流行性乙型脑炎、

登革热、

炭疽（肺炭疽、皮肤炭疽、未分型）、

痢疾（细菌性、阿米巴性）、

肺结核、

伤寒和副伤寒、

流行性脑脊髓膜炎、

百日咳、

白喉、

新生儿破伤风、

猩红热、

布鲁氏菌病、

淋病、

梅毒（Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、胎传、隐性）、

钩端螺旋体病、

血吸虫病、

疟疾（间日疟、恶性疟、未分型）。

3.丙类传染病（要求医院24小时内报告上一级疾病控制中心） 81

流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病、除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病、手足口病。

4.其他法定管理以及重点监测传染病

尖锐湿疣、性病肉芽肿、软下疳、非淋菌性尿道炎、生殖器疱疹、肺外结核。

5.食物中毒和大批原因不明病人

凡本市及外地成批（3人次以上）的食物中毒病人。

说明：当某种传染病按高一级别管理时，报告时间执行高一级要求。如：手足口病按甲类传染病管理时，则报告时间为2小时内。

（二）疫情报告和登记人

1.发现传染病病人、疑似传染病病人和食物中毒时必须进行登记，按规定报告。

2.各临床治疗科室为责任报告单位，首诊医生为责任疫情登记报告人。

（三）疫情报告方式和内容

疫情报告方式分为：传染病报告卡报告、紧急报告、定期报告和突发公共卫生事件的报告。

1.传染病报告卡报告

责任疫情报告人执行职务时，发现传染病病人和疑似传染病病人、食物中毒者，在作门诊登记和传染病登记的同时，须逐例填写传染病报告卡，并在规定的时限内送达医务处值班室，由值班员立即通知感染控 82

制科，并根据情况报告值班领导、分管领导。

（1）传染病报告卡的填写

①病人为军人或军队在编职工时，应填写《中国人民解放军传染病报告卡》；病人为地方人员（包括军队非编职工、家属、子女）时，填写《中华人民共和国传染病报告卡》。

②传染病报告卡内容须填写完整、准确，不得漏项；患者单位、发病日期、就诊日期、诊断等要填写具体，字迹工整清楚。

③初发病人填写发病报告卡，若已确诊，在传染病报告卡诊断病名旁空格内记“√”；疑似传染病病例在拟诊病名旁空格内记“？”，并在登记簿备注栏内注明“已报”；

④若病人初诊有误，应当在确诊或排除原诊断后12ｈ内发出订正报告卡，在原诊断病名旁空格内记（×），在订正病名栏内填写确诊病名；病人出院或死亡时应当填写传染病报告卡，并注明出院或死亡时间及诊断。发病报告、订正报告、出院或死亡报告均应当在传染病报告卡上标明；

⑤一人同时患两种或两种以上传染病时应当一个病种填写一张卡； ⑥病人患病治愈后，再次患同一种传染病，应再次填写报告卡，作发病报告。

附：《中华人民共和国传染病报告卡》填卡说明：

卡片编码：由报告单位自行编制填写。

患者姓名：填写患者的名字（性病/AIDS等可填写代号），如果登记身份证号码，则姓名应该和身份证上的姓名一致。

家长姓名：14岁以下的患儿要求填写患者家长姓名。

身份证号：尽可能填写。既可填写15位身份证号，也可填写18位身份证号。

性别：在相应的性别前打√。

出生日期：出生日期与年龄栏只要选择一栏填写即可，不必既填出生日期，又填年龄。

实足年龄：对出生日期不详的用户填写年龄。

年龄单位：对于新生儿和只有月龄的儿童请注意选择年龄单位，默认为岁。

工作单位：填写患者的工作单位，如果无工作单位则可不填写。联系电话：填写患者的联系方式。

病例属于：在相应的类别前打√。用于标识病人现住地址与就诊医院所在地区的关系。

现住地址：至少须详细填写到乡镇（街道）。现住址的填写，原则是指病人发病时的居住地，不是户藉所在地址。

职业：在相应的职业名前打√。

病例分类：在相应的类别前打√。乙肝、血吸虫病例须分急性或慢性填写。

发病日期：本次发病日期。

诊断日期：本次诊断日期。

死亡日期：死亡病例或死亡订正时填入。

疾病名称：在作出诊断的病名前打√。

其他传染病：如有，则分别填写病种名称，也可填写不明原因传染病和新发传染病名称。

订正病名：直接填写订正后的病种名称。

退卡原因：填写卡片填报不合格的原因。

报告单位：填写报告传染病的单位。

报告人：填写报告人的姓名。

填日期：填写本卡日期。

备注：用户可填写一些文字信息，如传染途径、最后确诊非传染病病名等。

（2）传染病报告卡的传递

责任报告人将填写完整的传染病报告卡在规定时间内送达医务处值班室，值班员负责通知医院传染病报告专职人员。（若体系部队出现聚集疫情或特殊病例，医务处值班员须立即报告分管领导，待批准后通知患者所在单位的防疫机构。）医院传染病报告专职人员收集、检查、核对传染病报告卡，做好登记后，按照规定的时间和程序报告军区CDC和/或地方上一级CDC（特殊病例须经医院同意再行上报）。

2.紧急报告

（1）发生下列情况之一时，须作紧急报告：

①发生甲类传染病和乙类传染病中的艾滋病、肺炭疽、传染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感病人、疑似病人或病菌携带者； 85

②发生急性弛缓性麻痹（AFP）病例，常见的AFP包括：脊髓灰质炎；格林巴利综合征（感染性多发性神经根神经炎，GBS）；横贯性脊髓炎、脊髓炎、脑脊髓炎、急性神经根脊髓炎；多神经病（药物性多神经病，有毒物质引起的多神经病、原因不明性多神经病）；神经根炎；外伤性神经炎（包括殿肌药物注射后引发的神经炎）；单神经炎；神经丛炎；周期性麻痹（包括低钾性麻痹、高钾性麻痹、正常性麻痹）；肌病（包括全身型重症肌无力、中毒性、原因不明性肌病）；急性多发性肌炎；肉毒中毒；四肢瘫、截瘫和单瘫（原因不明）；短暂性肢体麻痹；

③聚集性发病，即同一集体机构或同一居住点在一个平均潜伏期内出现3例（含3例）同种传染病；

④发生乙、丙类传染病及其他传染病的暴发或流行；

⑤发生当地从未有过或国家已经宣布消失的传染病；

⑥发生症状相似的大批原因不明病人；

⑦发生大批或严重食物中毒；

（2）紧急情况报告方式、内容及时限

①发现上述（1）③--⑦情况时，责任疫情报告人必须立即电话报告医务处值班室，值班员记录报告内容，经医院专家组核实后，由医务处值班室在2小时内电话报告军区CDC和/或地方上一级CDC及卫生行政管理部门。紧急情况报告至少包括以下内容：疫情发生时间、单位、发病人数、发病经过、病例诊断及依据、病例情况、涉及人员数量和范围、已采取的措施和拟采取的措施、疫情发展预测等。

②发现（1）①时责任疫情报告人必须立即电话报告医务处值班室，并将填写完整的传染病报告卡送达医务处值班室；经医院专家组核实后， 86

由感染控制科在2小时内网络直报军区CDC、地方上一级CDC。

③一旦发现疑似急性弛缓性麻痹（AFP）病例（包括疑似脊髓灰质炎），立即电话报告地方上一级CDC，由其负责明确诊断和下一步报告工作。

3.定期报告

（1）《医院艾滋病病毒抗体检测数及阳性人数统计表》报告。每月5日以前上报上月《医院艾滋病病毒抗体检测数及阳性人数统计表》。该表由检验科负责人在每月3日前签名确认后送医务处，医务处审核后盖业务专用章，直报地方上一级CDC。原始资料保存3年，注意保密，非专职人员不得查阅相关资料，任何人未经被检测人允许不得向包括直系亲属在内的人员和无关机构泄露有关信息。

（2）肠道传染病旬报。每年4月1日至10月31日进行肠道传染病旬报告（零报告），即每月9日、19日、29日由传染科肠道门诊统计并向地方上一级CDC传真当旬医院肠道传染病统计表。原始资料由肠道门诊保存。

（3）急性弛缓性麻痹（AFP）病例。相关科室每月3日前将资料送达感染控制科（包括新生儿预防接种副反应），每月4日前由感染控制科将加盖医院医疗专用章的报表（含零报告），寄往地方上一级CDC。

4.突发公共卫生事件的报告

当某种传染病被确定按突发公共卫生事件管理时，责任疫情报告人发现可疑或疑似病例时必须立即电话报告医务处值班室，值班员立即报告院领导并组织医院专家组核实后，经院领导批准后上报。

（1）零报告

医院各哨点每日在规定时间内向医务处值班室报告并做好记 87

录。

医务处值班员按照有关要求向军区CDC和/或地方上一级CDC及卫生行政管理单位零报告，并做好报告记录。

（2）军队患者报告方法

对于临床诊断病例和实验室诊断病例属现役军人和文职干部，以及未移交地方的离退休人员的，要逐项填写《中国人民解放军传染病报告卡》，送达医务处值班室。值班员立即电话报告军区CDC疫情报告室，并根据有关要求通知患者所属部队的卫生防疫机构。《中国人民解放军传染病报告卡》在24小时内由医院传染病报告专职人员通过规定途径发出。

（3）地方患者报告方法

对于临床诊断病例和实验室诊断病例属地方人员者，按属地化管理要求，填写《中华人民共和国法定传染病报告卡》，并立即送医务处值班室，值班员通知医院传染病报告专职人员在规定时限内通过国家传染病报告专用网报告。

二、登记制度

医院各科室须建立门诊日志，住院登记簿，试验室检测（包括肺结核）结果登记本，放射科X线检查结果登记本，传染病报告登记本。所有登记项目要求字迹清楚，项目完整，各单位指定专人负责登记。具体要求：

1.医生将填写完整的传染病报卡在本单位进行登记

（1）门诊和急诊传染病病人由首诊医生按要求填写门诊日志登记本或急诊登记本和科室传染病报告登记本。

（2）住院传染病患者由床位医生按要求填写住院登记本和病区传染 88

病报告登记本。

2.门诊日志登记要求

门诊日志包括就诊姓名、性别、年龄、职业、住址、诊断、发病日期、就诊日期、初诊日期、复诊日期。由首诊医生记录，门诊部指定专人负责核查。

3.住院登记簿登记要求

住院登记簿包括姓名、性别、年龄、职业、住址、入院日期、出院日期、转归情况。由各病区办公护士负责，护士长负责核查。

4.试验室检测结果登记本登记要求

试验室须建立检测阳性登记本。内容包括姓名、性别、年龄、职业、住址、检验方法、阳性结果、检验日期，开单医生。由各单位指定专人登记和核查。

5.放射科X线检查结果登记本

放射科须建立X线检查结果登记本，并设专用胸部检查结果登记本。内容包括姓名、性别、年龄、职业、住址和电话、阳性结果、检验日期，开单医生、报告日期和报告人。由放射科指定专人登记和核查。

6.传染病报告登记本

各科室和病区须建立传染病报告登记本（军地患者分开登记）。内容包括：就诊日期、姓名（儿童另加家长姓名）、性别、年龄、职业、住址（须填写区县、街道或乡、巷或村、门牌）和联系电话、发病日期、诊断日期、诊断、报告日期和报告人。

三、管理制度

1.门急诊及各临床诊疗科室为责任报告单位，门急诊首诊医生、临床科室床位医生为责任疫情报告人，负责填写传染病报告卡。

2.医生发现要求上报的传染病病人或疑似病人必须立即按照规定的时限填写《中华人民共和国传染病报告卡》，严格执行责任疫情报告人负责制，任何人不得瞒报、缓报、谎报。

3.传染病报告卡内容须填写完整，准确，字迹清楚，报告人签名并加盖处方章。

4.科室须在规定时限内将传染病报告卡送达感染控制科。医院传染病报告专职人员在规定时限内按上级要求的途径分别将《中华人民共和国传染病报告卡》和《中国人民解放军传染病报告卡》报往军区CDC和/或地方上一级CDC，并做好医院的登统计工作。

医院感染病例报告制度

为了加强医院感染管理工作，有效预防和控制医院感染，确保医疗安全，根据国家和军队有关规定，特修订本制度。

一、散发病例报告制度

发现医院感染散发病例时，由经治医师报告科室医院感染控制小组，并在24小时之内填写《医院感染病例报告卡》报告医院感染控制科；在病人出院时在病历首页医院感染栏填写相关内容。

二、流行和暴发的报告制度

1.发现可疑医院感染局限性流行，即某科室出现3例及3例以上相同症状、相同疾病或相同病原体感染，包括2例或以上的新生儿感染和输液反应，特别是有高度传染性的感染、罕见的感染、多重耐药菌株感染,新生儿感染等（全国院感监测网的标准）。科室医院感染控制小组必须12小时内报告医院感染控制科，医院感染控制科核实后应于12小时之内报告医院感染管理委员会。

2.临检科微生物实验室一经发现上述可疑医院感染局限性流行情况，必须在12小时内报告医院感染控制科。

3.经调查证实发生以下情形时医院应于12小时内报告军区CDC和 /或地方上一级CDC。

（1）5例以上医院感染暴发；

（2）由于医院感染暴发直接导致患者死亡；

（3）由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。

4.确诊为传染病的医院感染，在报医院感染病例报告卡的同时按照国家和军队的有关规定加传染病报告卡。

三、特殊情况报告制度

发生以下情形时，必须立即电话报告医务处值班室，值班员立即报告院领导并组织医院专家组核实后，经院领导批准后按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求进行报告。

（一）10例以上的医院感染暴发事件；

（二）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；

（三）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。

医院感染暴发事件应急预案

一、目的和依据

为预防、控制和消除发生在我院的医院感染暴发事件及其造成的危害，指导和规范医院感染暴发的卫生应急处臵工作，保护病人和医务人员身体健康，根据国家卫生部《医院感染管理办法》、总后卫生部《军队医院感染管理规定》以及《江苏省医院感染暴发事件卫生应急处臵预案》等规定，结合本院实际，修订本预案。

二、基本概念

医院感染，是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。

医院感染暴发是指在医院或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。医院感染暴发可分为三种类型：

1.某一综合症的暴发。在医院感染暴发时，出现各类不同类型的感染，感染的病原体也可不同，但都有感染的典型症状，如高热、白细胞增高等，如消毒供应室灭菌不合格时，同一批“无菌包”引起病人不同部位的感染。

2.某一系统疾病的暴发。医院感染暴发时只出现一种感染性疾病，如泌尿系统感染等，但感染的病原体可能不同，如同一批注射器由于灭菌不合格，可导致不同病原体引起的不同部位感染。

3.某一病原体的暴发。由同种同型的病原菌引起的暴发，但感染类 93

型可以不同，既有呼吸道感染，也可有手术切口的感染，如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌所致感染的流行暴发，可引起病人各个部位的感染。包括某种耐药性质粒在病原体中传播而导致感染的流行暴发。

三、适用范围

本预案适用于我院医院感染暴发事件的卫生应急处臵工作。

四、医院感染流行暴发的报告程序

1.当疑有或出现医院感染暴发流行趋势时，经治医师应及时向本科医院感染监控小组负责人( 科主任)报告，并立即填写医院感染病例报告卡报告感染控制科，感染控制科接到报告后应立即报告医务处值班室。

2.医务处值班员接到报告后，应立即报告医务处主任、护理部主任和分管院长。

3.经调查证实出现医院感染流行时，医院应于24小时内报告分部卫生处。

4.确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定向军区CDC和/或地方上一级CDC报告。

五、报告内容

医院感染暴发事件的报告内容包括：报告时间、报告人、报告单位（联系人姓名、电话）医院感染暴发时间、医院感染暴发病例数量及死亡人数、主要临床表现、医院感染暴发的可能原因、医院感染病例处臵情况及控制措施、事件的发展趋势、下一步工作计划等。

六、出现医院感染流行或暴发趋势时采取的应急措施

（一）调查与判断：证实流行或暴发

1.医院感染委员会必须立即进行流行病学调查。

2.临床科室医院感染监控小组必须及时查找原因，对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算催患率，（病例可分为“确诊”、“假定”、“可疑”等不同等级，“原发”和“二代”等不同水平）。

（二）查找感染源和引起感染的因素：医院感染控制专家组应对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。视医院感染疾病的特点，可选择病人、接触者、医务人员和陪护人员的各种分泌物、血液、体液、排泄物和组织为标本，同时还应对有关环境和物品等采样，尽快查明感染源。对感染病人及周围人群进行流行病调查，根据疾病的特点分析可能的感染途径，对感染病人、疑似病人、病原携带者及其密切接触者进行追踪调查，以确定感染途径。

（三）制定和组织落实有效的控制措施

1.加强行政领导，启动突发事件应急预案，成立紧急抢救专家组，执行监控措施组织抢救，调查和善后工作。

2.医院感染控制专家组应分析原因，制定控制措施；随着调查不断获得新的发现，结合实验室检查结果，及时调整控制措施。最终通过控制感染源、切断传播途径、保护易感人群达到控制医院感染暴发的目的。

3.控制感染源：临床科室应积极采取相应的治疗措施，必要时进行隔离，降低感染率，减少死亡率。

4.切断感染途径保护易感人群：根据感染途径对感染流行或暴发区域进行针对性消毒处理，必要时隔离甚至暂停收治病人以免暴发流行进一步扩大。严格遵循标准预防，加强消毒隔离和医务人员职业防护措施。

5.在调查处臵结束后，评估事件，及时总结经验教训，制定医院今 95

后的防范措施。

七、应急终止

（一）终止条件

1.医院感染暴发事件的隐患或相关危险因素被消除。

2.最后一例医院感染传染病例发生后，经过最长潜伏期无新的病例出现。

（二）终止程序

医务处组织医院感染专家组对医院感染暴发事件进行评估，提出终止应急的建议，报请医院感染暴发事件应急处臵领导小组批准后宣布，并报告分部卫生处备案。

八、附件：医院感染暴发事件分级

医院感染暴发事件分级

1．特别重大医院感染暴发事件（Ⅰ级）

对影响或后果特别重大的医院感染暴发事件由国务院卫生行政部门认定为特别重大医院感染暴发事件（Ⅰ级）。

2.重大医院感染暴发事件（Ⅱ级）

有下列情形之一的为重大医院感染暴发事件（Ⅱ级）：

（1）发生甲类传染病、肺炭疽医院感染病例或传染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感医院感染疑似病例；

（2）发生20例及以上的医院感染暴发病例；

（3）由于医院感染暴发导致10人及以上人身损害后果；

（4）由于医院感染暴发直接导致患者死亡；

（5）医院感染暴发事件波及二所以上医院；

（6）省级以上卫生行政部门认定的其他重大医院感染暴发事件。

3．较大医院感染暴发事件（Ⅲ级）

有下列情形之一的为较大医院感染暴发事件（Ⅲ级）：

（1）发生10～19例医院感染暴发病例；

（2）发生除甲类传染病外的法定传染病医院感染病例；

（3）由于医院感染暴发导致3-9人人身损害后果；

（4）市级以上卫生行政部门认定的其他较大医院感染暴发事件。 97

4．一般医院感染暴发事件（Ⅳ级）

有下列情形之一的为一般医院感染暴发事件（Ⅳ级）：

（1）发生5～9例医院感染暴发病例；

（2）由于医院感染暴发导致3人以下人身损害后果；

（3）区级以上卫生行政部门认定的其他一般医院感染暴发事件。 98

一般诊疗用品消毒制度

一般常规使用的诊疗用品（如体温表、听诊器、血压计袖带、压舌板、开口器、舌钳子、吸引器、引流瓶、胃肠减压器、氧气湿化瓶、呼吸机及麻醉机的螺纹管、氧气面罩、麻醉口罩、扩阴器等），包括接触皮肤及浅表体腔、粘膜的器材。

一、接触未破损皮肤的器具清洁与消毒要求

1.接触皮肤的一般诊疗用品如血压计袖带、听诊器应保持清洁,若有污染应随时以清洁剂与水清洁。

2.血压计袖带若被血液、体液污染应在清洁的基础上使用含有效氯250mg/L∽500mg/L的消毒剂浸泡30min后再清洗干净,晾干备用。

3.听诊器可在清洁的基础上用乙醇擦拭消毒。

4.腋下体温表每次用后应在清洁基础上选用75%乙醇或含有效氯500mg/L∽1000mg/的消毒剂浸泡30min或过氧乙酸1000mg/L浸泡10min--30min后,清水冲净,擦干,清洁干燥保存备用。

二、接触未破损粘膜的器具清洁与消毒要求

接触未破损粘膜的器具如：扩阴器、开口器、舌钳子、压舌板、口表、肛表等器具,用后应行清洗去污、擦干。耐高温的器具如扩阴器、开口器、舌钳、压舌板可选择压力蒸汽灭菌后清洁干燥保存备用。不耐高温的器具如口表、肛表等可在清洁的基础上采用75%乙醇或含氯消毒剂500mg/L浸泡30min或过氧乙酸1000mg/L浸泡10min∽30min后,清水擦净,擦干,清洁干燥保存备用。

三、通过管道间接与浅表体腔粘膜接触的器具清洁与消毒要求通过管道间接与浅表体腔粘膜接触的器具如氧气湿化瓶、呼吸机和麻醉机的螺纹管、氧气面罩、麻醉口罩、胃肠减压器、吸引器、引流瓶等器具可在清洁的基础上用下述方法消毒：

1.耐高温的管道与引流瓶可采用压力蒸汽灭菌。

2.不耐高温的部分可清洁后浸泡在含氯消毒剂500mg/L浸泡30min后,清水冲净,晾干,清洁干燥封闭保存备用。

3.有条件的可采用洗净消毒装臵进行洗净，80℃∽93℃消毒、烘干自动完成,清洁干燥封闭保存备用。

四、分枝杆菌、经血传播病原体污染器具的消毒灭菌要求

分枝杆菌、炭疽菌、气性坏疽杆菌、肝炎病毒、人类免疫缺陷病毒等感染的病人污染的器具应先采用含氯消毒剂1000mg/L∽2000mg/L浸泡30min∽45min后,清水冲净,擦干并按下述要求处臵：

1.耐高温的管道与引流瓶、开口器、舌钳、压舌板等可采用压力蒸汽灭菌。

2.不耐高温的部分可在清洁后再次浸泡在含有效氯消毒剂1000mg/L∽2000mg/L浸泡30min∽60min后,清水冲净,晾干,清洁干燥封闭保存备用。

3.有条件的可直接放臵在洗净灭菌装臵内洗净灭菌依次完成,可有效的减少环境污染及保护医务人员。

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隔离制度

一、隔离原则

1.在标准预防的基础上，根据疾病的传播途径（接触传播、飞沫传播、空气传播和其他途径传播），结合实际情况，采取相应的预防措施。

2.一种疾病可能有多种传播途径时，应在标准预防的基础上，采取相应传播途径的隔离与预防。

3.隔离病室应有隔离标志，并限制人员的出入。黄色为空气传播的隔离标志，粉色为飞沫传播的隔离标志，蓝色为接触传播的隔离标志。

4.传染病患者或可疑传染病患者应安臵在单人隔离房间。

受条件限制时同种病原体感染的患者可安臵于一室。

二、隔离的管理要求

1．建筑布局符合医院卫生要求，并应具备隔离预防的功能，区域划分明确、标识清楚。

2．各科室应严格预防制度并实施。

3．隔离的实施应遵循“标准预防” 和“基于疾病传播途径的预防”的原则。

4．加强传染病患者的管理，包括隔离患者，严格执行探视制度。

5. 采取有效措施，管理感染源、切断传播途径和保护易感人群。

6. 加强医务人员隔离与预防知识的培训，为其提供合适的、必要的防护用品，掌握常见传染病的传播途径、隔离方式和防护技术，熟练掌握操作规程。

101

7．医务人员的手卫生按手卫生规范执行。

8．隔离区域的消毒符合有关规定。

三、建筑布局隔离要求

1.分区要求

根据患者获得感染危险性的程度，医院用房分为4个区域。：低危险区域包括行政管理区、教学区、图书馆、生活服务区等；中等危险区域包括普通门诊、普通病房等；高危险区域包括感染性疾病科（门诊、病房）等；极高危险区域包括手术室、重症监护病房、器官移植病房等。

2．隔离要求

要明确服务流程，保证洁、污分开，防止因人员流程、物品流程交叉导致污染。根据建筑分区的要求，同一等级分区的科室宜相对集中，高危险区的科室宜相对独立，宜与普通病区和生活区分开。通风系统应区域化，防止区域间空气交叉污染。应按照国家手卫生规范（WS/T313）的要求，配备合适的手卫生设施。

四、不同传播途径疾病的隔离要求

1．标准预防是针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。包括手卫生,根据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜或防护面屏,以及安全注射。也包括穿戴合适的防护用品和处理患者环境中污染的物品与医疗器械。

标准预防基于的原则：视患者的血液、体液、分泌物(不包括汗液)、非完整皮肤和粘膜均可能含有感染性因子。

2.空气传播的隔离与预防

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2.1患者隔离要求

①无条件收治时，尽快转送至有条件收治呼吸道传染病的医疗机构，注意转运过程中医务人员的防护。

②当患者病情允许时，佩戴外科口罩，定期更换；并限制其活动范围。

③严格空气消毒。

2.2医务人员的防护要求：

①应严格按照区域流程，在不同的区域，穿戴不同的防护用品，离开时按要求摘脱，并正确处理使用后物品。

②进入确诊或可疑传染病患者房间时，应戴帽子、医用防护口罩；进行可能产生喷溅的诊疗操作时，应戴护目镜或防护面罩，穿防护服；接触患者及其血液、体液、分泌物、排泄物等物质时应戴手套。

③防护用品使用的具体要求遵循相应规定。

3.飞沫传播的隔离与预防

3.1患者隔离要求:

①减少患者转运，当需要转运时，医务人员应注意防护。

②患者病情允许时，应戴外科口罩，并定期更换。应限制患者的活动范围。

③患者之间、患者与探视者之间相隔距离1m以上，探视者应戴外科口罩。

④加强通风，或进行空气的消毒。

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3.2医务人员的防护要求：

①严格按照区域流程，在不同的区域，穿戴不同的防护用品，离开时按要求摘脱，并正确处理使用后物品。

②与患者近距离（1m以内）接触，须戴帽子、医用防护口罩；进行可能产生喷溅的诊疗操作时，应戴护目镜或防护面罩，穿防护服；当接触患者及其血液、体液、分泌物、排泄物等物质时应戴手套。防护用品使用的具体要求应遵循有关规定。

4．接触传播的隔离与预防

4.1患者隔离要求：

①限制患者的活动范围。

②减少转运；如需要转运时，应采取有效措施，减少对其他患者、医务人员和环境表面的污染。

4.2医务人员的防护：

①接触隔离患者的血液、体液、分泌物、排泄物等物质时，应戴手套；离开隔离病室前，接触污染物品后应摘除手套，洗手和/或手消毒。手上有伤口时应戴双层手套。

②进入隔离病室，从事可能污染工作服的操作时，须穿隔离衣；离开病室前，脱下隔离衣，按要求悬挂，每天更换清洗与消毒；或使用一次性隔离衣，用后按医疗废物管理要求进行处臵。接触甲类传染病应按要求穿脱防护服，离开病室前，脱去防护服，防护服按医疗废物管理工作要求进行处臵。

5.急性传染性非典性肺炎、人感染高致病性禽流感的隔离

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5.1患者隔离要求：

①将患者安臵于有效通风的隔离病房或隔离区域内，必要时臵于负压病房隔离。

②严格限制探视者；如需探视，探视者应正确穿戴个人防护用品，并遵守手卫生规定。

③限制患者活动范围，离开隔离病房或隔离区域时，须戴外科口罩。 ④减少转运；当需要转运时，医务人员应注意防护。

5.2医务人员的防护：

①医务人员须经过专门的培训，掌握正确的防护技术，方可进入隔离病区工作。

②严格按防护规定着装。不同区域应穿不同服装，且服装着色应有区别或有明显标志。

③隔离区工作的医务人员应每日监测体温两次，体温超过37.5℃及时就诊。

④医务人员应严格执行区域划分的流程，按程序做好个人防护，方可进入病区，下班前应淋浴、更衣后，方可离开隔离区。 105

医疗事件防范处理预案

第一章总则

第一条依据国务院公布的《医疗事故处理条例》,国家、军队及南京市的有关规定，本着重在预防、主动应对的原则制定《医院医疗事件防范及处理预案》(以下简称《预案>》)。

第二条医务人员在医疗活动中应当严格遵守有关法律、行政法规、部门规章、诊疗护理规范及常规和医院的规章制度，避免医疗事件发生。

第二章医疗事件防范预案

第三条全体医务人员要认真学习《医疗事故处理条例》、《军队医疗护理差错处理规定》及有关配套文件，明确岗位职责，强化法规意识，提高业务技能，规范医疗行为，防范医疗事故和医疗护理差错，确保医疗安全。

第四条加强培训教育，增强防范意识。

培训对象：

(一)目前在职的全体医务人员；

(二)每年新分配入院工作的医务人员；

(三)研究生、进修生和实习生；

培训内容：

(一)《医疗事故处理条例》、《军队医疗护理差错处理规定》及相关 106

法律法规；

(二)国家和军队的诊疗护理规范及常规；

(三)医院各项规章制度。

培训方式：

(一)医院集中时间以科室为单位对所有在职人员进行专门的培训和学习；

(二)对每年新入院工作的医务人员进行专门培训，考试合格后才能获得上岗资格；

(三)每年进行一次医疗缺陷剖析讲评，一次医疗事故、医疗护理差错的防范与处理有关知识考核。

第五条各科室要严格执行值班及交接班制度、首诊负责制、查房制度、查对制度、危重病人抢救制度、会诊制度、术前讨论制度、疑难及死亡病例讨论制度等主干医疗制度和有关管理规定，保证医疗护理质量。

第六条医务人员应当严格按规范如实书写病历；严禁伪造、销毁病历；因抢救急危患者未能及时书写病历的，应在抢救后6小时内据实补记，并加以注明(详见《病历书写基本规范》)。

第七条在病历流通过程中，各部门必须实行严格的签收登记制度，妥善保管，杜绝病历遗失现象。

第八条各科室特别是一些高风险科室，要根据医院下发的各项规章制度，针对科室的工作特点和以往的经验教训，制定本科室医疗事故、医疗护理差错防范和处理的实施细则。

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第九条严格持证上岗制度，医、药、护、技人员(含研究生)必须持有相关资格证书、执照或上岗证并完成注册等规定手续，没有相关证件或手续不全，不得独立上岗。

第十条对仪器设备、医用耗材和其它医疗用品实行严格的准入制度，并要求各证齐全；采购时实行集中招标，未经医院批准的仪器设备、医用耗材和其它医疗用品不得进入临床使用。

第十一条对新技术、新项目的临床应用实行申报审批制度，严禁任何个人和科室未经批准擅自开展新技术、新项目(详见《八一医院新技术、新项目申报审批制度》)。

第十二条实行综合绩效管理责任制和定期考核制。对医疗事故的防范和处理实行科室主任负责制。医院进一步完善各级各类人员任期考评制度，把医疗事故的防范与处理作为对科室和个人进行考评的重要内容，结合季度质量考评，奖优罚劣。

第十三条制定和完善告知制度。医务人员应当将患者的病情、各种可能引起不良后果的有创诊断及治疗等都必须进行告知(详见《病情告知、手术和创伤性检查签字制度》)。

第三章医疗事件处理预案

第十四条处理医疗事件应当遵循公开、公平、公正、及时、便民的原则，坚持实事求是的科学态度，做到事实清楚、定性准确、责任明确、处理恰当。

第十五条医院设立医患沟通办公室，负责医疗事件的接待和处理，并提供咨询服务。明确医疗事件处理程序，制定办公室的岗位职责(详见 108

《八一医院医患沟通办公室组织机构及程序》)。

第十六条上班时间对医疗事件和争议的投诉由医疗值班室和医患沟通办公室负责，非班时间由医疗值班室负责。在接受患者投诉过程中，要求接待人员认真负责，积极调查，妥善处理，尽量使矛盾得到缓解，科室主任、主诊（技术）组长及当事人应积极参与并全力配合。应妥善保管相关的医疗文书和物证等原始证据，并将重大纠纷及处理进展及时向院、处领导和值班首长报告。

第十七条对患方提出的有关护理工作、医德医风、院务保障问题，分别由护理部、政治处、院务处负责处理，其他部门协助。

第十八条医务人员在医疗活动中发生医疗事件，按主诊（技术）组长、科室领导（护士长）、医务处或护理部、医疗事件应急处臵领导小组（必要时）、院领导的程序迅速报告，必要时可越级直接报告，并采取有效措施防止损害扩大。科室在2小时内以书面方式报告医务处或护理部（书面报告内容:患者病情摘要、当事人的陈述、科室讨论的初步意见）。

第十九条医院病案室负责为患者、直系亲属或其代理人(受托人)复印客观病历资料。

(一)复印前由患者、直系亲属或其代理人(受托人)填写《病历复印申请表》，由医务处审核签字，并交纳复印费用；

(二)复印时医患双方必须同时在场；

(三)复印完毕后，病案室的工作人员应在复印资料上加盖八一医院复印病历专用章。

第二十条对疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，由医患双方共同对现场实物进行封存和启封，并填写《八一医院医疗事故 109

争议实物封存单》，封存的实物由医院保管；需要检验的，应当由双方共同制定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验；双方无法共同指定时，由卫生行政部门指定。

疑似输血引起不良后果，需要对血液进行封存及保留的，由医院通知提供该血液的采供血机构派员到场。

第二十一条患者死亡后有医疗事件争议的，应说服患方及时将尸体暂存于太平间，并应尽量动员家属同意尸检，具体程序按《医疗事故处理条例》的有关内容执行，并由科室填写《尸检申请书》，死者家属填写《尸检同意书》。如死者家属拒绝尸检，应签字留证。

第二十二条医院积极与患方进行协商解决争议；对未能协商解决的，应积极引导患方进行行政调解、司法诉讼、申请医疗事故鉴定。如有赔偿，由医患双方签订协议书，严禁各科室及医务人员与患者及其家属私自了结医疗事故争议。

第二十三条发生医疗事件争议后，患方拒绝与医院协商解决，采取极端行为（封堵医院大门、挂横幅设灵堂、冲击办公场和医疗场所、威胁侮辱殴打医务人员等）时，应立即报警，同时组织人员维护正常医疗秩序、保护医务人员不受侵犯。

第二十四条医疗事件定性后，医院将根据具体情况，对有责任的科室和个人进行相应的处理(详见《医院医疗事件处理办法》)。

第二十五条科室必须对医疗事件进行认真讨论，找出薄弱环节及其原因，提出整改措施。医院将定期召开医疗缺陷分析讨论会，对全院的医疗缺陷进行分析、总结和讲评。

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医疗事件处理办法

第一章总则

第一条为进一步规范医疗事故、纠纷、缺陷处理程序，强化医疗质量管理，根据国家和军队《医疗事故处理条例》、《中国人民解放军纪律条令》等有关规定，结合本院实际情况，制定本办法。以下简称《办法》。

第二条本《办法》所称的“医疗事件”，是指科室及当事人在医疗活动中发生的医疗缺陷，医疗差错、医疗纠纷和医疗事故的统称。“医疗缺陷”，是指科室及当事人在医疗活动中，因行为不当引起的不良医疗结果。“医疗差错”，是指科室及当事人在医疗活动中的错误医疗行为，根据导致不良后果的程度分为严重差错和一般差错。“医疗纠纷”，是指患方对疾病诊疗过程、结果不满，要求追究医方责任或赔偿损失，需经反复协商、行政调解、技术鉴定或法律裁决的医疗事件。“医疗事故”，是指科室及当事人在医疗活动中，因违反规定或技术原因造成患者身体伤害，经医疗事故技术鉴定委员会认定构成医疗事故的医疗事件。

第三条医院设立医疗事件技术鉴定委员会，聘请院内外专家建立技术鉴定专家库，医务处为日常办事机构，负责医疗事件技术鉴定和医疗差错评定的组织协调工作。成立医疗事件应急处臵领导小组，负责突发医疗事件的情况处臵。

第四条医疗事件及缺陷责任人、责任科室、责任部门及领导的概念。

主要责任人：其行为与医疗事件及缺陷的不良后果之间有直接因果关系，起主要作用的人员。

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次要责任人：其行为与医疗事件及缺陷的不良后果之间有因果关系，起次要作用的人员。

责任科室：与医疗事件及缺陷的不良后果相关的科室。

责任部门及领导：与医疗事件及缺陷相关的主诊（技术）组长、科室领导、机关职能部门和医院领导。

由多个科室或多种因素引发的医疗事件及缺陷，由医疗事件鉴定委员会确定相关科室及人员的责任。主诊（技术）组长对本组所发生的医疗事件及缺陷应承担重要责任。

第二章处理程序

第五条医务人员在医疗活动中发生医疗事件，按主诊（技术）组长、科室领导（护士长）、医务处或护理部、医疗事件应急处臵领导小组（必要时）、院领导的程序迅速报告，必要时可越级直接报告，并采取有效措施防止损害扩大。科室在2小时内以书面方式报告医务处或护理部（书面报告内容:患者病情摘要、当事人的陈述、科室讨论的初步意见）。

第六条医务处或护理部及时组织，调查核实医疗事件及缺陷的详细情况，科主任、主诊（技术）组长及当事人应积极主动参与医疗事件处理。

第七条当医疗纠纷严重干扰医院正常秩序，面临人员伤害、财产损失威胁时，启动医疗事件应急处臵程序。

第八条科室对发生的医疗事件要及时进行认真分析讨论，吸取经验教训，提出防范措施和处理意见，以书面形式报医务处或护理部（重大纠纷随时上报，一般纠纷一周内上报）。

112

第九条发生等级医疗事故、重大纠纷、150000元以上赔偿和符合纪律处分条件的，所在支部要研究提出处理建议，由职能部门拿出处理意见，经医院常委会研究决定；较大纠纷、严重差错和150000至50000元赔偿的处理，由职能部门拿出处理意见，经医院办公会研究决定；一般纠纷、差错和50000元以下赔偿的，由职能部门按规定执行。

第三章处理原则

第十条处理医疗事件，遵循公平、公正、及时的原则，坚持实事求是的科学态度，做到事实清楚、定性准确、责任明确、处理恰当。

第十一条对需追究法律责任的医疗事件，按法律途径处理。需纪律处分的，由医院或报请上级有关部门处理。

第十二条发生医疗事件的聘用制医务人员、文职人员、进修生、实习生，按相关规定处理。

第十三条有下列情形之一的，加重行政处罚，提高经济处罚标准，增加承担经济损失比例。

（一）二级（含二级）以上医疗事故；

（二）造成恶劣影响或造成高额赔偿的（严重干扰医院秩序，造成人员伤害及财产损失，严重损害医院声誉，赔偿超过100000元等）；

（三）严重违反医院医疗制度、医疗护理操作常规，不履行本级岗位职责的；

（四）屡次发生和明知故犯的；

（五）不配合处理或态度恶劣的；

113

（六）隐瞒不报的；

第十四条有下列情形之一的可从轻处理。

（一）存在难以预见或难以避免的客观原因的；

（二）主动报告，积极配合处理，减轻患者伤害程度的；

（三）经批准从事风险性较强的创新性项目的；

第十五条主动发现、及时上报医疗缺陷，未造成不良影响和经济赔偿，并及时总结经验教训，对安全防范有警示指导意义的，给予适当奖励。

第四章行政、经济处罚

第十六条构成等级医疗事故的，除需追究法律责任外，给予下列处罚。

（一）一、二级医疗事故

主要责任人：推迟1个等级年限调整专业技术等级，推迟2年调整专业技术职务，停止手术（技术操作）1年，停止处方权6个月，停止行政职务1年，取消主诊组长资格1年，扣除岗位管理奖1年，停发奖金6个月，按比例承担经济损失。

次要责任人：推迟1年调整专业技术等级和专业技术职务，停止手术(技术操作)6个月，停止处方权3个月，扣除岗位管理奖6个月，停发奖金3个月，按比例承担经济损失。

主诊（技术）组长：一般按主要责任人处罚，如确有特殊原因，按次要责任人处罚。

114

科主任（护士长）：承担主、次要责任的，按相应规定处罚；承担领导责任的，扣除岗位管理奖6个月，停发奖金3个月。

机关职能部门及院领导：扣除有直接管理责任的部门领导和具体责任人岗位管理奖3个月，停发奖金1个月；扣除院长和分管副院长岗位管理奖1个月，停发奖金1个月。

主要责任人为军人的，对照纪律条令，给予纪律处分；主要责任人为文职人员、聘用制医务人员的，赔偿经济损失并解除聘用合同。

（二）三级医疗事故

主要责任人：扣除岗位管理奖6个月，停发奖金3个月，按比例承担经济损失。

次要责任人：扣除岗位管理奖3个月，停发奖金2个月，按比例承担经济损失。

主诊（技术）组长：一般按主要责任人处罚，如确有特殊原因，按次要责任人处罚。

科主任（护士长）：承担主、次要责任的，按相应规定处罚；承担领导责任的，扣除岗位管理奖2个月，停发奖金1个月。

机关职能部门：扣除有直接管理责任的部门领导岗位管理奖1个月，停发奖金1个月。

（三）四级医疗事故

主要责任人：扣除岗位管理奖3个月，停发奖金2个月，按比例承担经济损失。

次要责任人：扣除岗位管理奖2个月，停发奖金1个月，按比例承 115

担经济损失。

主诊（技术）组长：一般按主要责任人处罚，如确有特殊原因，按次要责任人处罚。

科主任（护士长）：承担主、次要责任的，按相应规定处罚；承担领导责任的，扣除岗位管理奖1个月，停发奖金1个月。

第十七条未构成医疗事故，但构成医疗纠纷赔偿的，给予下列处罚。

（一）造成恶劣影响、赔偿超过200000元的

主要责任人：推迟1年调整专业技术等级和专业技术职务，停止手术（技术操作）3个月，停止处方权3个月，停止行政职务6个月，取消主诊组长资格6个月，给予纪律处分，扣除岗位管理奖6个月，按比例承担经济损失。

次要责任人：推迟1年调整技术等级和专业技术职务，停止手术（技术操作）2个月，停止处方权2个月，扣除岗位管理奖2个月，按比例承担经济损失。

主诊（技术）组长：一般按主要责任人处罚，如确有特殊原因，按次要责任人处罚。

科主任（护士长）：承担主、次要责任的，按相应规定处罚；承担领导责任的，扣除岗位管理奖1个月，停发奖金1个月。

除按规定处罚外，文职人员改为聘用制人员，聘用制医务人员解除合同。

（二）赔偿100000至200000元的

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主要责任人：扣除岗位管理奖4个月，按比例承担经济损失。次要责任人：扣除岗位管理奖1个月，按比例承担经济损失。主诊（技术）组长：一般按主要责任人处罚，如确有特殊原因，按次要责任人处罚。

科主任（护士长）：承担主、次要责任的，按相应规定处罚；承担领导责任的，停发奖金1个月。

（三）赔偿50000至100000元的

主要责任人：扣除岗位管理奖3个月，按比例承担经济损失。次要责任人：扣除岗位管理奖1个月，按比例承担经济损失。主诊（技术）组长：一般按主要责任人处罚，如确有特殊原因，按次要责任人处罚。

科主任（护士长）：承担主、次要责任的，按相应规定处罚；承担领导责任的，扣除岗位管理奖1个月。

（四）赔偿少于50000元的

主要责任人：扣除岗位管理奖2个月，按比例承担经济损失。次要责任人：按比例承担经济损失。

主诊（技术）组长：一般按主要责任人处罚，如确有特殊原因，按次要责任人处罚。

科主任（护士长）：承担主、次要责任的，按相应规定处罚；承担领导责任的，扣除岗位管理奖1个月。

（五）未构成赔偿，但经院内医疗事件技术鉴定有责任的 117

主要责任人：扣除岗位管理奖1个月。

科主任（护士长）：扣除岗位管理奖1个月。

第十八条构成医疗差错的，给予下列处罚。

（一）严重差错

主要责任人：扣除岗位管理奖2个月，停发奖金1个月，按比例承担经济损失。

次要责任人：停发奖金1个月，按比例承担经济损失。

主诊（技术）组长：一般按主要责任人处罚，如确有特殊原因，按次要责任人处罚。

科主任（护士长）：停发奖金1个月。

（二）一般差错

主要责任人：扣除奖金1个月，按比例承担经济损失。

次要责任人：扣除岗位管理奖1个月，按比例承担经济损失。主诊（技术）组长：一般按主要责任人处罚，如确有特殊原因，按次要责任人处罚。

科主任（护士长）：扣除岗位管理奖1个月。

第十九条因诊疗不当或服务质量不高等原因造成赔偿金额100000元以上或给医院声誉产生较大负面影响的责任科室，取消当年年终评优评先和达标资格；主要责任人，取消当年评优评先资格。

第五章承担经济损失

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第二十条因医疗事件及缺陷或其他原因造成医院经济损失者，责任人按下列比例承担经济损失（主要责任人和次要责任人按8：2承担）。

（一）经济损失≤10000，责任人承担25%。

（二）经济损失>10000、≤50000，10000元按第二十条第一款执行，剩余部分责任人承担20%。

（三）经济损失>50000、≤100000，50000元按第二十条第二款执行，剩余部分责任人承担15%。

（四）经济损失>100000、≤150000，100000元按第二十条第三款执行，剩余部分责任人承担12%。

（五）经济损失>150000，150000元按第二十条第四款执行，剩余部分个人承担10%。

第六章附则

第二十一条未引起医疗纠纷的医疗缺陷，一旦发现并查实，由医院医疗事件技术鉴定委员会根据《医疗事故处理条例》、《医疗事故分级标准》和《军队医疗护理差错处理规定》进行鉴定后，按照上述条款处理。

第二十二条本办法适用于全院医务人员。

第二十三条本办法由医务处负责解释。

第二十四条本办法自正式颁布之日起施行。

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医疗风险防范和控制管理办法

医疗风险指卫生技术人员在从事医疗活动的过程中存在的对患方或医方造成伤害的危险因素。对患方是指存在于整个医疗服务过程中，可能会导致损害或伤残事件的不确定性，以及可能发生的一切不安全事件。对医院是指在医疗服务过程中发生医疗失误或过失导致的不安全事件的风险。因其存在不确定性且与医疗质量有密切联系，故根据国家和军队有关法律法规，医院制定本制度以最大限度规避风险，构建和谐医患关系。

一、医疗管理方面

1、因医院内部对各专业的人力、技术、设备配臵等不同，客观上会造成对某些疾病诊治水平的差异，故医院界定有关专业疾病收治范围进行专业准入规范，各临床科室均须严格按照收治范围诊疗患者。

2、对科室手术级别和人员资质进行规范，并由医院统一按照规划分配名额，各临床科室要严格执行手术分级制度，并落实手术准入制度。特别在ICU、门急诊等关键科室的人力和设备配臵也要按照医院部署开展诊疗工作，避免出现漏洞或制度缺陷

3、医院统一医疗、护理流程，制定各项诊疗操作规范，强化环节控制。

4、保障医疗信息通畅，强化问题逐级上报机制，杜绝出现医疗问题后隐瞒不报现象，加强不良事件防范力度，规避同一问题重犯的风险。

二、医务人员能力和道德培养

医务人员是医疗活动的主体，是降低医疗风险的基本要素，提高医 120

务人员的综合素质，规范的医疗行为以及强化全员参与意识，对于降低医疗风险和提高医疗质量有着举足轻重的意义。

医院要定期组织医务人员业务培训和医德教育，通过分析讨论，批评教育和学习培训，以及必要的按章处罚来提高全院职工风险防范和持续质量改进的意识和能力。

三、设施问题

1、抢救设备必需定期检查、维护并务必有记录，使其永远处于备用正常运行状态。一旦抢救病人过程中设备出现故障，尤其是呼吸机、麻醉机、喉镜、吸痰器等等，容易导致严重后果。对于电源插座之类都应列入定期检查和维护项目之中。

2、实验设备故障导致检查报告有误。错误报告可能会引导临床医师判断失误，需定期检修维护实验设备。

四、医疗风险防范管理的监控程序

深刻地认识那些可能影响组织目标实现的医疗风险以及现有医疗风险控制措施的充分性和有效性，为确定最合适的医疗风险应对方法奠定基础。

1、医疗风险识别

医疗风险识别是发现、认可并记录医疗风险的过程。目的是确定可能影响系统或组织目标得以实现的事件或情况。一旦医疗风险得以识别，组织应对现有的控制措施（人员、过程和系统等）进行识别。医疗风险识别过程包括识别那些可能对目标产生重大影响的医疗风险源、影响范围、事件及其原因和潜在的后果，及组织因素也应被纳入医疗风险识别的过程中。

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2、医疗风险分析

医疗风险分析是确定医疗风险是否需要处理以及最适当的处理策略和方法。医疗风险分析要考虑导致医疗风险的原因和医疗风险源、医疗风险后果及其发生的可能性，识别影响后果和可能性的因素，还要考虑现有的医疗风险控制措施及其有效性。然后结合医疗风险发生的可能性及后果来确定医疗风险水平。一个医疗风险事件可能产生多个后果，从而可能影响多重目标。医疗风险分析通常涉及对医疗风险事件潜在后果及相关概率的估计，以便确定医疗风险等级。

3、后果分析

后果分析可确定医疗风险影响的性质和类型。某个事件可能会产生一系列不同严重程度的影响，也可能影响到一系列目标和不同利益相关者。在明确环境信息时，就应当确定所需要分析的后果的类型和受影响的利益相关者。后果分析可以有包括从结果的简单描述到制定详细的数量模型等多种形式。应包括：考虑现有的后果控制措施，并关注可能影响后果的相关因素；将医疗风险后果与最初目标联系起来；对马上出现的后果和那些经过一段时间后可能出现的后果两种情况要同等重视；不能忽视次要后果，例如那些影响附属系统、活动、设备或组织的次要后果。

4、不确定性及敏感性因素

在医疗风险分析过程中经常会涉及到相当多的不确定性因素。认识这些不确定性因素对于有效地理解并说明医疗风险分析结果是必要的。应尽可能充分阐述医疗风险分析的完整性及准确度。如有可能，应识别不确定性因素的起因。敏感的参数及其敏感度应予以说明。

五、医疗风险发生后监控和管理流程

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1、首先确认发生的事实;

2、重点发现体制上、流程上、制度上的缺陷或漏洞;

3、投入人、财、物力解决问题以及采取有针对性的培训;

4、修订完善医疗缺陷防范管理条例并坚持落实规范和标准;

5、制定质量检查标准项目并选项检查。

管理人员的工作职责是设计管理程序、监测管理过程、收集分析资料、持续质量改进。

六、监督和检查

作为医疗风险管理过程的组成部分，医院有关职能部门应定期对医疗风险与控制进行监督和检查，以确认医疗风险评估的结果符合实际经验，医疗风险评估技术被正确使用，医疗风险应对有效。

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医疗技术准入管理制度

一、为加强医疗技术管理，促进卫生科技进步，提高医疗服务质量，保障人民身体健康，根据《医疗机构管理条例》等国家及军队有关法律法规，结合我院实际情况，制定本医疗技术准入管理制度

二、凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，均应严格遵守本管理制度。

三、新医疗技术分为以下三类

1、探索使用技术，指医疗机构引进或自主开发的在国内尚未使用的新技术。

2、限制度使用技术（高难、高新技术），指需要在限定范围和具备一定条件方可使用的技术难度大、技术要求高的医疗技术。

3、一般诊疗技术，指除国家或省卫生行政部门规定限制度使用外的常用诊疗项目，具体是指在国内已开展且基本成熟或完全成熟的医疗技术。

四、医院鼓励研究、开发和应用新的医疗技术，鼓励引进国内外先进医疗技术；禁止使用已明显落后或不再适用、需要淘汰或技术性、安全性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应的技术。

五、严格规范医疗新技术的临床准入管理制度，凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，首先须由所在科室进行可行性研究，在确认其安全性、有效性及包括伦理、道德方面评定的基础上，本着实事求是的科学态度指导临床实践，同时要具备相应的技术条件、人员和设施，经科 124

室集中讨论和科主任同意后，填写“新技术、新项目申请表”交医务科审核和集体评估。

科室新开展一般诊疗技术项目只需填写“申请表”向医务科申请，在本院《医疗机构执业许可证》范围内的，由医务科组织审核和集体评估；新项目为本院《医疗机构执业许可证》范围外的，由医务科向上级卫生行政部门申报核实。

六、医院医务科职责

1、医院医务科负责组织管理全院医疗技术准入工作，制定有关医疗技术准入政策、规划，协调并监督本制度的实施。

2、按《医疗机构管理条例》、《医疗机构执业许可证》等法规要求，组织审核新技术项目是否超范围执业，如属于超范围执业，由医务科向上级卫生行政部门申报。

3、医院医务科负责实施全院医疗技术准入的日常监督管理，包括对已申报和开展的医疗新技术进行跟踪，了解其进展、协助培训相关人员、邀请院外专家指导，解决进展中的问题和困难等。

七、各科室每年按规定时间将本年度计划开展的医疗新技术项目报医务科,并核准和落实医疗新技术主要负责人和主要参加人员,填写相关申请材料。科室医疗新技术管理小组组织并督促医疗技术按计划实施, 定期与主管部门联系，确保医疗新技术顺利开展。医疗新技术项目负责人要对已开展的技术项目做到随时注意国内外、省内外发展动态，收集信息，组织各类型的学术交流，及时总结和提高。

八、在实施新技术、新项目前必须征得病人或其委托代理人的同意并书面签名备案。

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九、申报医疗新技术成果奖

1、申报科室于年底将所开展的新技术、新项目进行总结，填写新技术、新项目评选申请表，上报医务科参加医院年度评比。申报材料要求完整、准确和实事求是，包括技术完成情况及效果、完成病例数以及必要的病历资料（临床效果及必要的对照）、国内外及省内应用现状、论文发表情况和相关查新报告以及该领域全国知名专家的意见说明等。

2、医务科每年底对已经开展并取得成果的医疗新技术，组织医院新技术管理委员会专家采用高效、公正的程序进行评审，对其中非常有价值的项目授予奖励并向上级部门推介。

3、医务处每年底对以往已开展或已评奖的医疗新技术，组织医院新技术管理委员会专家进行回顾性总结和社会效益及经济效益的评估，对已失去实用价值或停止的医疗技术做出相应结论。

十、违反本办法规定，未经准入管理批准而擅自开展的医疗技术项目，按照《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》等相关法律法规进行处罚，并承担相应法律责任。

十一、违反本办法规定的医师，按《中华人民共和国执业医师法》等相关法律法规进行处罚，并承担相应法律责任。

十二、本制度如出现与国家行政管理部门相关医疗技术准入管理制度相冲突的情况，按国家行政管理部门相关医疗技术准入管理制度执行。

十三、国家行政管理部门另有规定的医疗技术准入项目或实验医疗项目，按国家有关规定执行。

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医疗技术损害处置预案

为使一旦发生的医疗技术损害得到迅速、有序、妥善的处理，最大限度降低损害程度，保护患者生命健康，减轻医患双方损失，防止严重后果发生，根据国家和军队有关法律法规制定本预案。

一、立即消除致害因素。技术损害一旦发生，首先发现者应当立即设法终止致害因素；当致害因素的识别和判定有困难时，应当立即呼叫上级医护人员指导处理，不可迟疑拖延。

二、迅速采取补救措施。密切注意患者生命体征和病情变化，千方百计采取有效补救措施，降低技术损害后果，保护患者生命健康。

三、尽快报告有关领导。技术损害一旦发生，都必须立即如实报告。首先报告上级医师和科主任，情节严重者应当同时报告医务科、主管院领导或者总值班，重大技术损害必须同时报告院长，任何人不得隐瞒或瞒报。

四、组织会诊协同抢救。损害较轻、不致造成严重后果者，当事科室要酌情组织科内会诊，妥善处理（由科主任现场高年资医师主持）；对于情节严重的技术损害，应当根据需要邀请院内相关专科会诊，共同抢救（科主任主持）。

五、迅速收集并妥善保管有关原始证据。包括实物、标本、手术切除组织器官、剩余药品、材料、试剂、摄像和录音资料、各种原始记录等。

六、妥善沟通。稳定患方情绪，争取患方配合，防止干扰抢救和发生冲突。

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七、如患者已经死亡。必要时应在规定时限内向其亲属正式提出并送达书面尸检建议，并力争得到患方书面答复。

八、全面检查、总结教训。找出技术损害发生的原因，制定改进措施，修订制度及时完善相关记录。

九、如属医疗过失。应当区分直接责任和间接责任，依照法律法规和相关规章制度对责任者做出合理处理。

十、做好医疗事故技术鉴定或应诉准备。

十一、因技术损害构成医疗事故者，按照《医疗事故处理条例》规定程序进行处理。患方以不正当手段过度维权、聚众滋事、扰乱医疗秩序时，在耐心劝导和向当地卫生行政部门、公安部门报警的同时，组织力量维护医疗秩序，保护医院设施。

十二、当发现技术损害与技术或药品器材本身缺陷有关，或同类损害重复出现或反复出现时。暂停使用该项技术或有关药品器材，并对其认真地进行研讨和重新评估，必要时报告部队卫生行政部门。 128

院内突发医疗情况处置方案

随着医院业务发展，每日来院就诊、探视人员增加，发生医疗突发情况的几率明显上升。为维护广大伤病员和群众健康与生命安全，做好院前急救与院内急救的衔接，切实提高医院应急救治水平，制定本方案。

一、主要流程。

1.发现与报告。工作人员发现患者发生突发情况或收到患者的急救信息时，应主动上前了解情况，根据现场患者情况决定就地抢救或送往急救中心，同时报告医务处值班室。遇到晕厥、呼吸心跳骤停或其它不宜搬动的患者应实施就地抢救；遇到可搬动患者，应及时协调运力送至急救中心。

2.启动绿色通道。根据现场患者情况，给予现场急救或直接送往急救中心进行急救。急救中心人员按照急重症患者救治规范给予紧急施救，并完善必要检查。

3.获取患者信息。在紧急施救同时，急救中心人员尽量多途径获取患者本人信息，在信息获取未果时报告医务处，联系患者家属或报110第三方备案。

4.院内急救与会诊。急救中心人员根据病情请相关专科会诊协同救治，根据专科治疗意见，视情安排到急诊留观室、专科监护病房、手术室。

二、几点说明

1.本方案中“突发医疗情况”是指在医院营区范围内发生的非挂号就诊患者、非住院患者及其它特殊患者的急救。

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2.急救中心和各科室人员需抓紧平时急救技能训练，服从医务处调遣，严格按照救治规范实施救治，并严格落实医疗核心制度。

3.患者救治费用采用先记账后交费，各相关科室不得以欠费为由拒绝检查和治疗。

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手术分级管理制度

为明确外科医师的手术资格和责任，规范和限定各级外科医师对本专业手术的操作范围，确保手术安全和手术质量，预防医疗事故发生。我院根据相关规定，参照有关资料，制定本规定。

一、手术分级

1、普通手术：

（1）一级手术：风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术。

（2）二级手术：有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术。

（3）三级手术：风险较高、过程较复杂、难度较大的手术。

（4）四级手术：风险高、过程复杂、难度大的重大手术。

2、特殊手术：凡属下列之一的可视作特殊手术。

（1）被手术者系外宾、侨胞、港、澳、台同胞的。

（2）被手术者系特殊监管对象、甲、乙类传染病人和保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士、民主党派负责人等。

（3）各种原因导致毁容或致残的。

（4）可能引起医疗纠纷的。

（5）同一病人24小时内需再次手术的。

（6）术前已知手术、麻醉风险极高、预后差的。

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（7）外院医师应邀来院参加手术的。

（8）器官移植术。

（9）新开展的手术及科研项目手术。

特殊手术开展，须经科内讨论，必要时科主任上报医务科备案，协调组织实施。

二、手术医师分级

依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。

（一）住院医师

1、低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内。

2、高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上。

（二）主治医师

1、低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内。

2、高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上。

（三）副主任医师：

1、低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内。

2、高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。  （四）主任医师：受聘主任医师岗位工作者。

三、各级医师手术范围

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1、主任医师：担任一，二，三，四级以及特殊手术等各级手术的术者，负责本治疗组各级别手术方案的制定和开展。

2、高年资副主任医师：担任一，二，三级以及特殊手术等各级手术的术者，在熟练掌握三级手术的基础上在上级医师指导下可担任四级手术的术者。并参与本治疗组三级及三级以下手术方案的制定和开展。

3、低年资副主任医师：担任一，二，三级等各级手术的术者，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。

4、高年资主治医师：担任一，二级手术的术者，在熟练掌握二级手术的基础上在上级医师指导下可担任三级手术的术者。

5、低年资主治医师：担任一，二级手术的术者，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。

6、高年资住院医师：担任一级手术的术者，在熟练掌握一级手术的基础上在上级医师指导下可担任二级手术的术者。

7、低年资住院医师：在上级医师指导下担任一级手术的术者。考虑到人才梯队建设和后备力量培养问题，高年资医师(取得现有职称3年以上)可在上级医师的指导下完成高一级手术。对无主任医师的专业，科室可根据副主任医师技术水平状况，选择一位可以完成主任医师手术范围的副主任医师承担主任医师工作。

四、管理要求

1、科室根据科内人员职称、个人技术水平提高状况，确定手术范围，报医务科备案。

2、定期调整其手术范围，经全科讨论，科主任批准后报医务科，由医务科提交院学术委员讨论通过后实施。

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3、科室应严格监督落实各级医师手术范围要求，任何科室和个人不得擅自开展超出相应范围的手术治疗活动.

4、若遇特殊情况(例如：急诊，病情不允许等)，医师可超范围开展与其职、级不相称的手术，但应及时报请上级医师，给予指导或协助诊治。

5、各级医师严格执行手术范围，连续两年发生两起以上医疗事故的人员降一级执行，直至取消手术资格。

6、医务科负责日常监督检查，发现违反以上规定者，提交医院医疗质量管理委会处理。

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手术医师资质准入制度及审批程序

一、成立手术医师资质准入制管理委员会，由分管手术科室的院长担任主任委员，医务处主任及各手术科室的主任担任委员。主要职责为制定手术医师资质准入制度及手术评价标准，监督管理手术医师资质准入制度的执行。

委员会下设手术医师资质准入评定专家组，组长为相应外科专科主任（麻醉科主任），成员为手术科室学科带头人和主任医师。职责为负责手术医师和麻醉师的技术考核，外科手术评价，手术医师和麻醉师的手术分级审定。

委员会下设办公室，办公室设在医务处。职责为组织手术医师资质的审定，协调制定手术分类及手术医师资质准入范围和标准，定期和不定期考核麻醉科监督执行情况。

各科室成立本专科手术医师资质评审小组，由科室主任担任组长。

二、手术分类及医师资质准入范围和标准

（一）手术分类

1、特大型手术：手术难度和风险极大，新开展手术，需要多科合作同时进行的手术；

2、大型手术：手术难度和风险较大，较复杂的手术；

3、中型手术：手术难度和风险一般，比较容易操作的手术；

4、小型手术：简单、易操作，手术难度和风险较小的手术。

（二）各级医师手术分级（另行印发）

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（三）手术医师资质准入审批标准

1、特大型手术：由该专业学科带头人和高年资主任医师、副主任医师承担，有相应的外出进修过程并参加该类手术达5例以上；

2、大型手术：由主任医师或高年资副主任医师承担，有参加该类手术5-10例经历，手术操作规范，手术器械及设备使用熟练；

3、中型手术：由主治医师承担，有参加该类手术5-10例经历，手术操作熟练；

4、小型手术：由住院医师承担，有参加该类手术5-10例经历（作为一助完成5-10例，或在上级医师指导下完成5例），手术操作熟练。

（四）特殊情况下的审批标准

1、因各种原因被降级处理的医师，可在降级半年后申请该类手术资质；

2、外院进修学习后拟开展的手术，建议邀请外院专家指导下进行；

3、拟开展的新技术新业务，须按照医院有关新技术新业务管理规定，经医院伦理委员会审批通过，由科室成立手术专家组方可实施。

三、手术医师资格准入审核程序

（一）手术医师提出申请

医师根据个人工作能力提出申请，填写《手术医师资质准入审批表》，包括姓名、年龄、学历、职称、科室、工作时间、申请时间、已获得的资质等级和病种、拟申请的资质等级和病种、申请理由（包括个人能力、诊治病种及手术例次）、科室意见、专家小组意见、管理委员会审批意见。

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（二）科室评审小组意见

各专科结合申请者基本情况、实际技术操作水平、围手术期管理、医德医风、患者投诉和纠纷发生情况，初步认定其手术级别，由科室主任签字确认。

（三）医院专家小组审定

结合科室意见，由医务处召集组织专家组进行手术技术考核，主要考核内容包括沟通能力、术前准备、手术技能熟练程度、无菌操作等方面，提出同意开展手术级别和种类，并报管理委员会审批。

（四）审定后的手术医师资质表下发各手术科室和麻醉科，并交医务处留存。

四、手术医师资质准入管理制度

（一）科主任安排手术时应按手术准入制安排手术人员，由麻醉科负责监督执行，不符合手术准入资质的医师进行手术，麻醉科有权拒绝接受手术，产生的后果由相关科室和当事医师负责。违反规定的相关人员延迟半年审定其手术资质。若发生同类手术技术事故，相应责任人应进行手术资质降级处理。若麻醉科监管不力，造成违规事件发生，由麻醉科和相应责任人负责。

（二）医院每三年调整一次手术分级标准，每半年对手术医师资质认定一次。医务处定期对手术医师资质进行调整，并将调整后的资质表及时送交麻醉科。

（三）报告制度

手术中出现异常情况，主刀医师不能继续胜任手术时，应及时要向上级医师报告，如不请示上级医师所造成的后果由手术医师负责。手术 137

发生意外，手术医师应及时处理，并立即向上级医师和科主任报告，上级医师和科主任要积极参与处理，严重情况应及时报告医务处，由医务处组织相关科室会诊处理。

（四）特殊情况的处理

1、急诊手术时值班医师资质不够，若病情紧急，可以超越被审定的手术范围，应在准备手术的同时尽可能与上级医师联系，上级医师应在接到报告后尽快参加手术。

2、由外院专家指导开展新技术、新业务的手术，若由较低资质医师承担，必须在外院专家担任术者，本院医师担任第一助手，并完成一定手术量的基础上方可申请相应手术的资质准入。

3、神经内科、心内科、消化内科，呼吸内科，介入室相关介入手术和内腔镜操作应参照获得资质准入后方可施行，并按本审批程序进行审批。

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手术风险评估制度

为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者手术效果得到科学客观的评估，诊治医生应根据患者病情及个体差异的不同制定出适应每个患者详细、科学的手术方案，当患者病情变化的时候能够及时调整修改手术方案，使患者得到及时、科学有效的治疗，我院特制定患者手术风险评估制度。

一、手术患者都应进行手术风险评估。

二、医生、麻醉师对病人进行手术风险评估时要严格根据病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估。

三、术前主管医师、麻醉师、巡回护士应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估，根据评估的结果与术前讨论制定出安全、合理、有效的手术计划和麻醉方式。必须做好必要的术前知情告知，告知患者或者其委托人手术方案、手术可能面临的风险，并嘱患者或委托人签字。手术风险评估分级≥2分时，必须在科主任的组织下进行科内甚至院内会诊，由科主任报告医务科。

四、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。

五、手术风险评估填写内容及流程

（一）、术前24h手术医生、麻醉师、巡回护士按照手术风险评估表相应内容对病人进行评估，做出评估后分别在签名栏内签名。由手术医生根据评估内容计算手术风险分级。

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评估内容如下：

1.手术切口清洁程度

手术风险分级标准将手术切口按照清洁程度分为四类：Ⅰ类手术切口（清洁手术）、Ⅱ类手术切口（相对清洁切口）、Ⅲ类手术切口（清洁-污染手术）、Ⅳ类手术切口（污染手术）

2.麻醉分级（ASA分级）

手术风险分级标准根据患者的临床症状将麻醉分为六级。P1：正常的患者；p2：患者有轻微的临床症状；p3：患者有明显的系统临床症状；p4：患者有轻微的明显系统临床症状，且危及生命；p5：如果不手术的患者将不能存活；p6：脑死亡的患者。

3.手术持续时间

手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组：即为“手术在标准时间内完成组”；“手术超过标准时间完成组”。

属急诊手术在“ □”打“√”。

4.手术类别由麻醉医师在相应“ □”打“√”。

5.随访：切口愈合与感染情况在患者出院后24h内由主管医生填写。

（二）手术风险评估流程

1.术前医师按照手术风险评估表对病人评估，内容包括病情评估和心理评估。

2.评估结束后拟定手术方案。

3.告知患者评估结果及手术方案，嘱患者或委托人签名。

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4.评估有疑问或困难，组织会诊并上报医教科。 141

手术安全核查制度

一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。

三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。

四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。

五、实施手术安全核查的内容及流程。

（一）麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

（二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

（三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

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（四）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。

八、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。

九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。

十、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。

143

手术分级管理定期能力评价与再授权制度

实施手术操作权限化管理，是确保手术安全的有效措施，是手术分级管理的最终目的。建立按细化种类取得手术权限的申报制度，熟练掌握一种，授予一种手术权限，实施动态化管理，具体实施内容如下：

一、明确手术分类标准：按照我院开展的具体手术类别，将手术分为一、二、三、四级。要求相关科室的各级人员掌握手术分类标准，对照手术分类标准申报手术权限并操作，低一级别手术种类完成80 %方可开展高一级别的手术种类。

二、明确手术权限申报及审核程序：申请人完成规定手术例数后，科主任根据其实际操作能力等条件，决定是否上升助手级别。申请术者时要填写《手术权限申报表》，注明完成手术病历号；撰写手术体会，内容包括对手术适应证、手术步骤的认识等；填写《手术权限申报表》后交科主任，科主任根据其实际操作能力等条件，同意后则签署意见上报医务科。医务科根据其职称、手术权限申报材料等申报条件予以审核，对符合要求者报技术管理委员会；技术管理委员会（每季度召开一次会议），根据手术权限审批条件，结合本人围手术期水平、手术操作能力等进行综合评定，并签署审批意见。

三、各级医师手术权限申报条件：

1、低年资住院医师二年后可担任一级手术术者、二级手术助手。一级、二级手术从二助、一助依次分别完成该种手术五例方可上升一个级别，由科主任将手术完成情况登记在《手术分级授权情况表》中，并签署意见。一级某种手术一助例数完成后，申请一级该种手术术者权限，填报《手术权限申报表》。低年资住院医师年资满三年，一级手术完 144

成80%，并完成二级某种手术助手例数可申请担任二级该种手术术者，首次担任该种手术术者时需有上级医师指导。

2、高年资住院医师可担任一级、二级手术术者和部分三级手术术者。参与三级手术时，依次从三助、二助、一助做起，各级别完成手术例数五例后，科主任将手术完成情况登记于《手术分级授权情况表》中，并签署意见。申请担任三级某种手术术者时，需填报《手术权限申报表》。首次担任该种手术术者时需有上级医师指导。

3、低年资主治医师可担任三级手术术者和四级手术的助手。四级手术助手依次从三助、二助、一助做起，各级别完成手术例数五例后，科主任将手术完成情况登记于《手术分级授权情况表》中，并签署意见。低年资主治医师年资满三年，三级手术术种完成80%，并完成四级某种手术助手例数可申请担任四级该种手术术者，填报《手术权限申报表》。首次担任该种手术术者时需有上级医师指导。

4、高年资主治医师在上级医师指导下可担任部分四级手术术者。

5、副主任医师可担任四级手术术者。

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冰冻病理知情同意制度

一、术中快速冰冻切片病理检查是一项特殊的临床病理急会诊工作。其主要目的是：（1）明确送检标本是否有病变；（2）明确病变的性质（良性或恶性或交界性），确定淋巴结是否转移或邻近脏器有无浸润，以便制定手术方案；（3）了解手术切缘有无癌瘤残留，以决定手术范围。

二、冰冻切片是将组织速冷后制成切片进行病理学观察，其优点是检查快速，然而组织受冰冻后，可能造成组织和细胞变形，发生人为假象，加上检材有限、切片较厚、染色不良，其质量远较常规石蜡切片为差，大大增加了诊断难度，故诊断正确性受到一定的限制，其诊断正确率最高仅达95%；同时，还存在误诊及微小病灶漏诊的可能。对此，病员及其家属应予以充分理解。术中冰冻切片检查仅作为临床手术治疗的参考，最终诊断以常规石蜡病理诊断为准。

三、术中快速冰冻切片诊断单件标本一般30分钟内完成，多件标本依此类推。

四、如果遇临时停电、停水则无法进行术中快速冰冻切片病理会诊。

五、对于部分难以作出明确诊断的病例，允许延迟诊断，此时外科医师有权根据病理医师的建议改变手术方式，调整手术范围或等待常规石蜡切片报告出来后进行第二次手术；偶尔亦可术中由病理医师、手术医师及家属三方面取得共识后，确定手术与否及其范围。

146

非计划再次手术管理规定

为进一步加强我院手术分级管理，促进手术科室医疗质量的持续改进，保障医疗安全，做好对非计划再次手术的管理和评价，严格控制非计划再次手术的发生率，根据三级综合医院评审评价标准，制定我院非计划再次手术管理制度。

一、非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，包括医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须再次施行手术；以及非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要再次进行手术。

二、非计划再次手术由医务处、质管科、护理部协作管理，医务处负责再次手术病例的监控，定期组织再次手术调查、评估、干预等工作。手术室、各手术科室实行非计划再次手术登记管理。

三、非计划再次手术术前应做好患者病情、手术指征及手术风险的全面评估，由科主任或科副主任组织全科讨论，必要时进行全院会诊，讨论的内容包括病情评估、手术风险评估、手术方案、术后处臵预案，记录内容记录于疑难病例讨论记录中。尤其对手术后因出血与血肿，脏器、神经损伤而重返手术室再次手术的病例，要从手术适应证的选择、技术改进、以及手术医师的资格与授权等方面加以持续改进，提高手术质量与病人安全。

四、实施非计划再次手术的科室必须主动书面上报医务处。择期手术术前24小时上报医务处，病人姓名、性别、科室及床号、住院号、疾病名称、第一次及前一次手术时间、手术医师、手术名称、再次手术 147

时间、手术医师、手术名称、主刀对原疾病及第一次手术情况介绍、总结、分析、提出改进方法。由科室主任或科副主任签字确认；急诊手术术前电话报告医务处或医疗总值班，术后24小时内以书面形式再次报告医务处。

五、实施非计划再次手术的科室应在严格执行《围手术期管理制度》和《手术分级管理制度》基础上，保证非计划再次手术由高级职称医师主刀。

六、手术科室应及时做好患者及家属的沟通工作，避免因沟通不及时或不充分而出现的纠纷。

七、设立非计划再次手术专项管理登记本，记录内容包括下列项目：患者病案号、姓名、入院时间、入院诊断、首次手术情况、再次手术情况、再次手术原因分析、整改措施、签名。

八、医务处对非计划再次手术通过电子病历系统进行实时监测，每季度进行质量点评，针对出现的问题发布医疗风险预警，提醒临床科室，保证医疗安全。

九、对非计划再次手术漏报、瞒报的科室，扣除当月医疗质量核心制度考核分，由此产生的相关费用（如欠费、补偿费等）由科室及当事医师承担。

十、非计划再次手术上报卡纳入手术室护士考核，医院对再次手术要进行认真调查、了解、分析研究，明确再次手术原因，以便总结经验，并对科室是否作出讨论进行考核。“非计划再次手术”纳入对手术科室质量评价指标，也是对手术医师资格评价、再授权的重要依据。 148

医疗工作制度

首诊负责制度

一、凡第一个接待急诊病员的科室和医师称为首诊科室和首诊医师。

二、首诊医师发现涉及其他科的或确系其他科的伤病员时，应在询问病史、进行体检、写好病历，并进行必要的紧急处臵后，才能请有关科室会诊或转科，不得私自涂改科别，或让伤病员去预检处改科别。

三、凡遇有多发伤或诊断未明的伤病员，首诊科室和首诊医师应承担主要诊治责任；并负责及时邀请有关科室会诊，在未明确收治科室时，首诊科室和首诊医师应负责到底。

四、如伤病员确需转科，且病情允许搬运时，由首诊科室和首诊医师负责联系安排。如需转院，且病情允许搬动时，由首诊医师向医务处汇报，落实好接受医院后方可转院。

五、涉及两科以上疾病的伤病员收治，由急诊科（必要时医务处）组织会诊，协调解决，有关科室均应服从。

149

查房制度

一、各级医师查房内容

（一）科主任（副主任、主任医师、副主任医师）

1.解决疑难危重病例的诊治问题。

2.决定重大手术及特殊检查、治疗。

3.检查下级医师工作，抽查医疗、护理质量。

4.主持疑难病例和死亡病例讨论。

5.结合临床实际对下级医师进行教学训练查房。

（二）主治医师

1.对分管的伤病员进行查房，每周至少有1次教学查房，提出诊疗意见，检查下级医师工作。

2.对危重、诊断未明、治疗效果不佳、新入院的伤病员进行重点检查与讨论。

3.检查下级医师病案并纠正其中不确切记录。

4.检查医嘱执行情况，了解伤病员病情变化及治疗效果。

5.结合临床实际进行教学查房，对下级医师进行“三基”训练。

6.决定伤病员出、转院、转科。

（三）住院医师

上午查房

150

1.对分管伤病员进行查房。

2.对危重、疑难、待诊、新入院、手术前后及特殊检查治疗伤病员进行重点巡视。

3.了解伤病员病情变化及治疗结果。

4.检查各种辅助检查报告单，分析结果，提出进一步检查和治疗意见。

5.检查医嘱执行情况。了解伤病员思想情况，检查伤病员饮食，征求对医疗、护理、生活等方面意见。

下午查房

1.翻阅分管伤病员病历，重点检查当日各项检查结果。

2.巡视分管的病室，重点对重危疑难待诊伤病员作检查。

3.检查当日医嘱执行情况。

4.根据病情对伤病员给予必要的临时医嘱。

5.与病人及家属沟通交待病情，了解诉求并执行知情同意制度。

6.检查一日工作是否完毕。

7.填写医师交班本，有重危伤病员须向值班医师床头交班。夜间查房

1.由当日值班医师负责进行，主刀医师或上级医师要参与对当日重大手术或有病情变化的重危病人的夜间查房。

2.对一般伤病员进行巡视，对危重疑难伤病员经常巡视，密切观察病情变化。

151

3.在病情发生变化时，迅速采取急救措施，并及时汇报请示上级医师。

4.对值班期间所进行的诊疗工作做好病程记录和交班工作。

节假日查房

1.主要由值班医师负责，每天必须有上、下午和晚间三次查房，并做好床头交接班。

2.有重危病人住院的主诊组，主诊医师及组内医师须到医院查房，做好交接班。

3.二线班医师须进行上下午查房，指导值班医师工作，适时向科主任汇报查房情况。

二、查房要求

（一）各级医师查房必须定期定时进行

1.科主任、主任医师每周至少查房1次。

2.主治医师每天对本组伤病员进行普遍查房和重点查房各1次。

3.住院医师每日对所分管伤病员至少上午、下午查房各1次。

4.科主任、主任医师、主治医师查房一般在上午9：00-9：30开始；住院医师上午查房8：10-8：30开始，下午4：30开始（有手术的科室上午查房可适当提前）；夜间查房一般在晚8：00开始。

（二）认真执行查房纪律

1.任何人不能干扰和侵占查房时间（抢救危重伤病员、紧急会诊、手术例外），查房时间不得接电话、会客。

152

2.查房时必须严肃认真，所有参加查房人员必须衣帽整洁、思想集中，不得交头接耳、打闹嬉戏或随意进出。

3.不得靠坐伤病员床铺。

（三）查房前要自下而上、充分准备

1.上级医师查房前，住院医师需带领实习医师巡视伤病员，修改医嘱，选好病例并备好各辅助检查资料、报告及查房用具等。

2.护士或护士长要做好病房整顿，陪客应离开病室，保持病区整洁、安静。

3.上级医师进行疑难病例教学查房前，下级医师应提前1-2天告知上级医师，各级医师均应认真准备，确保查房质量。

（四）查房时要自上而下、严格正规

1.科主任、主任医师查房时由住院医师或进修医师报告病史，主治医师分析病例，提出诊断治疗意见。

2.主治医师查房时由实习医师背诵病史，住院医师分析病例，提出诊断治疗意见。

3.主任查房时，主治医师站在病床右侧，住院医师及进修医师、实习医师站在病床左侧；主治医师查房时，住院医师站在病床右侧，实习医师站在病床左侧。

4.上级医师查房时，在不违反保护性医疗制度原则下，要对下级医师进行考察性提问，下级医师必须认真回答，同时做好床头笔记。

5.查房时做到看病历和查体结合，重视体征检查和伤病员主诉相结合，两者不可偏废。

153

6.查房中认真执行保护性医疗制度，对伤病员要热情亲切，态度和蔼，避免出现影响伤病员心理的语言和行为。

154

医嘱制度

一、凡用于伤病员的各类药品和各项检查、操作项目均应下达医嘱。

二、医嘱要按时开出，层次分明，内容清楚。临时医嘱应向护士交代清楚。

三、医师下达医嘱后，要复查1遍。护士对可疑医嘱应查清无误后再执行。

四、除抢救或手术中等特殊情况外，均不得下达口头医嘱，如下达口头医嘱，护士需复述1遍，请医师核对后方可执行，医师事后要及时补开医嘱。

五、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对1次。

六、伤病员手术和产妇分娩后要停止术前和产前医嘱，重开术后或产后医嘱，并认真查对执行。

七、凡需交下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并做好记录。

八、医嘱要按时执行，内服药按时、按次发送，及时督促伤病员按时服药。

九、对长期住院的伤病员，每月应对医嘱整理1次。

155

查对制度

一、临床科室在工作中应按下列要求查对

（一）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对伤病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。

（二）执行医嘱时要进行“三查七对”。三查：各项操作前、中、后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。

（三）清点和使用药品前，要检查质量、标签、失效期的批号，如不符合要求，不得使用。

（四）给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经反复核对；静脉给药时要注意药液有无变质、沉淀、瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。

（五）输血前，需经两人查对无误后，方可输入。输血要按照《医疗护理技术操作常规》规定作生物学试验。注意观察，保证安全，输血完毕，瓶（袋）内余血保留1小时后方可处理。

二、手术室应按下列要求查对

（一）接伤病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。

（二）术前，查对姓名、诊断、手术部位。

（三）凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点纱布块、纱布（棉花）棉球和器械数。

（四）凡手术留取标本，应及时登记，查对科别、姓名部位、标本 156

名称。

（五）用药与输血应按临床要求进行查对。

三、药材科应按下列要求查对

（一）配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。

（二）发药时。查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄、并交代用法及注意事项。

四、血库应按下列要求查对

（一）血型鉴定和交叉配血试验；2人工作时要“双查双签”，1人工作时要重做1次。

（二）发血时，要与取血人共同查对科别、病区、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶(血袋)号，采血时间、血液质量。

五、检验科应按下列要求查对

（一）接收检验申请单时，工作人员要查看填写是否规范，临床诊断、检验标本、检验项目和送检医师、送检日期等填写是否清楚，查看是否已交费或记账。

（二）采集标本时，工作人员要查对科别、床号、姓名、性别和检验目的，并记录采集时间。

（三）收集标本时，各专业实验室工作人员应查对标本的数量和质量。

（四）检测时，操作人员应查对检验项目与申请单是否一致。

（五）检测后，操作人员应查对检验结果与临床诊断是否相符，如发 157

现严重不符或结果特别异常，要立即复查和寻找原因并汇报专业主管。必要时，要与临床经治医师联系，不能简单发出报告。

（六）发报告时，工作人员应查对科别、病区和检验结果等是否有遗漏。

六、病理科应按下列要求查对

（一）收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。

（二）制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。

（三）诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

（四）发报告时，查对单位。

七、供应室应按下列要求查对

（一）准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。

（二）发器械包时，查对科室、品名、数量、有效期。

（三）收器械包时，查对科室、品名、数量、质量。

158

会诊制度

一、科内会诊：凡遇疑难病例，由主治医师提出，科主任应及时组织科内会诊，并做好会诊前的准备。会诊时，经治医师详细介绍病史，提出会诊目的，并做好会诊记录。会诊医师应对伤病员详细查体，结合有关检查资料，综合分析，明确提出会诊意见。主持人应进行小结，对会诊意见应认真组织实施。

二、科间会诊：由主治医师提出，经治医师填写“会诊通知单”，交主治医师审签后，当日送达会诊科室。会诊通知单由各科住院总医师或指定专人签字收发，签收人应妥善保管会诊通知单，应邀医师须在接到通知后的2日内完成会诊，并将会诊意见记入会诊单，签全名、时间，并与病历一同保存。伤病员不得携带本人病案，如会诊时确需全部病案资料，应由经治医师或护士携带病案陪同前往。各科室邀请主任医师（副主任医师）会诊时，应由本科相应职称医师审签会诊单。

三、院内会诊：疑难病例或病情需要更多科室共同会诊时，必须由科主任提出，报医务处批准，并确定会诊时间，通知副高职务以上人员（特殊情况例外）参加。院内会诊由申请科主任主持，医务处派员参加，经治医师做好会诊记录。

四、院外会诊：本院不能解决的重危、疑难病例，由科主任提出，报医务处同意，并与有关单位联系，商定会诊时间。会诊时，一般应由科主任主持，遇有特殊情况，由医务处领导或院领导主持。必需时，亦可由科主任派医师携带病案资料，陪同伤病员去院外会诊。一般情况下，其会诊费、交通费由伤病员方负担。

五、急会诊：住院或门急诊的伤病员，因病情危急，且在抢救中需 159

紧急会诊时，可进行急会诊。急会诊应由申请科室用电话或派人邀请有关科室医师前来会诊，也可在会诊通知单上注明“急”字，由本科派专人送有关科室，由应邀科室总住院医师或科主任安排会诊医师（上班时间通知会诊医师，非上班时间通知科值班医师或总住院医师）。急会诊时，应邀医师必须在15分钟内到达会诊科室，申请会诊医师必须在场。

六、去外地会诊：外单位邀请医务人员会诊，应先与医务处联系，经同意后，由医务处负责通知应邀科室派员前往。去外地会诊人员应填写外出会诊登记表，逐级报批，具体按照《八一医院医师外出会诊管理暂行规定》执行。未经医院同意，自行外出会诊，以擅自外出行医处理。

七、会诊考评：会诊制度执行情况，纳入全面责任制管理考评范围，医务处将定期检查和不定期抽查各科室会诊制度执行情况，如发现延误会诊或违反会诊制度的事例，有关科室应及时报告医务处，并由医务处查实记录在案。

160

肿瘤多学科联合会诊的现场工作流程

1、主持专家向病人和家属介绍会诊专家，联络人将有关材料呈上，病人退场到隔壁休息等待。

2、主持专家向会诊专家介绍病情和会诊目的，然后专家开始查看材料。

3、需要询问病史和查体时，由联络人请出病人和家属，询问查体完毕，病人退出。

4、主持专家组织专家就影像学诊断、组织学和细胞学诊断、病理分期和状态评价进行讨论，形成共识。

5、主持人组织专家就治疗方案（原则、手段、次序、强度、毒副作用处理）、以及康复建议、随访要求进行讨论，形成共识。

6、联络人发放会诊意见书，会诊专家各自填写，主持专家汇总各位专家会诊意见,并经全体会诊专家讨论通过。

7、联络人根据会诊意见书要求将会诊意见和有关项目填写并打印,请主持专家签字确认。

161

术前讨论制度

一、一般手术，由主诊医师组织组内有关手术人员进行术前讨论。对于重大手术、疑难手术和新开展的手术，具体包括：

1.术前诊断不明确者。

2.初次设计开展的新手术和对本院来说尚属初次施行的手术。

3.患者全身情况差，预计术中、术后难以平稳度过，甚至随时会发生险情的手术。

4.有手术禁忌症而又非手术不可者。

5.患者全身条件虽属良好，但预计其在术中、术后有可能发生险情、严重并发症、残废、甚至可能死亡的手术。

6.术前难以预定术式，须在手术中根据探查结果再临时决定术式的手术。

7.有特殊学术研究价值的手术，必须提交科内或院内进行术前讨论。以上7种情况由科主任主持，主诊医师、手术医师、麻醉医师、护士长、护士及相关科室应邀人员参加。

二、术前讨论和记录的主要内容

1.术前诊断和诊断依据。

2.手术指征和禁忌症。

3.拟施手术及术式。

162

4.手术中可能发生的意外情况及其预防方法。

5.术前准备工作。

6.术中注意事项、术后病情观察及护理要求。

7.手术效果预计。

讨论情况应记入病程记录，每位医师的发言需分别记录，最后由主任或主诊医师作总结。

163

麻醉访视制度

一、麻醉医师应在术前一天进行麻醉访视，准确了解和掌握病人的诊断及病情，明确手术部位、手术方式及要求，明确麻醉方式，并写好访视记录，做好麻醉告知。填写麻醉知情同意书，由病人或委托人签名，有麻醉医师签名。

二、麻醉医师应在患者麻醉结束后二十四小时内进行随访，并将有关情况、有无发生麻醉并发症及麻醉并发症的处理情况等记录在麻醉记录单上。

三、麻醉告知书、麻醉访视记录单一式两份，一份随病历保存，一份留作科室资料。

四、麻醉访视应由实施手术麻醉的麻醉医师本人进行，不得由他人代为访视。

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疑难病例讨论制度

一、对于入院2周末明确诊断者，主诊医师应及时将该病例提交科主任组织全科讨论。由科主任主持，各级医师和相关人员（如影像、检验等科室人员）参加。

二、讨论中应分析患者症状、体征、辅助检查结果及在监别诊断中的意义，提出进一步明确诊断的途径、措施、方法和治疗方案以及治疗中的注意事项。

三、疑难病例讨论内容由经治医师整理记录在病程记录（独立一页）中和疑难病例讨论记录本上。记录应客观真实的反映出各级医师和专家教授的分析意见，具体包括：讨论时间、地点、参加人员、讨论的主题、与会者发表的具体意见及科主任的归纳总结。

四、讨论的结果及所确定的诊疗方案应及时与患方沟通（特殊病人须由会诊医师参与沟通）。

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危重病人抢救制度

一、对危重伤病员的抢救，必须明确分工，紧密配合，积极救治，严密观察，详细记录；抢救结束后应当认真总结经验。

二、科内危重伤病员的抢救，由科主任、正（副）主任医师或主治医师组织实行，并报告医务处.病情需要时应随时组织院内外专家会诊。

三、各临床科室应设急救室或监护室，药品、器材定位放臵，专人保管，定期检查，经常保持完好状态。

四、急救室或监护室内应有常见急危重症的抢救预案，医护人员应熟练掌握常用抢救技术和仪器的使用。认真做好抢救记录，内容包括：

（一）患者出现病情变化的确切时间（具体到分钟）和征象。

（二）医师对病情变化作出的分析判断和抢救措施。

（三）上级医师临场组织和指挥抢救工作的内容，院内外专家会诊意见。

（四）患者病情演变过程、抢救效果和家属告知情况。

（五）抢救结果和停止抢救的理由。

（六）准确记录患者临床死亡时间（具体到分钟）、死亡标志或依据（心电图记录等）。

（七）在抢救急危患者时，医师未能及时书写病历的，可以在抢救结束后六小时内据实补记，并注明抢救完成时间。

166

死亡病例讨论制度

一、一般死亡病例应在一周内召开死亡病例讨论会。

二、发生医疗事故争议、意外死亡、诊断和死亡原因不明、疑存医疗问题或少见病症等死亡病例，应在死亡后及时召开死亡病例讨论会。

三、死亡病例讨论会由科主任、主诊医师主持，病区全体医护人员参加，必要时可扩大范围，邀（报）请院首长、医务处以及病理科等有关人员参加。

四、意外死亡病例必须单独进行死亡病例讨论，医务处应派人参加。

五、死亡病例讨论的内容，在病历中和死亡病例讨论记录本中应有详细的记录。记录内容应严谨、客观，由经治医师或指定专人整理归纳，内容包括：讨论时间、地点、参加人员、讨论的主题、专家对病情的分析，明确诊断和死亡原因、总结的经验教训及主持人的归纳小结等。每个与会者的发言应分别记录，病历中的记录必须有上级医师的审签把关。 167

转科制度

一、伤病员转科须经转入科会诊同意，必要时由医务处决定。

二、转出科室写“转出记录”，并完善转出病案，对本科室经费做初步核查，通知转入科室，并派专人携带病案陪送伤病员到转入科室，向值班人员或经治医师交代病情及有关事项。

三、转入科应按新入院伤病员进行检诊、处臵，并书写“转入记录”。伤病员转科不得重新办理入院手续。

168

转院制度

一、伤病员转院，由科室提出，医务处批准，并与拟转入医院联系，征得对方同意后方可转出。

二、伤病员转院，应带“转诊介绍信”和“病例摘要”，如转入医院需要原病案、X线照片等资料做参考，应向转出医院办理借阅手续，用后及时退还。

三、病情较重，途中需治疗、护理的伤病员转院时，医院应派专人护送，并带急救药材。途中有生命危险者，不得转院。

169

输血工作制度

一、总则

（一）为保证临床用血需要和安全、科学合理用血，根据《中华人民共和国献血法》、《中国人民解放军献血管理规定》及国家卫生部、总后勤部卫生部有关文件，制定本规定。

（二）本规定所称临床用血包括全血和成分血液的临床输注。

（三）成立由医院领导、业务主管部门和主要相关科室负责人组成的医院临床输血管理委员会，负责临床用血的规范管理和技术指导，开展临床合理用血、科学用血的教育和培训。

（四）临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血、自体输血、术中控制性低血压技术等。

（五）血库负责临床用血的技术指导和技术实施，确保要（回收）血、贮血、配血和其他科学、合理用血措施的执行。

二、输血申请

（一）决定输血治疗前，经治医师应向病人或其家属说明输同种异体血液的不良反应和经血传播疾病的可能性，证得病人或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字。无家属签字的无自主意识病人的紧急输血，应经医务处同意、备案，并记入病历。

（二）申请输血由经治医师逐项填写《输血申请单》，注明输血适应证（包括：临床诊断、血红蛋白、红细胞压积、血小板记数，手术病人 170

应同时写明疾病诊断、手术名称等），申请单经主治医师核准签字，连同病人血标本于预定输血前至少两天送交血库。特殊用血，如粒细胞、Rh（-）红细胞等至少提前三天向血库提出输血申请。

（三）用血量在1000ml以内的，由中级职称以上人员审签《输血申请单》，提前一天送达血库；用血量在1000-2000ml(不含2000ml)，由高级职称人员审签《输血申请单》提前三天送达血库，用血量超过2000ml的（含2000ml），填写《病人用血审批表》，经科室领导审签，并报医务处审批后，提前三天送达血库。急诊抢救病人时可先用血，后由经治人员和科室补办用血审批手续。

（四）临床用血要严格掌握适应证，遵循科学、合理原则，不得浪费和滥用血液。

（五）红细胞制剂的适应证：血红蛋白低于100克/升或红细胞压积低于30%，手术过程中出血量大于600毫升。

（六）病人治疗性血液成分去除、血浆臵换、新生儿溶血病换血治疗等，由经治医师申请，经主治医师核准，病人或家属签字同意，血库和有关科室参与制定治疗方案，血库具体负责治疗方案实施，经治医师协助监护治疗过程。

（七）临床科室医护人员、血库医技人员应积极对病人、家属、亲友等进行自体输血、互助献血动员。

（八）临床和血库应积极推广普及成分输血、自体输血和互助献血。临床科室成分输血率应达到90%以上，外科、外专科病人自体输血率应达到20%以上。

（九）备血有效期为三天。临床用血时间超过三天，仍需要继续用血时，须重新填写输血申请单及送配血标本。

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三、发血与取血

（一）产房、手术室应指派医务人员到血库取血，严禁患者家属和非医务人员取血。

（二）取血人员应凭提血单到血库取血。如申请血液已经用完，则需重新送《输血申请单》申请血液。

（三）发、取血液时，取血人员和发血人员共同执行双查双签制度。查对病人姓名、病区、床号、住院号、ID号，血型、和献血者姓名、编号、血型、有效期等，并核对血袋标签、输血申请单、提血单，必须全部相符。检查血液外观质量，发现血液外观质量或包装有不符合规定要求的，不得发放和领取。

（四）取血人员原则上每次限领取一名病人所需血液，且每次领取量不得超过400ml（手术室、急诊科除外）。

（五）血库不得将未经复检或复检不合格的血液提供临床使用。

（六）血液发出后，病人和献血员血标本保存在血库2-60C冰箱，至少7天，以便对输血反应查找原因。

（七）血液发出后不论何种原因均不得退回。

四、输血

（一）输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误后方可输血。

（二）输血时，由两名医护人员带病历共同到病人床旁核对病人姓名、性别、年龄、病区、床号、住院号、ID号、血型，确认与配血单报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器按输血操作要求进行输 172

血。

（三）取回的血液应尽快输注，不得自行贮存。输血前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射用生理盐水。

（四）输血前后有静脉注射用生理盐水冲洗输血管道（输血器）。连续输用不同献血员的血液时，前一袋血液输尽后，须用静脉注射用生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血液继续输注。

（五）输血过程中应先慢后快，再根据病情、年龄等调整输注速度，并严密观察病人有无输血不良反应。

（六）输血时出现异常反应，应视情况进行处理、抢救，立即报告相关医师和血库，血库及相关科室医师应积极主动协同抢救、治疗。

（七）经治医师应将输血情况记录于病历，内容包括：适应证、用血量、输血治疗效果、输血反应等。

（八）输血完毕后，医护人员将输血记录单（交叉配血报告单）粘贴在病历中，并将输血导管、血袋送回血库至少保存一天。

（九）发生输血反应而未能输完的血液应及时送交血库。

173

医院随访工作制度

为了切实搞好优质医疗服务，提高医疗质量，加强医患之间的沟通，推行医院倡导的院前、院中、院后一体化医疗服务模式，将医疗服务延伸至院后和家庭，使住院病人的院外康复和继续治疗能得到科学、专业便捷的技术服务和指导，特制定出院病人随访制度。

一、随访责任

主管医师作为实施随访工作第一责任人，从思想上要高度重视，积极安排好对出院患者随访工作，确保患者对医院服务质量满意。科主任根据病种确定随访时间并监督执行。

1、建立出院病人信息档案：内容应包括：姓名、年龄、单位、住址、联系电话，住院治疗结果、出院诊断和随访情况等内容。

2、随访范围：所有出院后需院外继续治疗、康复和定期复诊的患者均在随访范围。

3、回访要求：每天由回访人员深入病房与出院病人沟通，详细收集病人资料，建立病人资料库，在病人出院3-5天内进行第一次电话回访，特殊病人根据需要随时回访，但每位出院病人至少回访1次以上。 4、随访方式：包括电话随访、接受咨询、书信联系等。电话随访、入户调查、信访、门诊复查相结合的方式。首先进行电话随访,无结果者入户随访,并与所在街道居委会、派出所取得联系,仍无结果者向患者住所、单位发信,均无应答者列为失访,即停止随访工作。若已死亡则向其亲属了解死亡的时间及死亡的原因,结束随访。

5、随访内容包括：一是了解出院病人出院后的治疗效果、病情变化 174

和恢复情况，指导病人如何用药、如何康复、何时回院复诊、病情变化后的处臵意见等专业技术性指导；二是进行住院满意度调查并征求病人及家属的建议和意见。

6、医院和各科向社会公布医疗和咨询服务电话，接受健康咨询、预约专家、预约检查。

7、工作人员应耐心解答病员及家属的有关咨询，凡属专业性较强的问题不能准确回答的，要很礼貌的告诉对方找有关科室或专家咨询，并告之联系方式。

8、医院每年召开一次医德医风监督员座谈会，征求社会和病人的意见和建议；倾听患者提出的合理化建议，改善医院的服务质量。

二、随访的要求

1．办理入院手续时有关工作人员应要求病人详细填写工作单位、家庭住址、职业、联系电话等项目。

2．科室必须做好随访病人登记记录，不断积累丰富临床经验，从而确保疾病诊治效果，提高治愈率。

3．各科室随访出诊率必须达到本科室本月出院总病人数的30%。

4．主管医师应认真填写随访患者登记表，详细询问病人出院后的身体状况，并做好记录。同时指导患者出院后的健康教育，并让患者本人填写随访记录。

5．随访医师出诊时必须衣帽整齐、礼貌待人、热情服务。

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门诊部工作制度

一、在院长领导下，负责做好门诊全面管理工作。

二、经常检查督促门诊各科室工作制度和工作职责执行情况，加强信息反馈，提高服务质量。

三、做好门诊环境管理和秩序管理，达到环境整洁、舒适、安全、工作有序。

四、经常深入各诊室调查了解各项工作落实情况，进行分析，发现问题及时解决。并及时向医务处及院领导汇报工作，提出改进工作措施。

五、健全和落实好本部门各项规章制度。

六、建立本部门大事记。

七、严守工作岗位。每日检查开诊情况。

八、加强医德、医风建设，搞好门诊患者及社区合同单位满意度调查，进行分析改进工作措施，提高服务水平。

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门诊工作制度

一、科主任应加强对本科门诊的业务技术领导。各科确定一名主治医师以上业务人员协助科主任负责本科的门诊工作。

二、参加门诊工作的医务人员，应派有经验的医师担任。要求门诊医师相对稳定。

三、对疑难病症3次复诊仍不能确诊者，应及时请上级医师诊视。

四、科主任、主任医师应定期上门诊解决疑难病例，每人每周一般不少于一个半天。

五、对患者要进行认真检查，按照规定格式记载门诊病历，门诊部定期检查，每月评分一次，上报医务处及职能部门。

六、门诊检查科室所做各种检查结果，必须做到准确、及时。

七、门诊各科与住院处及病房应加强联系，以便根据病情及病床使用情况，有计划地收容患者住院治疗。

八、做好分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染，做好疫情报告。

九、门诊工作人员要做到关心体贴患者，态度和蔼，有礼貌，耐心地解答问题，尽量简化手续，有计划地安排患者就诊。

十、门诊应保持清洁整齐，改善候诊环境，加强候诊教育，宣传卫生防病、计划生育和优生学知识。

十一、门诊医师在保证疗效的前提下积极采用经济便宜的检查和治疗方法，合理检查、合理用药，尽可能减轻患者的负担。

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十二、对基层或外地转诊患者，要认真诊治。在转回原地治疗时，要提出书面诊治意见。

十三、门诊各科根据本专业特点，建立必要的规章制度、各种治疗常规、操作规程以及岗位责任制，并认真做好登记、统计报表等工作。

十四、各科室参加门诊工作的医务人员，在医务处和门诊部统一领导下进行工作。认真执行院、科规章制度，严守工作岗位。人员调换时，科室应与医务处和门诊部共同商量确定名单，并由医处和门诊部制表公布。实行病房医师兼管门诊的科室必须明确要求，安排好人力。

十五、诊前准备：医护人员准时到岗，护理人员提前做好各种物质准备（有的科室还要准备好消毒器械设备），各种单据的规范存放，诊室的清洁卫生工作。

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病休证明制度

一、门诊医师要严格按照病情出具病休证明，并将其记录于病历。严禁开人情假条。急诊患者的病休证明一般不得超过3天。慢性病患者病休证明一般不得超过15天，重大外伤（如脑外伤、骨折等）病休证明一般不得超过30天，不得跨专科出具病休证明。

二、证明盖章时须持挂号证（或门急诊病历）在假期时间内有效，过期不予盖章，一般不补开病休证明。

三、计划生育证明（证明男方或女方无生育能力或儿童病残），须持县以上医疗单位转诊单或乡以上计划生育办公室的介绍信，由本院指定的专业组医师2人以上签名。

四、复工、复学证明，须持本单位建议复工、复学介绍信，经本院临床医师检查认可后，出具证明。

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病历复印制度

根据《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》，结合我院实际情况，制定本规定。

1、医院可以受理患者本人或其代理人；死亡患者近亲属或其代理人；保险机构；公安、司法机关复印病历资料的申请。

2、复印病历资料申请人为患者近亲属者，必须依照法定继承人顺序（配偶、子女、父母、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女）。

3、医院负责受理复印病历资料的部门为医务处，进行病历资料复印操作及收取复印病历资料工本费的单位为病案室。

4、复印病历资料的时间为正常上班期间，受理复印病历资料申请批准后一日内完成复印（遇法定节假日顺延）。

5、医院可以为申请人复印的病历资料为：门（急）诊病历和住院病历中的入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手书同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

6、复印病历资料申请人应提供的证明材料为：

①申请人为患者本人：提供患者本人身份证及复印件。

②申请人为患者代理人：提供患者委托书、患者和患者代理人身份证及复印件。

180

③申请人为死亡患者近亲属：提供患者死亡证明（由公安派出所证明）、患者近亲属身份证及复印件、与患者的关系证明（由公安派出所证明）。

④申请人为死亡患者近亲属代理人：提供患者死亡证明（由公安派出所证明）、患者近亲属身份证及复印件、近亲属委托书、与患者的关系证明（由公安派出所证明）、患者近亲属代理人身份证及复印件。

⑤申请人为保险机构，患者本人同意的：提供患者身份证及复印件、患者同意书、保险合同复印件、保险机构介绍信、保险机构承办人工作证。

⑥申请人为保险机构，患者代理人同意的：提供患者身份证号、患者代理人身份证及复印件、患者委托书、患者代理人同意书、保险合同复印件、保险机构介绍信、保险机构承办人工作证。

⑦申请人为保险机构，死亡患者近亲属同意的：提供患者死亡证明（由公安派出所证明）、患者近亲属身份证及复印件、与患者的关系证明（由公安派出所证明）、近亲属同意书、保险合同复印件、保险机构介绍信、保险机构承办人工作证。

⑧申请人为保险机构，死亡患者近亲属代理人同意的：提供患者死亡证明（由公安派出所证明）、患者近亲属身份证及复印件、与患者的关系证明（由公安派出所证明）、患者近亲属委托书、患者近亲属代理人身份证及复印件、近亲属代理人同意书、保险合同复印件、保险机构介绍信、保险机构承办人工作证。

⑨申请人为公安、司法机关，复印患者住院病历，提供公安、司法人员工作证、采集证据的法定证明。

181

⑩申请人为公安、司法机关，复印死亡患者住院病历，填写“复印病历资料申请表（公安、司法）”全部栏目。提供患者死亡证明（由公安派出所证明）、公安、司法人员工作证，采集证据的法定证明。

7、复印病历资料的程序为申请人向承办人（管床医生）提出申请，填写复印病历资料申请表，提供有关证明材料。管床医生审查、签字后报科主任签批。申请人将已签批的复印病历资料申请表及证明材料交病案室，病案室人员按“复印病历资料申请表”中签批的复印病历资料名称进行复印。复印完毕，在每一张复印件上按序编号，盖“第八一医院复印病历专用章”或“八一医院复印在院病历专用章”并加盖骑缝章，申请人在每一张复印件上签名和时间（年、月、日、时、分），病案室登记留存。

8、在院病人要求复印病历申请及复印程序同上。复印完毕，在每一张复印件上按序编号，盖“八一医院在院病历复印专用章”并加盖骑缝章。

9、病历资料复印同一专项事务只行一次，由申请人自备复印件。 182

专家门诊管理制度

一、专家门诊由已取得主任医师、副主任医师职称的临床医师担任。

二、专家看门诊时间一般不得随意变动，如因故不能按时应诊，必须提前四日通知门诊部调整人员或停止挂号。

三、专家接诊要做到优质服务，对患者认真负责，检查耐心细致，不得敷衍马虎，病历记录应合乎要求。

四、门诊全体医护人员要努力发扬救死扶伤的精神，做好专家门诊的宣传、配合工作。如遇疑难患者挂普通门诊号就诊，首诊医师应热情接诊，先做好必要检查后，再请患者挂专家号，不得让患者重复挂号，增加负担。已在专家门诊确定诊断的患者，可挂普通门诊号观察治疗，医护人员不得推诿患者。

五、各科要做好专家门诊的管理工作，认真考勤、考核。医护人员要切实维持好秩序，指导患者就医。

六、慢性病经普通门诊医师检查后需看专家门诊者，可嘱患者下次门诊时挂专家号看病。

183

门诊登记统计制度

一、要认真做好门诊各科工作日志的登记、收集、整理、核对和分析工作，保存原始登记报表，保证内容准确性。

二、定期分析门诊各科就诊情况，分析门诊病人就诊规律，提出有效措施和建议。

三、门诊登记范围应包括各科每日工作量、新病例登记、初复诊比例、疾病分类、转诊转院或入院人数，做到日报表、月报表按时上报。 184

急诊科工作制度

一、接诊护士应对急诊伤病员及时进行分诊；对危及生命的伤病员应及时通知医师检诊，视情况送急救室、手术室实施抢救与复苏，不得延误。

二、急诊医师必须按要求坚守岗位，不得离开指定地点；对急诊伤病员及时进行抢救，做好各项记录。

三、伤病员的抢救工作，严格执行首诊医师、首诊科室负责制，必要时请上级医师或其他科室共同救治，特殊情况及时报告院医疗总值班。重大抢救由急诊科主任负责组织实施。对不能收住院的重危伤病员，应住观察室进行监护和治疗。需住院者，待病情允许时，由急诊科派人护送到科室，并详细交代病情，做好交接班。

四、急诊医师应仔细检查病人，在病历上写明检查情况，遇有专科情况，及时邀请相关科室医师会诊。

五、遇有成批伤病员抢救，及时向医务处值班室报告。

六、对危重伤病员，应先行抢救，后办理交费手续。

七、遇有院前抢救任务时，须弄清地点、单位、伤病员人数及伤病情况，报医务处批准，携带抢救药品、器材、备好救护车，迅速前往现场抢救。

八、建立急危重症抢救预案，健全急诊抢救规则，做好各项抢救医疗文书书写、登记和统计工作。

九、抢救药品、器材应当完备、有效，定位、定人、定量保管，每 185

日检查。消耗的药品、器材和敷料，应当及时补充。

十、涉及法律、纠纷的病人在积极抢救同时要及时向相关部门报告。 186

医技科室工作制度

药剂科工作制度

药品供应管理制度

一、药品的采购供应计划，以本院《基本用药目录》为依据，由药剂科根据年度经费预算、各科需求和药品储备情况制定，经医院领导批准后执行。临床应急或其他特殊情况需要非本院供应的新品种，由有关科室提出书面申请，经药剂科主任审查，并报院领导批准后按需求量采购供应。临床需要常规使用的新品种，由有关科室提出书面申请，经药剂科主任审查，院药事委员会论证，报院领导批准后，按江苏省及军队上级行政管理部门的有关规定，集中采购供应，严禁购入假药、劣药。药品消耗及经费开支情况应每季度向分管院领导汇报。

二、药库应建立药品入库验收制度，凭实物和原始单据登记入帐。如发现实物和原始单据所记数量、规格、质量、批号等不符，应及时查明原因，报告药剂科主任，与供货方取得联系，在确定责任和情节后给予妥善处理。

三、药库应按照药品性质分类保管，设有标志。库内应有冷藏、通风、防潮、避光、防尘、防鼠等设施；库房应有防火、防盗设施；易燃、易爆和腐蚀性药品应另设仓库，单独存放。

187

四、药库药品必须建帐（纸质、电子）、建卡，出入库及时注账、登记，做到收发有据，手续齐全。定期进行清库盘点，及时统计、核算、上报。

五、麻醉药品、精神药品和医疗用毒性药品的保管，应按《医院麻醉药品、第一类精神药品管理规定》严格执行，应由专人负责，专库（柜）加锁，建立专用账册。定期清查，出入手续必须正规，及时注账，严防差错。药品应有效期表，防止过期失效。

六、各科室原则上以电子请领为主，辅以纸质请领单，依请领单或摆药单核对实物，确认无误后方可发出。

七、各科储备药品的种类和数量，由药剂科与有关科室根据实际情况商定，由护士长和办公护士负责保管，按医嘱使用。贵重、剧毒、麻醉药品每班护士应进行查对和交班，药品的数量、质量每月检查1次，及时更换。发现由浑浊、沉淀、变质、发霉等现象，一律停止使用，并及时上报。

八、战备药材应当专人、专库保管，建立专账，定期检查，及时轮换更新。战备药材未经院领导批准，平时不得使用。

九、药品标签颜色应当符合管理规定，用中文和拉丁文书写药品正名，注名规格、常用量和极量。

十、各科室非正常损失和耗损药品，由责任人或负责人填写报告表，科主任提出处理意见，送药剂科审批后给予补充，费用计入各科成本。由重大损失时，应同时报医务处并院领导。药剂科的药物损耗，由药库保管人员写出报告，经药剂科主任批准后方可报损，并报医务处备案。

十一、经常深入科室，征求了解药品供应、管理情况，指导临床用药，提供咨询服务。按时下送大输液及消毒液等。

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药品调剂工作制度

一、调剂员收到处方后，应详细审查、核对伤病员姓名、年龄、性别、科别、日期、药品名称、剂量、用法、医师签字、药物配伍等，确认无误后方可调配。急诊处方必须立即审查、调配、发出。

二、对错误处方及缺药处方，应退请开方医师更改，调剂人员不得擅自更改。对滥用药品、配伍禁忌和涂改的处方，调剂人员有权拒绝调配。

三、调配处方时必须细心谨慎，严格遵守操作规程，坚持复审、核对。发出药品数量应准确，不得凭估计取药。调配、审查者均需签字，严防调配差错。

四、调剂室应有计划地请领、储备药品，防止积压、损失、浪费。

五、药品按性质、剂型和用途分类保管，定位存放，设有标志。急救药品应设专柜集中存放，便于应急取用。

六、经常检查药品质量，发现问题及时处理；应当及时记载存入药品的有效期和失效期。不得发出质量不合格的或过期的药品。

七、发出药品时，瓶签和药袋必须写明药品名称、用量、用法和注意事项。门、急诊伤病员取药时应当呼对姓名，并口头交代有关注意事项。

八、麻醉药品、精神药品及医疗用毒性药品的使用、保管、处方调配及消耗登记，必须执行有关管理办法。

九、经常深入科室，征求意见，了解药品使用疗效、管理情况及新药动态，及时协助科室增加新品种，确保临床用药的需要。

189

十、开展临床药学研究，掌握药物疗效及药品不良反应的反馈信息，并对药品不良反应进行监测，及时登记、报告。负责临床用药咨询，协助临床搞好合理用药。

十一、按时完成药品盘点、核算及消耗登记、统计工作，并按要求及时统计上报。

十二、调剂室及室内设施、用具应保持清洁整齐，物品放臵有序。无关人员不得进入调剂室。

十三、设昼夜值班员，负责值班时间内的药品供应及科室安全工作。

制剂工作制度

一、医院制剂管理工作，必须根据《中华人民共和国药品管理法》、《军队医院制剂管理办法》及其他药政法规，严格管理，依法制药。

二、制剂室的房屋、设施、仪器设备和人员等条件，必须符合制剂生产的有关要求，经上级卫生管理部门检查验收，取得《制剂许可证》后方可调配制剂。

三、所配制剂的品种，必须报上级卫生管理部门审查批准，取得文号。配制国家标准、地方标准和总后勤部卫生部印发的制剂规范收载的药品，按标准制剂规定申报；未被以上标准收载的品种按非标准制剂的规定申报。

四、医院配臵临床需要的新制剂应经院药事管理委员会批准，并书面上报上级卫生管理部门备案，配制和试用期1年。超过一年，应按非 190

常规制剂申报，经批准后方可正式生产。

五、制剂室必须制订完善的规章制度和操作规程，配制操作过程中必须严格遵守，并有完整的登记、统计和各项记录，加强全过程质量控制，保证所配制剂符合质量要求。

六、配制所需的原料、辅料有机溶剂的质量，必须符合《中华人民共和国药典》及有关药用标准的规定。

七、对所配制剂必须进行严格的质量检验。普通制剂应按各剂型、品种规定项目进行检验。灭菌制剂的半成品经检查合格后，方可分装、灭菌，成品必须按规定进行全项检查。所有制剂经终检合格后方可发出。

八、制剂的说明书及标签必须按照规定标明制剂名称、含量、规格、用途、用量、用法、注意事项、制剂单位、有效期和使用期限、制剂文号和批号等。

九、医院制剂室生产的制剂，仅供本院使用，不得在市场销售。

中药房工作制度

一、中药房收到处方后，对处方中各项内容审查无误后，方可调配。调配后经复核，方可煎药或发出。

二、用于临床研究的处方，经药剂科主任核准，由医务处组织专家论证，报药事管理委员会批准后方可配制。院外中药处方必须经本院医师转方签字或经医务处审核后方可调配。

三、调配中药处方必须准确称量，不得估计抓药。方中药物如有缺 191

少或代用，应在征得处方医师同意并签名后方可配方。

四、方剂中如有需先煎、后下、另煎、溶化、冲服等药材必须单包说明，需要临时炮制的药材，应按处方要求进行加工。煎药时切实按要求煎煮，以保证药效。

五、中药处方的限量一般不超过一周；毒性中药处方剂量不得超过2日极量；贵重药材应按规定审批。

六、加工炮制毒性中药，必须按照《中华人民共和国药典》或有关中药炮制的规定进行，药材符合要求后方可供配方或配制制剂。处方中凡未注明“生用”的毒性中药，应给炮制品。

七、配制中药制剂，应按《中华人民共和国药典》及《中国人民解放军医疗单位制剂规范》的要求执行。注射剂与其他剂型应分别按照有关规定操作，并符合其质量要求，经检验合格后方可使用。

八、中药库应建立帐、卡。毒性中药及贵重药材供应有专柜、专账，由专人保管。对库存药材应定期清查，及时做好出、入账，有计划的补充。

九、对库存药材应当按不同性质和功能分别妥善保管，除需密闭保存的品种外，应定期通分晾晒。库内应有防潮、防霉、防虫、防鼠等措施和消防设备，霉坏和变质药材不得供药用

192

医学影像科工作制度

一、在上级指导下工作，科室各级人员各司其职。

二、根据临床医生要求做相应的检查和治疗，如果病情需要改变或增加、减少项目，要与病人本人或家属沟通，必要时与经治医生协商后解决。

三、督请临床科室和伤病员按预约通知单的要求做好检查前的准备工作。

四、严格掌握各项检查的适应症和禁忌症，让病人及家属阅读并遵守检查注意事项，必要时签署知情同意书。

五、危重、做特殊造影或介入诊断治疗的伤病员，由经治医生陪同。如发生碘过敏反应或其他严重药物时，与经治医生共同抢救。介入治疗结束后由护理员护送病人回病房，病情特殊时检查医生也一同护送。

六、初级职称医生、进修医生、实习医生的诊断报告应经上级医生或带教医生审签，如遇疑难病例需要集体阅片讨论，必要时与经治医生共同讨论。

七、检查诊断应结合临床资料，定期统计检查诊断与手术诊断、病理诊断追踪对照符合率，提高诊断质量。

八、保存在影像科的胶片报告等资料，原则上不外借，特殊情况临床科室借用，应办借用手续，院外借用，需经医务处批准。

九、按规定做好防护，直接接触放射线的工作人员，应定期进行体检，做好保健工作。

193

十、检查室应备有常用的急救药品、器材，定位放臵，专人保管，定期维护。

十一、影像设备由专人管理，定期检修，确保工作正常运行。

十二、科室内禁止吸烟，保持清洁整齐，定期进行卫生整顿和消毒。 194

放疗科工作制度

一、需放射治疗的伤病员，由经治医师填写申请单，经放射治疗科医师会诊后确定是否行放射治疗。

二、放射治疗科医师对确定做放疗的伤病员，应制定治疗方案，包括照射部位、照射野大小及野数、照射角度及物理条件、剂量及间隔时间等。

三、放射治疗前，应向伤病员交代注意事项、放射治疗的不良反应，并由伤病员或家属签署《知情同意书》。

四、放射治疗前，应仔细检查机器，确认机器运转正常后，方可给伤病员进行治疗。

五、放射治疗中，严守操作规程，经常观察病情。放疗期间对病人至少每周体检一次，根据病情进行必要的处理。变动治疗方案或中断治疗时，由经治医师及放射治疗科医师协商提出，并请放射治疗科上级医师审定。

六、放射治疗结束后，应向伤病员交代放疗后注意事项，并坚持随访。

七、特殊照射，应由医师与技术人员和放射物理人员共同制定治疗方案。治疗应在医师及放射物理人员的指导下进行。

八、治疗时，应协助伤病员上下治疗床。治疗结束，应协助伤病员离开机房。

九、机器发生故障时，应立即切断电源，协助伤病员尽快离开治疗 195

室，并报告上级领导，查明原因，妥善处理。

十、治疗结束，必须将机器各控制按钮恢复“零”位，切断电源、水源，室内的各种物品按原位放回，关好门窗，经检查无误后方可离开。

十一、根据不同放射治疗设备的要求，定期检查，校准射线输出量，并进行防护及安全装臵的可靠性检查。

十二、放射治疗室内禁止吸烟，定期进行卫生整顿、空气消毒和更换卫生被服。。

十三、设值班员，负责值班期间的安全工作。

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特诊科工作制度

一、根据经治医师填写的住院病人检查申请单进行登记、预约，检查前一天通知有关科室及伤病员，视检查部位不同交待检查前准备工作；门急诊病人随到随做。

二、根据登记预约的序号有秩序的进行检查，如有特殊情况请临床医师与特诊科医师联系后视情调整，危重伤病员检查，应有医护人员陪同；无法前往特诊科检查的住院病人，由特诊科医师在接到检查申请单的第二天到床边检查；无法前往特诊科检查的急诊病人，特诊科医师接到检查申请后立即前往床边检查。

三、特诊科医师检查前严格执行三查七对制度，并根据申请单要求详细询问相关病史，严格执行疑难病例讨论制度。

四、检查报告由医师书写并签名，必要时经上级医师审签。进修、实习医师书写的诊断报告，必须经上级医师或带教医师审签。常规报告30分钟内发出，疑难病例报告24小时内发出。

五、超声图象照片一律由特诊科统一保管，临床科室借用，办理借用手续，院外借用，需经医务处批准。

六、住院伤病员超声检查出阳性结果，或可疑阳性所见时，应与临床科室取得联系，坚持追踪随访。对误诊、漏诊的病例应组织全科讨论，总结经验教训，提高诊断质量。

七、对各种仪器、设备指定专人管理，遵守操作规程，定期组织检修及调试，做好使用、维修记录。注意用电安全。

八、检查室内禁止吸烟，保持整洁，定期清扫、消毒。冬季应注意 197

伤病员的保暖。

九、设值班员，负责值班时间内的急诊和安全工作。 198

检验科工作制度

工作制度

一、实行科主任负责制，健全科室二级管理制。加强医德教育，坚持以患者为中心，提高检验质量和服务质量。申报科研课题，开展方法学研究，不断增加检验新项目，积极开展检验继续教育，提高全员素质。密切与临床科室的联系，听取意见，改进工作，提高检验质量。为临床科室提供科室开展的各项检验项目的相关咨询服务。

二、实验室应保持整洁、安静，每天工作前后均要进行卫生打扫和整理。

三、建立《标本采集操作程序》，并向患者或有关人员宣传，强调相关的注意事项。对不符合检验要求的标本，不得接收，并说明原因和采集要求，建议重新采集。

四、建立报告审核制度，新毕业的检验人员需经检验科主任考核后，才能具有签发报告权，对未能独立工作的初级检验人员和进修实习人员所写的报告，应由带教老师共同签发。

五、遵照《全国临床检验操作规程》，优选检验方法，制定操作手册，并由科主任批准执行。定期检查各种试剂的质量和所用仪器的灵敏度、精密度，定期对测试系统进行校准。定期修订操作手册，以推动检验技术的标准化和规范化。

六、加强质量管理，全面做好质量保证工作，并制定质量工作手册。健全室内质量控制制度，积极参加各级临床检验中心组织的室间质量评价。

七、健全登记统计制度，对各项工作的数量进行登记和统计，填写要完整、准确，妥善保管，存放2年以上。

199

八、制定全员在职教育计划，并组织实施，有条件的科室应积极组织科研选题的论证和申报工作，组织攻关，发表论文。

九、建立监督检查制度，重视信息反馈，切实抓好制度的执行和完善。 200

“危急值”报告制度

一、 “危急值”的定义

“危急值”，(Critical Values)是指当这种检验验结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。

二、 “危急值”报告制度的目的。

“危急值”信息，可供临床医生对生命处于危险边缘状态的患者采取及时、有效的治疗，避免病人意外发生，出现严重后果。“危急值”报告制度的制定与实施，能有效增强医技工作人员的主动性和责任心，提高医技工作人员的理论水平，增强医技人员主动参与临床诊断的服务意识，促进临床、医技科室之间的有效沟通与合作。医技科室及时准确的检查、检验报告可为临床医生的诊断和治疗提供可靠依据，能更好地为患者提供安全、有效、及时的诊疗服务。

三、 “危急值”项目及报告范围

1．心电检查

(1)心脏停搏。

(2)急性心肌缺血。

(3)急性心肌损伤。

(4)急性心肌梗死。

(5)致命性心律失常。

①心室扑动、颤动。

②室性心动过速。

③多源性、RonT型室性早搏。

④频发室性早搏并Q-T间期延长。

⑤预激综合征伴快速心室率心房颤动。

⑥心室率大于180次／分的心动过速。

⑦二度Ⅱ型及二度Ⅱ型以上的房室传导阻滞。

⑧心室率小于40次／分的心动过缓。

⑨大于2秒的心室停搏。

2．医学影像检查

(I)CT检查

①严重的颅内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期。 ②硬膜下／外血肿急性期。

201

③脑疝、急性脑积水。

④颅脑CT扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上）。

⑤脑出血或脑梗塞复查CT，出血或梗塞程度加重，与近期片对比超过15%以上。

⑥肝内占位性病变需限期或急诊处理。

⑦急性胆道梗阻。

⑧急性出血坏死性胰腺炎。

⑨液气胸，尤其是张力性气胸。

(2)内镜检查

①食管或胃底重度静脉曲／或明显出血点和／或红色征阳性和／或活动性出血。

②胃血管畸形、消化性溃疡引起消化道出血。

③巨大、深在溃疡（引起穿孔、出血）。

④食管、胃恶性肿瘤。

⑤上消化道异物（引起穿孔、出血）。

(3)超声检查

①急诊外伤或行超声介入治疗后见腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血的危重病人。

②急性胆囊炎考虑胆囊化脓并急性穿孔的患者。

③考虑急性坏死性胰腺炎。

④怀疑宫外孕破裂并腹腔内出血。

⑤大量心包积液合并心包填塞。

超声检查发现患者有动脉瘤。

(4)X光检查

①气管、支气管异物。

液气胸，尤其是张力性气胸。

③肺栓裂塞、肺梗死。

④食道异物。

⑤消化道穿孔、急性肠梗阻。

⑥全身多发骨折。

202

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医院规章制度

四、危急值报告流程

1.门、急诊病人“危急值”报告流程

门、急诊医生在诊疗过程中，如疑有可能存在“危急值”时，应详细记录患者的联系方式：在采取相关治疗措施前，应结合临床情况，并向上级医生或科主任报告，必要时与有关人员一起确认标本采取、送检等环节是否正常，以确定是否要重新复检。医技室工作人员发现门、急诊患者检查（验）出现“危急值”情况，应及时通知门、急诊医生，由门、急诊医生及时通知病人或家属取报告并及时就诊：一时无法通知病人时，应及时向门诊部、医务处报告，值班期间应向医疗值班室报告。必要时门诊应帮助寻找该病人，并负责跟踪落实，做好相应记录。医生须将诊治措施记录在门诊病历中。

2．住院病人“危急值”报告流程

(1)医技人员发现“危急值”情况时，检查（验）者首先要确认检查仪器、设备和检验过程是否正常，核查标本是否有错，操作是否正确，仪器传输是否有误，在确认临床及检查（验）过程各环节无异常的情况下，将检查（验）结果发出，立即电话通知病区送检医师“危急值”结果，同时报告本科室负责人或相关人员，并做好“危急值”报告登记。

(2)临床科室人员在接到“危急值”报告电话后，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题时，应重新留取标本送检复查，并电话告知查科室进行复查，检验科应及时向临床科室报告“复查值”，并及时将报告交管床医生或值班医生。管床医生或值班医生接到“危急值”报告后，应立即报告上级医生或科主任，并结合临床情况采取相应措施。

(3)主管医生需6小时内在病程中记录接收到的“危急值”报告结果和诊治措施，科室做好“危急值”接收登记。

3．体检中心“危急值”报告流程

医技科室检出“危急值”后，立即打电话向体检中心相关人员或主任报告。体检中心接到“危急值”报告后，需立即通知病人速来医院接受诊治，并帮助病人联系合适的医生，医生在了解情况后应先行给予该病人必要的诊治。体检中心负责跟踪落实并做好“危急值”接收登记。

医护人员接获电话通知的患者的“危急值”结果时，必须进行复述确认后方可提供给医生使用。

4．登记管理

“危急值”报告与接收均遵循“谁报告（接收），谁记录”原则。各临床科室、医技科室应分别建立检查（验）“危急值”报告登记本，对“危急值”处理的过程和相关信息做详细记录。

204

血库工作制度

一、严格掌握输血适应症，对于手术用血应事先做好计划。对输血所需各种成分（红细胞、血小板、血浆等）要严格掌握。凡需输血的病人必须采集静脉血1-2ml送交血库提前做血型鉴定（ABO、RH）。

二、输血申请单由经治医师填写，经上级医师、科主任审签后提前送血库。病人血样管标签必须标明姓名，科别，住院号。

三、配血前认真检查输血申请单上的日期、血型、申请数量及对血液的要求，并根据贮血情况酌情交叉配血。

四、依贮血日期的先后，根据病情选择合适的血液。

五、做好血型鉴定、配血试剂的质量控制工作，严格执行操作规程和查对制度。

六、对有输血史或妊娠史者应加做不完全抗体配血法配血，对有输血反应史者必须进行抗体筛选鉴定，给予相合血液。

七、做好各项登记工作，交叉配血、血型报告单等书写字迹一定要清楚、整齐、无误。

八、清理已溶血的标本并将当天已发血液的献血者标本，放在规定的试管架上，保留3天。

九、卫生员和患者家属一律不许代替医护人员取血。

十、取血者与发血者应严格执行双查双签制度，共同认真查对科别、姓名、住院号、血型、血液成分、血袋号、采血日期、交叉配血结果和血液用量，以确保输血安全。

十一、从血库取走血液成分，不论何种原因不再退回。

205

理疗科工作制度

一、理疗申请单由各科医师填写，经理疗科医师检诊后，确定理疗种类、方法、部位、剂量与疗程。

二、遵守操作规程。治疗前，交代注意事项。治疗中，仔细观察，发现异常，及时处理。治疗后认真记录。

三、疗程结束后，应及时做出小结。需连续治疗者，理疗科应与临床科室协商确定。因故中断理疗，应及时通知理疗科。

四、爱护理疗仪器，定期检查、维修。下班时，切断电源。

五、经常深入临床科室了解理疗伤病员的病情，观察疗效，向医师介绍理疗方法，更好的发挥物理治疗的作用。

六、各工作室禁止吸烟，保持整洁，定期清扫和消毒。

七、根据情况设值班员。

206

病理科工作制度

一、凡离体组织标本，均应送检。病理检查申请单由手术或操作医师逐项填写，字迹清楚，检查目的明确。尸检必须征得死者家属或死者所在单位领导同意并签字，经医务处门批准后方可执行。遇到自杀、他杀以及其他涉及刑事案件者，应同时报告公安、司法部门。

二、活体组织标本应及时用固定液固定，注明科别、姓名及病案号、ID号，查对无误后连同申请单及时送检。送检脏器或较大标本时，不得切开和翻转，对较小病灶应加以标记。

三、凡需由CT、B超、X线辅助进行内脏穿刺做细胞学检查，以及需做冰冻切片检查者，应事先与病理科联系。

四、尸检时，经治医师和主治医师必须到场。尸检现场应当庄重严肃，死者家属应予回避。尸检后，应将尸体外型修复完整。

五、病理检查诊断报告，应以客观所见为依据，坚持认真负责、及时准确、上下结合、临床结合，进行分析、判断，做出正确诊断。对疑难问题，坚持集体阅片讨论。出具病理诊断报告的医师应具有临床执业医师资格并具备初级以上病理学专业技术任职资格，经病理诊断专业培训学习3年；快速病理诊断医师应具有中级以上病理专业技术任职资格，并有5年以上病理阅片诊断经验；尸检报告，需经科主任或主任医师审签。

六、活体组织检查，一般在3日内报告结果；尸检一般在1个月内发出诊断报告，如确诊为烈性传染病者，应立即向医务处报告；冰冻切片，一般在半小时内书面或传真报告。病理检查诊断报告发出后，其报 207

告的副本要分类装订成册、存档，永久保存。

七、定期统计临床与病理诊断符合率，提高临床诊断水平。严格收发、登记手续，执行技术操作规程和核对制度，严防事故、差错。

八、组织切片、蜡块，阳性涂片保存期限15年。

九、本院科室借用组织切片或细胞学涂片，应办理借用手续；病理标本原则上不外借，院外确需借用，须经院领导批准，并及时催还。

十、病理科不得向死者家属或所在单位提供病理检查结果。确需了解情况的，经医务处门同意后，由临床科室负责介绍。

208

器材科工作制度

一、由各科上报医疗仪器、设备的采购供应计划，器材科平衡汇总，交医疗仪器、设备管理委员会评议论证，经医务处审核，报医院领导批准后，器材科具体组织实施。

二、A、B类设备采购前应有论证报告，必须在掌握仪器、设备性能和市场信息的基础上进行，以保证质量，降低成本，求得最佳效益。

三、购进设备器材应及时验收入库，做到数量准确，质量和技术指标符合要求，备件、配件齐全，使用和维修完整。验收后填写检查验收报告并签名。采购医疗仪器、设备时，应落实保修办法，并签订合同。对于不提供图纸资料的单位，应要求承担维修责任。

四、器材仓库应按器材的性质、价值进行分类保管，防止器材变性和生锈。保持适度库存，减少积压，避免浪费。建立帐、卡，及时进行登记，做到帐物相符。无关人员不得擅自进入库区。库区内应有防火、防盗设施。

五、器材科应建立医疗仪器、设备档案，统一管理图纸、资料等。有关科室使用时，必须办理借用手续，用后及时归还。

六、医疗仪器、设备必须定人使用，定人管理，定期检查、保养。操作人员必须严格遵守操作规程，严格交接手续。

七、各科室应有医疗仪器、设备分帐，对贵重仪器、设备应建立使用登记本，记录使用、维修情况。战备器材应专人保管，定期检查和更换，未经领导批准不得动用。院外借用医疗仪器、设备，须经器材科报医务处或院领导批准。

209

八、医疗仪器和设备禁止带故障使用。需要修理时，由使用科室填写修理申请单，经科主任签字后送医疗器械检修室。维修人员对送修仪器、设备应及时修理，修好后及时通知科室取回。

九、医疗仪器、设备检修时由检修室填写维修登记表，查明故障原因。属仪器、设备保修期内故障，应与供货单位交涉，由供货单位承担故障维修责任；属于违反操作规程造成的责任故障，应根据有关规定，酌情处理。医疗仪器、设备的配件、备件等均由器材科保管。

十、定期深入科室巡回检修，急救器材必须及时修理。器材科定期对全科医疗仪器、设备进行抽查或检查，检查结果报医务处并医院领导。主要医疗仪器、设备发生重大故障时应及时上报。

十一、器材科定期对全科医疗器械进行检测并发给《计量检测合格证》。

十二、检修人员必须遵守检修工作程序和操作规范，保证检修质量，缩短维修时间。

十三、对本单位不具备修理条件的医疗器械、设备，可请外单位人员检修，必要时外送修理。

十四、符合淘汰报废条件的仪器、设备，由使用科室提出申请，经器材科组织鉴定，报医院主管领导或上级部门审批。

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